PTE ÁOK Fül-,Orr-,Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti Klinika

Az előadások a következő témára: "PTE ÁOK Fül-,Orr-,Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti Klinika"— Előadás másolata:

1 PTE ÁOK Fül-,Orr-,Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti Klinika
Cochlearis implantáció: honnan indultunk, merre tartunk? ) A fejlődés iránya Kitekintés a jövőbe The main topics of the talk include those listed here. I first will mention a few highlights in the history of cochlear implantation, and then I will provide a status report of where we stand with unilateral cochlear implants. I then will briefly describe some recent advances that involve combined electric and acoustic stimulation of the auditory system and bilateral cochlear implants. Finally, I will offer for your consideration my view of the future including possibilities for the further development of these marvelous devices! Dr. Gerlinger Imre PTE ÁOK Fül-,Orr-,Gégészeti és Fej-,Nyaksebészeti Klinika Pécs, 2012.

2 Hogyan működik a fülünk?
scala media OW scala vestibuli scala tympany RW Hogy orvosolnánk ma Beethoven halláspanaszait? Beethoven nagyothallásának, majd későbbi megsüketülésének megértéséhez ismernünk kell a fül működését. A fül a legérzékenyebb és leggyorsabb érzékszervünk. Ennek szemléletes példája, hogy az éppen felfogható hangnyomás m-es elmozdulást hoz létre a belsőfülben, amely egy vízmolekula átmérőjével egyenértékű. Fülünk 1000 különböző impulzust tud megkülönböztetni másodpercenként. A hang a dobhártya és a hallócsontok megrezegtetésén keresztül jut végül a kengyel talpáig, melynek ritmusos mozgása adja tovább a belsőfül felé a jelet. A kengyel vibrálásán keresztül a szignál a folyadékkal teli belsőfülben egy hullámot hoz létre. A hullám a belső fülben, mint a tengerhullám a parton, tovahalad, végül egy helyen ingerületbe hozza a Corti szerv alaphártyáján levő szőrsejteket. Itt, a haladóhullám hatására, a szőrsejtek érzékelő szőrei elhajlanak és ez a nyíródás a sejtek csúcsi részén levő ioncsatornák megnyílását eredményezi. A szőrök tetején kis fonalak találhatóak, melyek a mögöttük levő stereocíliumok falához húzódnak. A stereociliumok elhajlásakor a kis fonalak megfeszülnek. Így a K-ion csatornák megnyílnak és ezeken keresztül pozitív töltésű K-ion áramlik a szőrsejtek belsejébe, elektromosan pozitívvá téve azokat. Így a hanghullám egy belső elektromos jellé alakul. Ezt hívjuk mechano-elektromos transzdukciónak. Az egészséges fül meglepően jól képes megkülönböztetni a különböző magasságú hangokat. Enélkül a képesség nélkül Beethoven művei csak hangkavalkádok lennének, a betegek a beszédet még kevésbé értenék. A frekvenciaszelekció egy kétlépcsős mechanizmus által jön létre. Az első lépcső leírásáért a harmadik birodalom által Németországból kiűzött Békésy György 1961-ben Nobel díjat kapott. A már sokat emlegetett haladóhullám két fontos tulajdonsággal rendelkezik. A hangmagasságtól függően a hullám egy igen meghatározott helyen áll meg: magas hangok esetén a csiga elején, középmagas hangoknál középen, míg mély hangoknál a csiga csúcsánál. De közvetlenül a lecsillapodása előtt, a hullám ezerszeresére erősödik és egy hatalmas csúcsot ír le. Így a csak azon a területen lévő, csak arra a magasságú hangra érzékeny szőrsejtek jönnek ingerületbe, melyek végül az ingerületet a hallóidegrostoknak továbbítják. Az éles csúcs létrehozásáért a külső szőrsejtek a felelősek. A külső szőrsejtek egy viszonylag erős mikromotoros rezgésbe kezdenek, melynek során Herz frekvenciával rezegve megrövidülnek, valamint megnyúlnak. Ez mintegy szervomotor, ezerszeresére fogja felerősíteni a haladó hullámot. A hullám csúcsa igen éles lesz, és csak pár belső szőrsejtet fog ingerelni. Ez az