Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

Az előadások a következő témára: "Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése"— Előadás másolata:

1 Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése
Ertsey Csaba Semmelweis Egyetem ÁOK Neurológiai Klinika Budapest

2 A fejfájások nemzetközi felosztása
Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k Symptomás fejfájások (okok szerint)‏ posttraumás vascularis (fej-nyak regio)‏ nem-vascularis ic. kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis zavara koponya és nyak képletei psychiatriai kórkép Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr. eredetű arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom International Headache Society, 2004

3 Önálló fejfájások Általában rohamokban jelentkeznek A rohamok:
gyakoriak sztereotip lefolyásúak önlimitálóak Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs (roham előtt / alatt lehet aura / kísérőtünet)‏ Képalkotó és más műszeres vizsgálatok nem mutatnak kórosat Ok: idegrendszeri működészavar („szoftverhiba”)‏

4 Önálló fejfájások: trigeminovascularis rendszer

5 A migrén … lehet a hírnév rizikófaktora?
Julius Caesar Szt. Pál Hildegard von Bingen Kálvin János Blaise Pascal Immanuel Kant Karl Marx Charles Darwin Sigmund Freud H. C. Diener Frederic Chopin Pjotr I. Csajkovszkij E. A. Poe Lev Tolsztoj Lewis Carroll

6 Migrén: egy definció „ … az idegrendszer paroxysmalis bántalma, melynek legjellemzőbb eleme a fejfájás. A fájdalom jelentkezhet önmagában is, de rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és gyakorta érzészavar, elsősorban a látás zavara vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és emiatt a latin „hemicrania” kifejezéssel illették.” (Sir John Gowers, 1893)‏

7 migrén aura nélkül / A) n  5 B) 4 - 72 h C) 1. 2. 3. ++ / +++ 4. 
/  D)  2. E) normal migrén aura nélkül 2/4 / 1/2

8 A migrén altípusai Jelenlegi név Régebbi elnevezések
migrén aura nélkül = „közönséges” migrén hemicrania simplex migrén aurával = „klasszikus” migrén migraine accompagnée komplikált migrén ophthalmikus M hemiparesthesiás M hemiplegiás M aphasiás M migrén aura = migrén equivalens fejfájás nélkül

9 A migrén szakaszai Blau, Lancet, 1992

10 Prodroma-tünetek Mentalis: depressio hyperaktivitás euphoria
beszédesség irritabilitás álmosság nyugtalanság Neurológiai: photophobia phonophobia aphasia hyperosmia ásítás koncentráció- zavar Általános: merev nyak fázékonyság farkasétvágy anorexia szomjúság diarrhoea / obstipatio

11 A migrén aura • neurológiai góctünetek a roham előtt /alatt
• pozitív ill. negatív tünetek • ált. fokozatosan alakulnak ki • percig tartanak • visualis - sensoros - motoros • az aurát nem mindig követi fejfájás

12 A migrén aura 2. • auratünetek gyakorisága: • az aura jelentősége:
visualis sensoros • az aura jelentősége: • pathomechanizmus motoros • rohamkezelés Peatfield, 1986

13 migrén aurával A) n  2 B) 1. / + 2. 5 min / ... C) normal 3. 60 min
3/4

14 Visualis aurajelenségek

15

16

17

18

19

20

21

22 A migrénes fejfájás Kezdet: bármely napszakban, de reggel gyakoribb
Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható Rohamok időtartama: Jellege: lüktető v. görcsös Localisatio: hemicrania 2/3 Gyakoriság: 1 / év -> CDH Kísérőtünetek: nausea / vomitus / anorexia photo- / phono- / osmophobia diarrhea

23 A migrén roham megszűnése
Fokozatosan megszűnő fejfájás ( Enyhíthetik: alvás vomitus )‏ Pericranialis izmok nyomásérzékenyek Rossz étvágy Fáradtság Nyomott hangulat / depressio Diuresis

24 Provokáló tényezők Stress (emocionalis, fizikai)‏ Relaxáció
Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)‏ Időváltozás Nagy tszf. magasság Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj, illatok)‏ Alvás (túl kevés v. túl sok)‏ Torna, megerőltető munka Kihagyott étkezés Ételek / italok (10%)‏

