Glomerulonephritisek

Az előadások a következő témára: "Glomerulonephritisek"— Előadás másolata:

1 Glomerulonephritisek

2 Nephrosis syndroma Definició:
proteinuria: > 3,5 g / 24 óra hypalbuminaemia: < 28 g / 100 ml ödema hyperlipidaemia

3 glomerularis betegségek
proteinuria  hyperalbuminaemia colloid osmoticus  nyomás Na és vízretentio ödema R-A-R akt.  sympaticus akt.  vese vérátfolyás  vasopressin ruler. 

4 NS proteinuria Glomerularis permeabilitás 
Méret-szelektivitás (molekula nagyság; nagymolekula tömeg) Töltés-szelektivitás (szöltés szelektív, ha nagyobb a neutralis vagy kationos komponensek mennyisége, mint az anionosoké) 24 órás proteinürítéssel vizsgálva protein kreatinin jól korrelál

5 NS hypalbuninaemia A mechanizmus nem tisztázott (normális körülmények között a máj növeli a protein synthesist, ha az albuminvesztés nő) CAPD-es betegekben az albuminvesztés 4-5 g/nap és nincs hypalbuminaemia, ilyen szintű proteinuria mellett hypealbuminaemia alakul ki Nem mindig van jó összefüggés a proteinuria foka és a hypalbuminaemia között

6 NS hyperlipidaemia a cholesterin, TG és phospholipidek 
HDL-cholesterin (cardioprotectív) a vérszint csökkent LDL májképzése megnövekedett az alacsony plasma onktikus nyomás direkt fokozza a hepatocyták lipoprotein képzését (hypothesis: a hypercholesterinaemia foka fordítottan függ össze a plazma onkotikus nyomás csökkenésével nincs megerősítve, hogy a hypercholesterinaemia (mint cardiovascularis rizikótényező) miatt nagyobb volna a cardiovascularis szövődmények aránya NS-ben

7 NS hypertensio nem negatív kritériuma a NS-nak
hypertensioval és NS-val gyakran járó glomerularis betegségek diabeteses nephropathia FSGS membranoproliferatív gl.n. mesengioproliferatív gl.n.

8 NEPHROSIS SYNDORMA Klinikai manifestatiói: csökkent GFR proteinuria
hyperalbuminaemia ödema hypertensio hyperlipidaemia thromboembolias szövődmények mások: D vitamin hiány infekciók vashiány (ritka)

9 NS: thromoemboliás szövődmények
nagyobb arányban fordulnak elő arteriás és vénás thromboemboliás események (különösen a mély- ill. a renalis vénákban) a hypercoagulabilitás pathomechanizmusa tisztázatlan csökkent antithromin plasma koncentráció III (endogen anticoagulans) emelkedett plasma fibrinogen szint megnövekedett thrombocyta aktivitás

10 NS renalis vena thrombosis
Deréktáji fájdalom Haematuria Emelkedett LDH Megnövekedett veseméret Néha tünetmentes (esetleg pulmunalis embolia jelzi) Dg.: venographia Th.: heparin, majd warfarin

11 NS D-vitamin hiány csökkent Ca felszívódás
csökkent ionizált Ca koncentráció osteomalacia secunder hyperparathyreosis

12 RUTIN SZEROLOGIAI TESZTEK NS ESETÉN
vvt sedimentatio rheuma factor C3 C4 IK ANF cryoglobulin serum protein vizelet electrophoresis complement

13 NS-T OKOZNAK FELNŐTTEKBEN
Gyakoribbak: diabetes mellitus membranosus gl.n. (idiopathiás) minimal change gl.n. FSGS Kevésbé gyakori: proliferatív gl.n.-ek (subacut, crescents) memebranoproliferatív gl.n. amyloidosis collagen vascularis betegség

14 NS KEZELÉSE a kiváltó betegség (ok) kezelése a syndroma kezelése ödéma
táplálék felvétel kontrollja infekció megelőzése thromosis megelőzése

15 GN - Klasszifikáció klinikai morphologiai immunológiai

16 GN – Klinikiai syndromák
asymptomatikus proteinuria/haematuria nephritis sy. akut nephritis sy. chronicus nephritis sy. nephrosis syndroma gyorsan progrediáló GN

17 Akut nephritis syndroma
Gyorsan kialakuló (legfeljebb hetek) tünetegyüttes: haematuria (dysmorph vvt-k, macroscopos is) proteinuria (rendszerint <3,5 g/nap) hypertonia oliguria ödéma

18 Dysmorph vvt-k, fázis – kontraszt mikroszkóp

19 Gyorsan progrediáló GLN
alattomos betegség kezdet gyors és progresszív GFR csökkenés oliguria haematuria/proteinuria a vese szerkezet lehet fellazult, a vesék mérete nagyobb (UH)

20 Nephrosis sy. (NS) nagyfokú proteinuria (>3,5 g/24 óra)
hypoalbuminaemia hyperlipidaemia ödéma csatlakozhat hypertonia okozhat akut veseelégtelenséget

21 Glomerulonephritisek feloszthatók
Primer GN-ek csak a vesében van szövettani elváltozás Szekunder GN-ek a vese mellett más szervekben (tüdő, agy, máj, szisztémás betegséghez társulók is stb.) is kimutatható elváltozás

