Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -

Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -
Magyar Tamás Péterfy Sándor utcai Kórház

„Ó hány szeptembert értem eddig ésszel
„Ó hány szeptembert értem eddig ésszel! a fák alatt sok csilla, barna ékszer: vadgesztenyék. Mind Afrikát idézik, a perzselőt! a hűs esők előtt. Felhőn vet ágyat már az alkonyat s a fáradt fákra fátylas fény esőz. Kibomló konttyal jő az édes ősz. (Radnóti Miklós: Naptár)

- Emberek - Betegek - Kórokozók - Antibiotikumok - Szociológia

Mikor adunk antibiotikumot és melyiket ? láz! infekció? az infekció helye ? - légúti bakteriális? húgyúti - nőgyógyászati kórokozó? rezisztencia? GI farmakokinetika a választandó antibiotikum mellékhatás, compliance költség/hatékonyság interakció

BETEG állapota életkor, immunstatusz, kisérő betegség KLINIKAI KÓRKÉP elimináció invazitás mellékhatás rezisztencia BAKTÉRIUM ANTIBIOTIKUM antibakteriális spektrum, farmakodinámia

ANTIBIOTIKUMOK: A CSOPORT JELLEMZŐK: spektrum, farmakokinetika, mellékhatás, interakció KLINIKAI KÓRKÉPEK: melyik szervet érinti, milyen súlyosságú BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA

BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA MECHANIZMUSOK enzim okozta/elbontja az antibiotikumot (beta-laktamáz enzim elbontja a penicillint, ampicillint) Pl.: Staphylococcus aureus kötőhely változás az antibiotikum nem képes bekötődni a gátlóhelyre Pl.: Streptococcus pneumoniae – PBP (penicillin) nem jut át a baktérium sejtfalán (porin csatorna) aktív efflux/kipumpálás A BAKTERIÁLIS REZISZTENCIA TERJEDÉSE - PLASMID KÖZVETÍTETT - EXTRA KROMOSZOMÁLIS

Penicillinek (az ideális antibiotikumok ?!) (béta-laktamok) Penicillin - S.pyogenesre 100%-ban hatékony (spirochaeták, actinomyces) - Pneumococcus rezisztencia 10-30% Allergia: I.típusú (anaphylaxiás-azonnali) allergia II.típusú (késői) allergia keresztallergia kefalosporinokkal: 1:100 Dózirozás: T1/2/MIC, „Eagle” effectus

Ampicillin/amoxicillin (félszintetikus penicillinek) (antibiotikumok/kemoterápiás szerek) béta-laktamáz instabilak (béta-laktamáz termelő: E.coli 70%, H.influenzae 30%, M.catarrhalis 100%, S.aureus 100%) ampicillin rossz, amoxicillin jó felszívódású nagy dózisú amoxicillinnel áttörhető a mérsékelten érzékeny pneumococcus rezisztencia

Staphylococcus aureus – termelte bétalaktamáz enzimmel szemben ellenálló oxacillin (rossz felszívódású), /flu-, difloxacillin) I.,-II. kefalosporinok (III.gen.ceftriaxon) béta-laktamáz inhibitor kombinációk

Bétalaktamáz inhibitor kombinációk - clavulánsav, sulbactam, (tazobactam)- - a gátlás mechanizmusa – „az öngyilkos antibiotikum” - ampicillin, amoxicillin, cefoperazon, piperacillin, ticarcillin + bétalaktamáz gátló Sulbactamnak önálló antibakteriális hatékonysága GI mellékhatás. Per os dózis escaláció korlátozott.

Kefalosporinok I.genenációs : cefalexin, cefaclor (Gram-poz. ellen) II. generációs: cefuroxim (Gram-poz. és neg. ellen) az optimális dózis ? III. generációs: ceftriaxon (Gram-poz. és neg.ellen) OPAT III./A ceftriaxon, cefotaxim III./B ceftazidim/cefoperazon IV. cefepim III.generációs orális kefalosporinok: cefixim, ceftibuten

III.gen.orális kefalosporinok P.aeruginosa, S. aureus ellen hatástalanok S.pyogenes, H.influenzae, E.coli ellen kiemelkedően hatékonyak gyermekeknek adható, terhesek FDA „B” kategória

Makrolidek I, erythromycin II, roxythromycin III, azitromycin, clarithromycin Különbség/azonosság: - különbség: mellékhatás, interakció, farmakokinetika - azonosság :„atípusos” baktériumok ellen - különbség: H.influenzae elleni hatékonyság - különbség: farmakokinetika (szöveti szint, makrofág koncetráció) /bétalaktam vs. makrolid vs. fluorokinolon/