25 Migrén rohamot provokálhatnak:
Csokoládé Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)‏ Citrusfélék Banán Zsíros ételek Kínai ételek (Na-glutamát)‏ Nitráttal tartósított ételek Aspartam (mesterséges édesítő)‏ Alkoholos italok (vörös bor: phenolok)‏ Nagyon forró vagy hideg ételek / italok „Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy erkölcstelen, vagy hizlal …”

26 Menstruatio és migrén Menstruatiós migrén Menstruatióhoz kapcsolódó M
A - 2. naptól a menses utolsó napjáig A rohamok 90%-a ebben az időszakban Általában M0 Menstruatióhoz kapcsolódó M Bármikor jelentkezhet roham Több roham a menstruatio időszakában

27 A migrén differenciál-diagnózisa
A migrén klinikai diagnózis! TIA: gyorsabb zajlás, több ‘negatív’ tünet Thromboemboliás stroke Haematoma, SAV (‘figyelmeztető’ szivárgó vérzés)‏ Nem-rupturált AVM Arteritis temporalis Arteria-dissectio Hypertensio Liquornyomás-változások Intracranialis fertőzések Tumorok Abusus / megvonás A koponya képleteinek bántalmai

28 Trigeminovascularis farmakológia
MIGRAINE V1 som. SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B Mastocyte : 5-HT2B SP, NKA CGRP NO Hi NO pial / dural vessel : GABA A : endothelin B V1 visc. : NK1 Ach VIP Plasma extravasation Trigeminal nucleus caudalis Receptors C2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD

29 A migrén nem-gyógyszeres kezelése
Életmódrendezés alvás étkezés sport napi, heti, éves rend Relaxatio Biofeedback Provokáló tényezők kerülése

30 A migrén roham ideális gyógyszere
gyorsan hat per os is hat, de egyéb utakon is adható a válasz konzisztens nincs roham-visszatérés minimális mellékhatások alacsony ár (Goadsby, 1998)‏

31 spinalis/agytörzsi szinten
Analgeticumok A PG synthesis gátlása aspirin, LAS indomethaci n diclofenac ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen mefenamin- sav tolfenamin-sav peripheriásan spinalis/agytörzsi szinten localis hypoalgesia nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása FÁJDALOM migrénre nem specifikus

32 Analgeticumok alkalmazása migrénben
NSAIDs vs placebo: a legtöbb vizsgálatban szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer (ergotamine + coffein): összevethetők (naproxen, ketoprofen)‏ Melyik NSAID-ot? nincs meggyőző adat A hatékonyság növelhető: jobban felszívódó v. parenteralis formák kombinációk (LAS+metoclopramid)‏ Javasolt alkalmazás: menstruatios migrén ha a specifikus gyógyszerek ellenjavalltak enyhe v. kp. erős rohamok rekurrencia megelőzése

33 Ergotamin: pharmacologiai háttér
Receptor-profil: serotonin noradrenalin dopamin alpha adrenerg Hatások: vasoconstrictio (cranialis/ periferiás erek)‏ centralis hatás? PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al. 1988)‏ ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója megnő, elhagyása után normalizálódik (Evers et al. 1999)‏ mellékhatások: nausea, vomitus Felszívódás: < 2% per os ~ 5 % per rectum ~ 18 % inhalatio ~ 47 % intramuscularis

34 Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében
Ergotamin (Dihydroergotamin)‏ per os (inhalatio)‏ per rectum (im)‏ Javasolható: nem gyakori, másra nem reag. M (status migrainosus-ban iv.)‏ kerülendő: MA, ha aura > 30 min HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!! TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!

35 Triptánok: elméleti alapok
• migrén roham: vizeletben 5-HIAA  , thrombocyta 5-HT  (Sicuteri et al. 1961, Curran et al. 1965)‏ • reserpin migrénhez hasonló tüneteket okoz • iv. 5-HT a migrénrohamot szünteti (Kimball et al. 1960)‏ DE: 5-HT jelentős mellékhatásokat okoz klinikumban nem használható an agent with beneficial effects of 5-HT, but devoid of its unwanted side effects

36 Triptánok - receptor profil: 5-HT1B/1D/1F > 5-HT1A
- vasoconstrictio az agyi erekben - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának gátlása - centralis hatások a nucleus caudalis n. trigemini-ben Gyorsan ható Lassan ható Hatékonyabb Kevésbé hatékony rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább sumatriptan, eletriptan naratriptan zolmitriptan frovatriptan rizatriptan almotriptan

37

38

39

40 Melyik triptant használjuk?
• Mire van leginkább szükség: ­ könnyű alkalmazhatóság ­ gyorsan kialakuló hatás ­ nagy hatékonyság ­ ritka rekurrencia ­ kevés mellékhatás • Az egyes triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek • Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált, jól reagláhat a másikra. • Ha rátaláltunk a hatékonyra, ne változtassunk rajta.