22 GN – MORPHOLOGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ Glassock
GBM elváltozással járó GN mininális laesio (epithel-sejt betegség) FSGS és hyalinosis membranosus GN Proliferatív GN diffúz endocapilláris prolif GN (acut diffus GN) diffúz extracapilláris prolif GN (félhold képződéssel járó) diffúz necrotizáló GN „tiszta” mesangialis prolif. GN focalis és segmentalis prolif. GN membranoprolif. GN (I- II- és III-as típus) I típus (subendothelialis depositio) II típus ( intramembranosus dens-depositio) III típus ( kevert membranosus és proliferatív GN) krónikus nem specifikus sclerotizáló GN

23

24 IMMUNMECHANIZMUSOK GN-BEN
cellularis humoralis keringő ellenanyag (B-lymphocítákból származó) IK anti-GBM közvetítés: keringéssel lokális ANCA (antineutrophil cytoplamaticus antibody)

25 ANCA felfedezése 1985 Anti-neutrophil-Cytoplasmatic antiboly
1987 Először mutatják ki Wegener granulatosisban és mikroszkópos polyangiitisben solid fázis módszerrel az ANCA-t

26

27 IF anti-GBM

28 IF IK depositio

29

30 GN-EK ALACSONY COMPLEMENT SZINTTEL
Primer GN-ek ac. poststreptococcalis (90%; átmeneti) membranoproliferatív I típus (50 – 80%; változó aktivitással) II típus (80 – 90%; tartósan alacsony) Secunder GN-ek: SLE focalis (75%) diffúz (90%) subacut bakteriális endocarditis cryoglobulinaemiás (85%) „shunt” nephritis (90%)

31 GN-EK FELTÉTELEZETT IMMUNOPATHOGENESISE
feltételezett pathogenesis Nem profiferativ: súlyos proteinuria; NS minimal change GN cellularis immun. FSGS cellularis immun.? memranosus IK Proliferativ: gyakran haematuria vagy nephritis sy. diffus ednocapillaris prolif. GN (ac. diff. GN) diffus mesangialis prolif. GN focalis segmentalis prolif. GN (IgA) membranoprolif. GN I, II, III IK+? diffus extracapillaris (félhold képződéssel járó) prolif. IK anti-GBM ANCA

32 GN – MORPHOLOGIAI KLASSZIFIKÁCIÓ Glassock
GBM elváltozással járó GN mininális laesio (epithel-sejt betegség) FSGS és hyalinosis membranosus GN Proliferatív GN diffúz endocapilláris prolif GN (acut diffus GN) diffúz extracapilláris prolif GN (félhold képződéssel járó) diffúz necrotizáló GN „tiszta” mesangialis prolif. GN focalis és segmentalis prolif. GN membranoprolif. GN (I- II- és III-as típus) I típus (subendothelialis depositio) II típus ( intramembranosus dens-depositio) III típus ( kevert membranosus és proliferatív GN) krónikus nem specifikus sclerotizáló GN

33 MINIMÁLIS ELVÁLTOZÁSOKKAL JÁRÓ GN (MINIMAL CHANGE)
pathogenesis – celllularis immun klinikai kép – NS sokkal gyakoribb gyermekkorban többnyire normális vérnyomás „benigus üledék” (20% haematuria) Dg. – szelektív proteinuria - károsodott T-sejt funkció - morphologia FM: minimális elváltozás vagy semmi LM: diffúz „lábnyúlvány egybeolvadás” IF: semmi, vagy nem specifikus Th. : steroid több relapsus után cytostaticum (cyclophospomid vagy chlorambucil) cyclosporin-A Prognosis: jó gyakori relapsus

34 PROTEINURIA SZELEKTIVITÁSA
Szelektív: csak albumin ürül Nem-szelektív: nagy molekulasúlyú fehérjék is nagy mennyiségben ürülnek szelektivitási index: (UV/P)IgG (MW ) (UV/P) transferrin (MW 88000) normális: < 0,2

35 FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCEROSIS
Pathogenesis: cellularis immun? Klinikai kép: gyakoribb gyermekkorban és fiatal felnőttekben 2/3 NS 1/3 izolált proteinuria heamaturia (~50%) hypertensio ritka elkülönítendő: minimal change GN-től menbranosus GN-től Dg.: morphologia FM: sclerosis és hyalinosis néhány, de nem minden glomerulusban (focalis) és a glomerulusoknak is csak egy bizonyos részében (segmentek) EM: focalis GBM collapsus és lecsupaszodás IF: granularis és nodularis IgM nem szelektív proteinuria

36 Glomerular Injury Diffuse vs. Focal
X X X X X X X X X X X X Diffuse Disease Focal Disease

37 FSGS - KEZELÉS Felnőttekben: Prednisolon: lökés - 1g/nap 3-5 X
p.o. 1 mg/kg hétig Rezisztencia esetén: cyclophosphamid 2-2,5 mg/kg 12/24 hét vagy 10 mg/kg i.v. infúzióban havonta cyclosporin-A 3-5 mg/kg p.o /24 hétig micophenolat mofetil

38 MEMBRANOSUS GN változó szelektivitás
IK betegség primer secunder: SLE, infekciózus (malaria, hepatitis B) solid tu gyógyszer (captopril) és nehézfém (arany) Klinikailag: 80 % NS 20 % izolált proteinuria Dg.: később progrediál: v.ny. , kreatinin , (GFR ) IK gyakran kóros Pathologia: FM: szabálytalan subepithelialis immundespsitio minden glomerulusban EM: „spikes” IF: IgG C3 depositio (granularis) Kezelés: steroid cytotoxicus szerek cyclosporin A Prognosis: változó spontán remissio ~ 25% – 25% 10 – 25 éven belül veseelégtelenség változó szelektivitás