Clindamycin: Gram pozitív anaerobok ellen biztos hatékonyság Gram pozitív aerobok (S.pyogenes !, S.aureus ?!, S.pneumoniae ?) ellen Haemophilus influenzae ellen nem hatékony GI mellékhatás, po. dózis escaláció korlátozott

TMP-SMX - S.pyogenesre nem hatékony - S.pneumoniae ellen csak penicillin érzékenyekre - H.influenzae-ra mérsékelten hatékony - E.coli-ra 30%-os rezisztencia Gyakori GI mellékhatás

Doxycyclin - S.pyogenes, S.pneumoniae ellen mérsékelten hatékony - H.influenzae ellen csökkenő hatákonyság - „Atipusos” kórokozók ellen kiemelkedő hatékonyság, magas intracelluláris koncentráció - GI mellékhatás, fotoszenzibilizálás

Kinolonok – Fluorokinolonok I.gen.: nalidixsav II/A. gen.: norfloxacin II/B. gen.: ciprofloxacin, ofloxacin - légúti fluorokinolonok – - csak légúti infekciókban ?- III.gen.: levofloxacin IV.gen.: moxifloxacin

Kinolonok - csak alsó, nem komplikált UTI Fluorokinolonok II/A: norfloxacin - csak alsó, nem komplikált ÚTI II/B: ciprofloxacin, ofloxacin - bármely szisztémás infekció, de bizonytalan hatékonyság S.pyogenes, S.pneumoniae ellen (légúti-, bőr-lágyrész infekciók), növekvő E.coli rezisztencia Interakció, fotoszenzibilizálás, CNS mellékhatás

Légúti fluorokinolonok: hatás mechanismus: gyrase gátlás /II. + IV. topoisomerase/ nincs plasmid közvetitett rezisztencia több lépcsős mutációs rezisztencia hatékony S.pneumoniae, S.pyogenes ellen magas szöveti, intracelluláris szint levofloxacin hatékonyága P.aeruginosával szemben = ciprofloxacin ritka gyógyszerinterakció,a fotoszenzibilizálás, CNS mellékhatás és a QT idő megnyúlás

Klinikai kórképek - légúti - húgyúti - bőr-lágyrész infekciók

LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA
(felosztása) -felső légúti infekciók - meghűlés, nátha tonsillopharingitis sinusitis otitis media otitis externa laryngotracheobronchitis tracheitis

(felosztása) -alsó légúti infekciók bronchitis acuta/chr/exacerbáció bronchopneumónia bronchiectasia/tüdő tályog

-kórokozók- S.pneumoniae S.pyogenes H.influenzae Moraxella (Branchamella) catarrhalis Staphylococcus spp. (MSSA/MRSA/Coag.-neg S.sp) Gram-negativ bélbaktériumok( Klebsiella spp. stb) „Atipusos” kórokozók (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp.)

KÓROKOZÓK S.pyogenes: 100 %-ban penicillin érzékeny makrolid rezisztencia ? (5-30%) S.pneumoniae: %-ban mérsékelten penicillin érzékeny, 5-15%-ban magasan rezisztens (PBP) H.influenzae:5-25%-ban bétalaktamáz termelő M.catarrhalis: 98%-ban bétalaktamáz termelő Staphylococcus spp.: 98%-ban bétalaktamáz termelő Gram-negatív bélbaktériumok: %- bétalaktamáz termelők (ESBL) „Atipusos”kórokozók: („sejtfal nélküliek) bétalaktámok (penicillinek/kefalosporinok) hatástalanok

KÓROKOZÓK S.pyogenes: 100% levo érzékeny S.pneumoniae: pen.érz.100% levo érzékeny pen.rez % levo érzékeny H.influenzae: 100% levo érzékeny M.catarrhalis: 100% levo érzékeny Staphylococcus spp.: MSSsp. 100% levo érz. Gram-negatív bélbaktériumok: % levo érz. „Atipusos”kórokozók („sejtfal nélküliek): 100% levofloxacin érzékeny

KÓROKOZÓK -felső légúti- meghülés, nátha, rhinitis/rhinosinusitis: legyakrabban vírus tonsillopharingitis: S.pyogenes (copathogen/colonizáló baktérium: M.catarrhalis, H.influenzae) -otitis media: S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, B.catarrhalis, - elsősorban gyermekekben -