41 A migrén profilacticus kezelése
Episodicus • a migrént kiváltó esemény előtti preventív célú kezelés Subacut • meghatározott ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio, magaslati helyen tartózkodás)‏ Chronicus • triggerektől függetlenül csökkenteni a rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és Goadsby, 1998)‏

42 Migrén-profilacticumok
Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolol metoprolol bisprolol atenolol nadolol timolol Antidepressans amitryptilin clomipramin Antiepilepticum valproát topiramát lamotrigin (?)

43 Új szerek a migrén profilaxisában
Topiramát: 2x50 mg/nap Hatékony (terápiás nyereség 31%) Biztonságos Testsúly-csökkenést okoz Mellékhatások: paresthesiák 8% fáradékonyság 5% koncentrációzavar 2%

44 „Therápiás nyereség” placebóhoz képest
mh. gyakori mh. ritka

45 Trigemino-autonom cephalalgiák
Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)‏ Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és chronicus)‏ SUNCT Hemicrania continua Cluster-tic syndroma*

46 Cluster fejfájás: kritériumok
A) n  5 B) +++ perc D) F = 1/2 ->50 E) normal C)‏ 1/4

47 Cluster fejfájás: kezelés
Rohamkezelés: oxigén (7 l/min, 10 perc)‏ sumatriptan sc. inj. ergotamin indomethacin supp. Megelőző kezelés: verapamil (360 mg/die)‏ valproat ( mg)‏ pizotifen steroid n.occipitalis infiltratio methysergid lithium (chr. forma)‏

48 Trigemino-autonom cephalalgiák: közös vonások
1. Fájdalom: féloldali, általában periorbitalis ill. frontalis, erős. 2. Kísérőtünetek: conjunctiva-belövelltség, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, ptosis szemhéjoedema A fájdalom oldalán

49 Trigemino-autonom cephalalgiák: eltérő vonások
FF tartam frekvencia provokál therapia (min.) (naponta) (hatékony)‏ Cluster FF alkohol, sumatriptan, histamin O2, ergot (?)‏ EPH alkohol indomethacin CPH alkohol indomethacin SUNCT alkohol nem megoldott érintés... HC  1 hó n.é. - indomethacin

50 Trigemino-autonom cephalalgiák: pathomechanizmus
Neuropeptidek: CGRP és VIP emelkedés az ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH roham alatt ->trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)‏ PET: CH rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1998)‏ fMRI: SUNCT rohamok során aktiválódás az ipsilateralis hypothalamusban (nucl. suprachiasmaticus)‏ (May et al, 1999)‏ ->a hypothalamusban levő „belső óra” szerepe a roham elindításában

51 A trigeminovascularis rendszer
CLUSTER HEADACHE VIP V1 som. lacrimal ducts nasal mucosa SPG GSP SSN : 5-HT1D : 5-HT1B Mastocyte : 5-HT2B SP, NKA CGRP NO Hi NO pial / dural vessel : GABA A(& epalon)‏ : endothelin B V1 visc. : NK1 Ach VIP Trigeminal nucleus caudalis Receptors C2 BRAIN STEM & CERVICAL CORD

52 Cluster fejfájás: trigeminovascularis aktiválódás
Goadsby és Edvinsson, 1994

53 Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás roham során
Chr. cluster fejfájás, 9 beteg Nitroglycerin provokálta roham és nyugalmi rCBF értékek összevetése A roham során szignifikánsan magasabb rCBF értékek (színes foltok) anatómiai referenciára (T1-súlyozott MRI) vetítve May et al, 1998

54 Hemicrania continua: esetismertetés

55 Cluster-tic syndroma: MRI vizsgálat

56 Tenziós fejfájás: korábbi elnevezések
közönséges fejfájás közönséges migrén (!)‏ izomkontrakciós fejfájás stress fejfájás pszichogén fejfájás essentialis fejfájás idiopathiás fejfájás