ún. cochlearis amplifikáció. Ennek segítségével valósul meg a magas frekvencia szelektivitás, amely az alapja a beszédértésnek, valamint a jó zenei hallásnak. Beethoven tünetei főképp a beszédértés romlásából adódtak. A csiga éles frekvencia feloldása nem működött nála, mely a haladó hullám élesítésének hiányából fakadt. Napjainkban úgy gondoljuk, hogy mindez a külső szőrsejtek károsodásának tudható be. Ha a külső szőrsejt nem működik, a haladó hullám csúcsa laposabb lesz. Beethoven is ezt észlelte: „Hallok én….jól…, csak a szavakat nem értem.” Beethoven beszámolói alapján halláscsökkenését eleinte a külső szőrsejtek pusztulása jellemezte. A külső szőrsejtek ütemes mozgásának zavara a belső fül eredetű halláscsökkenés egyik leggyakoribb oka. Klinikailag ez a recruitment megjelenését jelenti, valamint a tranziens otoakusztikus emissziós görbe eltűnését. Az otoakusztikus emisszió gyakorlatilag direktben méri a külső szőrsejtek mozgását. Alacsonyabb hangnyomás értékeknél a haladóhullám erősítése elmarad, így a hangot először 50 és 70 dB közötti intenzitásnál érzékeljük. Tehát a belső szőrsejtek a külső szőrsejtek hiányában csak dB-nél kezdenek ingerületbe jönni. Mindamellett a nagy frekvenciaszelektivitás is elveszik. Ezt követi a beszéddiszkriminációs veszteség, melyet beszéd audiometriával mérhetünk. Végül a binaurális hallás is zavart szenved, így a térhallás, valamint a zajban való beszédértés is. Az 6. ábrán a részleges sensorineuralis süketségre vonatkozó jellegzetes audiogrammokat tüntettük fel. Ha a bal oldali audiogrammon besatírozott területre esik a görbék lefutása, akkor acusticus stimuláció (AS), tehát korszerű hallásjavító készülék, esetleg Vibrant Soundbridge vagy pedig BAHA implantátumok adása jöhet szóba. Az ábra jobb oldali felén az elektromos stimulációt (ES) igénylő hallásgörbékre látunk példákat. Mindhárom esetben un. rövid típusú implantátum adásával segíthetünk a részleges idegi halláscsökkenésen, ha a hallásgörbék a satírozott területekre esnek. Az electric compliment (EC) azt jelenti, hogy csak a sérült magas frekvenciák korrigálására van szükség. Az electroacusticus stimuláció (EAS) során a mély frekvenciákat hallókészülékkel, a magas frekvenciákat pedig rövid cochlearis implantátummal erősítjük. Az ábra jobb oldalán lévő halláslelet esetén szóbajöhet még az electromos stimuláció (ES), de ilyenkor a rövid implantátum beszédprocesszorának speciális beállítására van szükség. Az AS és az ES súlyosabb eseteiben már nemcsak a külső, hanem a belső szőrsejtek jelentős részének pusztulása is feltételezhető. Ha már a belső szőrsejtek is teljesen elpusztultak, akkor a cochlearis implantátum jelentheti a megoldást (7. ábra). Ha a hallóidegek is sérültek, akkor még mindig van egy lehetőségünk, az un. agytörzsi implantátum, melynek segítségével direkt módon stimulálhatjuk az agytörzs felszínén keresztül a nucleus cochlearis ventralist. A cochlearis implantátumok és az agytörzsi implantátumok nem működnek olyan tökéletesen, mint a normál hallószerv. Mégis, nagyon sok esetben lehetővé teszik a nyelvi kommunikációt. El kell mondani, hogy ezek az implantátumok nem alkalmasak arra, hogy a zenét különösebben jól halljuk. Inkább egy nagytudású számítógépnek minősülnek, amelyek a beszédhangokat elektromos jelekké alakítják. Ezeket a jeleket a hallóidegek, vagy az agytörzsi magok érzékelik és továbbítják a beszédközponthoz. Beethoven zenéje a cochlearis- vagy agytörzsi implantátumokkal nem csengene túl elegánsan, de valószínűleg hallotta volna műveit a mester. Napjainkban tehát valamilyen megoldást biztosan ajánlhatnánk Beethoven hallásproblémájára, annak ellenére, hogy halláscsökkenése nem volt stabil, hanem lassan progrediált. kerek ablak Kral A, O’Donoghue: New Eng. J. Medicine, 2010.