KÓROKOZÓK -felsőlégúti- Sinusitis: (akut/krónikus/recidiváló) - S.pneumonia, - H.influenzae - M.catarrhalis - Gram-pozitiv anaerobok (recid/kr)

-alsólégúti- KRÓNIKUS BRONCHITIS -produktiv köhögés és köpet 3 hónapos időtartammal évente az elmúlt 2 évben

-alsólégúti- KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT EXACERBÁCIÓJA „Winnipeg kritériumok” köhögés/köpet gyakoriság/súlyosság köpet jellege/purulenciája légzésfunkció csökkenés FEV1 < 50% (Anthoninsen NR.: Ann Int Med 1987)

KÓROKOZÓK -alsólégúti- BRONCHITIS (Canadian Chronic Respiratory Guidelines) A, -akut tracheobronchitis B, -komplikáció mentes kr.bronchitis C, komplikált kr. bronchitis (1. és 2.) D, bronchiectasia

-akut trancheobronchitis: korábbi légzésbetegség nélkül komplikáció mentes kr.bronchitis: < 4 exacerbáció/év, mérsékelt/közepes légzésfunkció romlás FEV1 50% -komplikált kr.bronchitis: A, >4 exacerbáció/év, < 65 éves B, >4 exacerbáció/év, > 65 éves, kisérő betegség/ek/ -bronchiectasia

KÓROKOZÓK -alsó légúti/bronchitis- A, vírusok (esetleg „atipusos”kórokozó) B, H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis C, fentiek, Enterobacteriaceae spp. Klebsiella pneumniae, Pseudomonas aeruginosa D, Gram-negativ dominancia, kevert baktérium flóra

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓRHÁZI EREDETŰ (HAP) (nosocomiális)

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) A, 65 évnél fiatalabb, kisérő betegség nélkül B, 65 évnél idősebb és/vagy kisérő betegség C, Kórházi beutalást igénylő D, Intenzív osztályos ellátást igénylő

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) - súlyossági score /Fine/- életkor, kisérő betegség (diabetes, neoplasia, keringési elégtelenség, vese, máj elégtelenség, cerebrovasculáris betegség), mentalis statusz, pulzus szám, vérnyomás, légzés szám, hőmérséklet, laboratóriumi értékek /fvs, Po2, pH, Htk,KN, glukoz, pleurális folyadék gyülem, több lebenyt érintő elváltozás, progressio

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) - súlyossági score /Fine/- HALÁLOZÁS I, 0,1% nincs előzmény, kockázat II, 0,6% <70 pont III, 2,8% pont (rövid kórház) IV, 8,2% pont V, 29,2% >130 pont

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓROKOZÓK I, S.pneumoniae, „atípusos” patogének (Mycoplasma spp.) II, S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., Gram- negativ/Enterobacter spp. III, S.pneumoniae, Gram.negativ/Enterobact.spp., Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. IV, S.pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, Gram-negativ/Enterobact. spp.

BRONCHOPNEUMÓNIA KÖZÖSSÉGI EREDETŰ (CAP) KÓROKOZÓK/HALÁLOZÁS P.aeruginosa 61% S.pneumoniae 12,3% C.pneumoniae 9,8%

BRONCHOPNEUMÓNIA -aspirációs- Hajlamosító tényezők: „silent” aspiráció, tudati állapot változás (agyi történés/trauma, epilepsis, alkoholizmus, sedativum, anaesthesia), dysphagia, gastrooesophagiális reflux, gastro-,bronchoscopia, neurológiai okok(myasthenia, SM, Parkinson sy., pseudobulbar paralisis), nasogastricus szonda, hányás, pharingealis anesthesia

ANTIBIOTIKUMOK -penicillinek: S.pyogenesre 100%-ban hatékonyak, egyéb kórokozókra hatástalanok bétalaktamáz inhibitorok: bétalaktamáz termelő (S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, Enterobacteriaceae spp., anaerobok) törzsekre hatásosak, „atípusos”-ra hatástalanok kefalosporinok: I.gen. Gram-poz. ellen II.gen. mindkettő ellen III.gen. Gram-neg. ellen Anaerobok, „atípusosok” ellen hatástalan

ANTIBIOTIKUMOK makrolidek: régiek H.influenzae-ra nem, újak igen, „atípusosak”-nál „gold standard” penicillin rezist. Pneumococcus !, S.pyogenes ? doxycyclin: „atipusosok” ellen javasolt, nem javasolt pneumococcus, H.influenzae ellen sulfonamid kombinációk: pneumoccus, „atipusosak” ellen nem, H.influenzae, Gram-negativok Igen ? kinolonok-fluorokinolonok: ???

