Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni?

Az előadások a következő témára: "Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni?"— Előadás másolata:

1 Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni?
Prof. Dr. Wittmann István intézetvezető egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

2 Miért indokolt a cukorbetegek vesefunkcióját rendszeresen ellenőrizni
Wittmann István Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum

3 Májtranszplantáció előtti (E) és alatti endogén glukóztermelés
Máj nélküli periódus Renális glukóztermelés? Diabetes 49 :450–456, 2000

4 Glucose Production (mol/kg.min))
Egészségesek posztabszorptív (éhomi) és hiperinzulinémiás (eu- és hypoglykemiás) hepatikus és renális glukóztermelése □Hepatic ■Renal Glucose Production (mol/kg.min)) Postabsorptive Euglycemia Hypoglycemia Diabetes 48: , 1999

5 Éhomi glukózkiáramlás
Overall rate [∼μmol/(kg min)] 10 Hepatic contribution 75–80%   Glycogenolysis 45–50%   Gluconeogenesis 25–30% Renal contribution 20–25% Diabet. Med. 27, 136–142 (2010)

6 Miért növeli a krónikus vesebetegség a hipoglikémia kockázatát?
Csökken a vese glukózkibocsátása Csökken a májban a glukoneogenezis Csökken a glikogéntartalék (alultápláltság) Csökken az epinefrin és a glukagon hatékonysága Nagy a neuropátia valószínűsége (diabeteszes, urémiás) Csökken az inzulin veseeliminációja (akkumulálódik az inzulin) A hipoglikémizáló antidiabetikumok veseeliminációja is csökken (akkumulálódnak)

7 A vese glukózkiáramlása a plazmaglukóz függvényében
J Clin Invest 102; , 1998

8 Antidiabetikus kezelés a vesefunkció függvényében
GFR<60ml/min: elhagyandó metformin, SGLT2-gátlók, liraglutide GFR 30-60ml/min: adható gliclazid, gliquidon, pioglitazon, exenatid, lixiszenatid, gliptinek, inzulin. GFR<30 ml/min: adható gliquidon, pioglitazon, gliptinek, inzulin.

9 A vesebetegség és a CVD progresszójának kockázata a GFR és az albuminuria szerint
Zöld=alacsony, sárga=közepes, narancs=magas, piros=nagyon magas kockázat KDIGO 2012 Kidney Int 2013, 3,

10 Antioxidánsok és a kombinációs RAAS-gátlás kérdése
Bardoxolone methyl in type 2 diabetes and advanced chronic kidney disease. Molnár GA, Kovács T, Wittmann I. N Engl J Med May 1;370(18): doi: /NEJMc #SA2.

11 Risk of all death, p=0.03 according to the albuminuria (but not GFR) favoring DUAL RAS-blockade in the ONTARGET Circulation. 2011;123: ;

12 A DNP az utóbbi években végzett nagy tanulmányok populációiban
Trial CKD stage 1-2 (%) CKD stage 3-5 (%) ALTITUDE 32.5 67.5 VA NEPHRON-D 37.6 62.4 BEAM 100 BEACON

13 Hypotensive episodes (%)
A kombinációs RAAS-gátlás, az akut vesekárosodás háttere: hasmenés és hipotonia Diarrhoea (%) Hypotensive episodes (%) ONTARGET Monotherapy 0.1 (0.2*) 1.7 (2.7*) Dual blockade 0.5 4.8 ALTITUDE 7.3 8.3 9.8 12.1 VA NEPHRON-D 0.6 1.9 1.4 1.7 *, telmisartan only

14 Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai
Általában nem beszélhetünk csoporthatásról BEAM, BEACON: a bardoxolon antioxidáns növeli a maradék nephronok „single nephron hiperfiltrációját” → proteinuria A RAAS-gátlás (ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D) csökkenti a maradék nephronok „single nephron hiperfiltrációját” → proteinuria

15 Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai
A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk normo-, vagy mikroalbuminuriás cukorbetegekben A kombinációs RAAS-gátlást ne alkalmazzuk, ha GFR < 45 ml/min/1.73m2 A kombinációs RAAS-gátlás nem jelent nagyobb vérnyomáscsökkenést=ez nem antihipertenzív kezelés Feltehető, hogy makroalbuminuria, GFR > 45 ml/min/1.73m2 esetén használható a kombinációs RAAS-gátlás az összmortalitás csökkentésére

16 Az ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D, BEAM, BEACON vizsgálatok tanulságai
Érdekes lenne látni az ALTITUDE és a VA NEPHRON-D tanulmány CKD stádium szerinti populációinak AKI, hiperkalémia, CVD és vese végpontjait CKD>3a-ban – az irreverzibilis nephronveszteség miatt – nincs mód GFR-növelésre anélkül, hogy a maradék vesének ártanánk (pl. bardoxolon). Az egyetlen reális lehetőség a maradék nephronok single-nephron hiperfiltrációjának csökkentése a proteinuria mérséklése érdekében és a GFR stabilizációja céljából. Erre kombinációs RAAS-gátlás is jó lehet (CKD≤3a) Mindezekről egyelőre nincs EBM adat

17 Tagozatunk levele az EMA-hoz

18 Vese-cukorbeteg gondozása KDIGO (2013)
Albumin-kategóriák A1 A2 A3 GFR-kategóriák G1 - Ellenőrzés Nephrologus G2 G3a G3b G4 G5

19 Összefoglalás A glukoneogenezis a vesében
Szerepe a hyperglykaemiában Szerepe a hypoglykaemiában Antidiabetikus kezelés a GFR függvényében GFR és CKD ill. CVD RAAS-gátlás és GFR GFR – ki gondozzon?

20