57 Tenziós fejfájás: kritériumok
A. n > 10 B min < ff < 7 nap C. + / ++ D. E. normal / 

58 Tenziós fejfájás: altípusok
n < 12 / év Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal - a pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül Epizódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal Chronikus tenziós fejfájás 12 < n < 180 / év n > 180 / év International Headache Society, 2003

59 Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban
Thalamus DRN, LC pia / dura ér art. temp. Trigeminus nucleus caudalis rágóizom AGYTÖRZS ÉS GERINCVELŐ

60 Tenziós fejfájás: pathomechanizmus
peripheriás sensitisatio (végkészülékek, trigeminus ggl.)‏ centralis sensitisatio (n. caudalis nervi trigemini)‏ fájdalomkontroll rendszer szerepe cortex ??

61 Tenziós fejfájás: kezelési elvek
Rohamkezelés: analgeticum NSAID + sz.e. antiemeticum, coffein Megelőző kezelés: tricyclicus AD SSRI valproat (?)‏ Komplex kezelés: gyógyszeres kezelés psychotherapia relaxatio physiotherapia (NEM massage!)‏

62

63 hemicrania (Galenus)‏
Migrén: a név eredete hemicrania (Galenus)‏ hemigranea emigranea megrane megrim migrén

64 migrén aura nélkül (n=71)
Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF slope) a migrén roham előtt, alatt és után 1.5 1 ASF slope (µV/10 dB)‏ 0.5 migrén aura nélkül (n=71) egészséges kontrollok (n=23)‏ -1 (n=8)‏ 0 (n=21)‏ +1 (n=22)‏ +2 (n=12)‏ Roham-körüli időszak (napok)‏

65 A migrén komorbiditása
Cardiovascularis Neurológiai Gastrointestinalis Psychiátriai Egyéb Hyper- vagy hypotensio Raynaud- phenomen Mitralis prolapsus Angina / myocardialis infarctus Stroke Epilepsia Positionalis vertigo Functionalis bélbántalmak Depressio / mania Pánik-zavar Szorongásos zavar Asthma, egyéb allergiák

66 Prodroma-tünetek jelentősége
A migrén pathomechanizmusára utalhatnak periodicitás, vegetatív változások -> hypothalamus hangulatváltozás > NA-erg rendszer (LC)‏ depressio, suicidium gyakoribb -> serotonin depletio? Therapiás jelentőségük lehet rohamkezelés a fejfájás előtt?

67

68

69 Nem-gyógyszeres enyhítő tényezők
Csendes, sötét szoba Fekvés Alvás Localis hideg v. meleg Az art. temporalis spf. compressioja Hányás Terhesség Menopausa

70 Migrén és „spreading depression”
Woods et al. 1994

71 A migrén roham pathomechanizmusa
genetikai alap (channelopathia?)‏  megváltozott neuron- aktivitás  mitochondr. E habituáció-deficit (szerotonerg zavar)‏   Mg deficit   diencephalon működésváltozása metabolikus labilitás  EAA-szint    biokémiai változások SD M generátor   trigeminovascularis aktiválódás kísérőtünetek aura  enkefalin-szint  FF

72 Sumatriptan : klinikai vizsgálatok I.
n = mg 100 mg FF javul 2h után 56% 58% placebo 23% 25% fájdalommentes 2h után 31% 35% placebo 9% 9% ff rekurrencia % mellékhatások 7% 17% (placebohoz képest) Goadsby 1998

73 Sumatriptan : klinikai vizsgálatok II.
subcutan inj. orrspray suppositorium Betegszám Adag 6 mg 20 mg 25 mg FF 1h % placebo % FF 2h % % % placebo % % % FF 0 1h placebo 5-9% FF 0 2h % % % placebo % 4-20% 8-25% rekurr % Tansey et al Asghernejad et al Pfaffenrath et al.1998

74 Sumatriptan : hátrányok
nem mindenki “responder” az oralis kiszerelésben rossz felszívódás resistents betegek az aurában adva nem hatékony gyakori rekurrencia mellékhatások

75 Triptán-csoportok Gyors hatás, Lassú hatás, nagy hatékonyság kisebb hatékonyság, ritkább rekurrencia • sumatriptan • naratriptan • zolmitriptan • frovatriptan • rizatriptan • eletriptan • almotriptan