ANTIBIOTIKUMOK S.pn. H.infl. S.aureus Gram-neg. „Atípusosak” anaerobok bakt. penicillin /+/ /- amoxi /++/ /- inhíbitor /++/ kefalo / /++/ I.-II.-III /- / / makro.(új ++++/++/ /- /régi) /++/ /- doxycyclin +++/+/ sulfonamid FQ II.gen /++/ III.gen. levo

ANTIBIOTIKUMOK -farmakokinetika/farmakodinámia- - biológiai elérhetőség (felszívódás) - fehérje kötődés/ szabad, aktív frakció - elimináció útja/ideje - intracelluláris koncentráció - vér/szöveti szint - MIC 90%/ Cmax, AUC, T1/2 Magas légúti szöveti, intracelluláris szint: makrolidek, doxycyclin, fluorokinolonok

ANTIBIOTIKUMOK -felsőlégúti- Pharingotonsillitis: penicillin,amoxicillin, inhibitor komb. makrolidek Otitis media: amoxicillin, inhibitor komb., új makrolid, esetleg levofloxacin Sinusitis: amoxicillin, inhibitor komb., új makrolid, levofloxacin

ANTIBIOTIKUMOK -alsó légúti- Krónikus bronchitis exacerbációja: antibakteriális spektrum (levofloxacin, új makrolidek, inhibitor kombinációk) szöveti szint (levofloxacin, makrolidek) tolerabilitás, mellékhatás, interakció (levofloxacin, makrolidek) költség/hatékonyság - a számítás módja (gyógyszer ára, betegállomány költsége, a gyógyulás gyorsasága, mellékhatások, szövődmények, stb)

ANTIBIOTIKUMOK -alsó légúti- Bronchopneumónia/CAP 1, amoxicillin, makrolid, II. generációs kefalosporin, kivételesen inhibitor kombináció vagy levofloxacin 2, levofloxacin, új makrolid, inhibitor kombináció +/- makrolid, II.gen.kefalosporin+/-makrolid 3, levofloxacin, inhibitor kombináció +/- makrolid, II.-III.gen.kefalosporin +/-makrolid 4, levofloxacin+/-rifampicin+/-antipseudomonás elleni antibiotikum vagy antipseudomonas elleni antibiotikum+makrolid +/- rifampicin

AZ ELSŐ HATÉKONY ÉS BIZTONSÁGOSAN ALKALMAZOTT LÉGÚTI FLUOROKINOLON - A LEVOFLOXACIN POZICIONÁLÁSA -
Farmakokinetika/szövet szint

A LEVOFLOXACIN HELYE AZ INFEKCIÓK TERÁPIÁJÁBAN
HÚGYÚTI INFEKCIÓK a, nem komplikált - urethritis - nők cystitise - nők pyelonephritise b, komplikált - férfiak ÚTI-ja (prostatis, cystitis) - obstrukció (kővesség,tumor) - immunszupresszió (diabetes) c, aszimptomatikus bakteriuria

Epidemiology of UTIs in the United States 8 million physician visits/year 10,8% annual prevelance 40-50% lifetime prevelance in women 1 in 3 women will require antimicrobial therapy before 24 years of age 0,5-0,7 episodes/person year in sexually active women 1 billion/year for evaluation and tretment (ECMID 2005)

Gram-Negative Surveillance: TRUST 6 (2002), % Susceptible LEVO CIPRO AMP TMP/SMZ E.coli , , , ,6 K.pneumoniae , , , ,9 E.cloacae , , , ,7 C.freundi , , , ,4 P.mirabilis , , , ,3 P.aeruginosa , ,5 NA ,1 (ECMID 2005)

TREATMENT OF UNCOMPLICATED UTI 3-day course recomended - TMP/SMZ - Fluorokinolon Single-dose therapy is less effective - Especially with béta-lactams 7-day regimen are no more effective than 3 days - Increased cost and side effect (ECMID 2005)

IDSA Treatment Guidelines: Acute Uncomplicated Pyelonephritis Mild or moderate symptoms: - Outpatient treatment (total of 7-14 days) Oral treatment - Fluorokinolon - TMP/SMZ, if uropathogen is known to be susceptibility - If Gram-positive pathogen: amox, co-amox.

Managament of Recurrent UTI Three treatment options: Long-term, low-dose prophylaxis usually 6-12 months fluorokinolon, TMP, TMP/SMZ Postintercourse, low-dose prophylaxis single dose: fluorokinolon, TMP, TMP/SMZ, cefalexin Self-treatment and diagnosis (3 days)

Prostatitis Akut bakteriális prostatitis Krónikus bakteriális prostatitis Nem-bakteriális eredetű prostatitis Krónikus „pelvic pain syndrome”

Epidemiology and Pathogenesis 2 million US office visits annualy for prostatitis E.coli historically believed to be the predominant pathogens

Bacterial Prostatitis Issues Antibiotic Penetration - Does the drug succesfully get to the site of infection? Pathogen Coverage - Will the drug cover Gram-negative as well as Gram- positive pathogens? Pill Burden - Are there advantages for once-daily dosing?

Fluoroquinolone Pharmacokinetics Plasma Cmax Prostate Prostate mg/l fluid/plasma tissue/plasma Ciprofloxacin , ,05-1, ,86 Levofloxacin , ND

Bőr/lágyrész Infekciók Antibiotikum Kezelése Gyakori infekció Speciális lokalizáció és klinikai megjelenési forma Egyedi hajlamosító, komplikáló tényezők (életkor, kisérő betegségek pl.:diabetes, keringési zavar, stb) Közösségi vs. Kórházi (sebészeti/traumatológiai beavatkozás előtt, vagy után)

BŐR/LÁGYRÉSZ INFEKCIÓK ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁJA
Nem-nekrotizáló bőr-lágyrész infekciók - erisipelas diabetes okozta láb infekció - cellulitis sebészeti beavatkozást - impetigo követő infekció (pp. vs. ps) - ecthyma decubitus okozta infekció - furunculus - carbunculus - folliculitis - abcessus - harapás okozta infekció

Nekrotizáló bőr-lágyrész infekciók gáz gangrena Polimikrobiális necrotizáló fascitis Streptococcus okozta necrotizáló fascitis Progressziv polimikrobiális gangrena Clostridium okozta anaerob cellulitis Nem-clostridium okozta anaerob cellulitis

Az antibiotikumok jellemzése/minősítése Levofloxacin S.pyogenes és Gram-negatívok ellen is hatékony Anaerobok ellen limitált aktivitás Szekvenciális terápia lehetősége Dózis escaláció lehetősége Magas szöveti szint Beteg compliance

epidermis dermis erysipelas impetigo folliculitis ecthyma furunculosis cellulitis superficialis fascia subcutan zsír (erek, idegek) mély fascia nekrotizáló fascitis izom myonecrosis

LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA - a TAVANIC HELYE-
„ The era of quinolone antibiotics began with the serendipituos discovery of the prototype quinolone antibiotic, nalidixic acid, during the sythesis of antimalarial agent chloroquine in the early 1960s.” „Over the last decade, the fluoroquinolones have become a dominant class of antimicrobial agents. No other class of antimicrobial agents has grown so rapidly or been developed with such interest by pharmaceutical research companies.” „In particular, the newer FQs including LVX have been shown to be highly effective in the treatment of upper and lower respiratory tract infections and skin and skin structure infections.” (Infectious Disease Clinics of North America 2004, september 18/3)

LÉGÚTI INFEKCIÓK TERÁPIÁJA - a TAVANIC HELYE-
„ A kinolon antibiotikumok korszaka a kinolonok prototipusának a nalidix savnak a felfedezésével a korai 60-s években kezdődött egy antimaláriás szernek, a cloroquine szintézise során.” „ Az elmúlt évtizedben a fluorokinolonok jelentős csoporttá váltak az antimikribás szerek között. Nincs még egy olyan antibiotikum csoport amely ilyen gyorsan fejlődött volna, illetve ilyen érdeklődést keltett volna a gyógyszerkutató cégeknél.” „Különösen az új fluorokinolonok, beleértve a levofloxacint is magas aktivitást mutatnak a felső és alsó, valamint a bőr és lágyrész infekciók kezelésében”

Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -

Hasonló előadás

Az előadások a következő témára: "Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -"— Előadás másolata:

Hasonló előadás

Projectumról

Visszajelzés

Bejelentkezés

A társadalmi hálózaton keresztül belépni:

Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -

Hasonló előadás

Az előadások a következő témára: "Az antibiotikum választás szempontjai - az alapellátásban -"— Előadás másolata:

Hasonló előadás

Projectumról

Visszajelzés