3 Ludwig van Beethoven (1770-1824) levél 1801-ben G.Wegelerhez
„Az irigy démon szomorú tréfát űzött velem, ugyanis a hallásom három éve egyre rosszabb lett (nagyothallás), ….de a fülem éjjel nappal zúg…..(tinnitus), az életemet nyomorúságosan élem. Két év óta kerülök minden társaságot, mert nincs lehetőségem arra, hogy megmondjam az embereknek, hogy süket vagyok. Ha más lenne a foglalkozásom, akkor könnyebben menne, de az én foglalkozásomban ez egy borzasztó állapot…..A hangszerek és az énekhangok magas hangjait nem hallom (magas hangok elvesztése), ha kissé hátrább vagyok, akkor a zenekar fúvósait sem hallom. Néha hallom a halk szónokot is, de nem értem szavait (beszédértési zavar), és mégis amikor valaki kiabál, szinte kibírhatatlan számomra (recruitment, hyperacusis).”

4 Helen Keller (1905): The story of my life
„Épp annyira vagyok süket, mint amennyire vak……..A süketség a nagyobb szerencsétlenség” „A vakság elválaszt a tárgyaktól, a süketség elkülönít az emberektől”

5 A CI története

6 Alessandro Volta (1800: volta pile)
L. Galvani A. Volta

7 We are not disabled, but differently abled !
1802: Ernst A. Eschke sikertelen kísérletei a Berlini Deaf-Mute Asylum-ban Sprenger We are not disabled, but differently abled ! Grapengießer

8 Djourno and Ellis, 1957 Párizs (első implantáció)
Paciens: kétoldali cholesteatoma, cochlea és a periferiás idegszakasz eltávolítva Indukciós tekercs (izom, agytörzs közeli elhelyezés) Hónapokig használta a beteg (két próbálkozás) ● beszédértése nem volt ● környezeti hangokat megkülönböztetett ● 1 kHz alatti/feletti frekvenciákat megkülönböztetett ● 3 szavas rövid mondat versus környezeti zaj W. F. House, 1961, Los Angeles: első egycsatornás aranyozott electródák Briggs, 1978, Melbourne : első multielectródás implantáció Andre Djourno William House

9 Igen súlyosfokú halláscsökkenés okai és patofiziolgiája
Permanens gyerekkori halláscsökkenés: eset / 1000 élveszületés 20-30 % „profound” hearing loss (1/2000) A prevalencia 6 éves korig emelkedik (meningitis, késői kezdetű genetikai okok, elkésett diagnózis) Fejlődő országok: immunizáció hiánya Nyugat –Európa: 2009-ben 100 ezer jelölt, 5% kapott CI-t. Több ototoxicus ágens, vérrokonság Esetek fele megelőzhető lenne Esetek 30 %-a szenved további rokkantságtól (cognitive károsodások)

10 Milyen okok állhatnak a halláscsökkenés illetve süketség hátterében?
Lézió helye vezetéses, sensorineuralis, neuralis, centralis Kezdet kongenitalis (szűrés) vagy szerzett (fejtrauma, infekció) Ok genetikai, pre- és postnatalis infekció, környezeti (zaj), ototoxikus szer, egyéb (sepsis, craniofacialis malf., koraszülés, RH incomp.) Klinikai megjelenés szindrómás (Usher, Pendred, Alport) vagy nem-szindrómás (izolált) Nyelv prelingualis vagy posztlingualis Súlyosság enyhe, mérsékelt, súlyos fokú, „profound”

11 Lehetőségeink a gyemekkori audiológiai vizsgálatok kapcsán
Objektív módszerek ● otoacusticus emissio ● BERA ● auditory steady state potenciálok ● tympanometria ● acusticus reflexek ● kérgi kiváltott válasz Viselkedés tesztek ● játékaudiometria ● vizuális megerősítés audiometria

12 >90 dB átlagos halláscsökkenés következményei
Beszédfejlődés elmaradása Tanulási nehézségek, írás olvasás érintett Pszichoszociális problémák Munkaerőpiacon esélytelen

13 Mikroáramkörök fejlődése az agykéregben
Kral A, O’Donoghue: New Eng. J. Medicine, 2010.

14 Feljődésben való lemaradás kongenitalis süketség esetében (macska)
Kral A, O’Donoghue: New Eng. J. Medicine, 2010.

15 Süketség hatása a ggl. spirale sejtek számára és a kérgi plaszticitásra
Wilson, 2008: Cochlear implants: current design and future developements, JRRD

16 A cochlearis implantátum
külső adó (transmitter) implantált vevő (receiver stimulator)) referencia electród mikrofon, elem, beszéd- processzor intracochlearis electródák

17 Néhányan azok közül, akik lebecsülték az implantátumot ( a 70-es évek végéig)
Three among the many naysayers Merle Lawrence (1964) – “a hallóideg rostjainak direkt stimulációja illetve következményes beszédértés elképzelhetetlen” Harold Schuknecht (1974) – “Legnagyobb tiszteletem a humán implantációkat végző bátor sebészek felé. Szükség van egy ilyen jellegű műtétre, de a jelenlegi technika nem old meg semmit.” I should start this story at the beginning and mention that, as late as the early 80s, many eminent and highly knowledgeable people believed that cochlear implants would provide only an awareness of environmental sounds and possibly speech cadences to their users. Many were skeptical of implants and thought mimicking or reinstating the function of the exquisite machinery in the normal inner ear was a fool’s dream. Rainer Klinke (1978) –“Élettani szempontból elképzelhetetlen, hogy a cochlearis implatáció működjön.”

18 A legfontosabb előítélet így szólt : nincs lehetőség a cochlea kifinomult anatómiai és élettani funkciójának helyettesítésére electromos stimulációval Their basic premise was that the beautiful and exquisite functions of the cochlea could never be even approximated with electrical stimulation. „halott régiók” kimutatása molekuláris szintű folyamatok megismerése (GJB2 gén)

19 A fejlődés menete a késői 70-es évektől napjainkig
Bilger report (1977) – “Bár az operáltak beszédértése nem javult, a szájról olvasásra és a környezeti hangok érzékelésére vonatkozó teszteken jobban teljesítettek az implantátumok aktiválását követően” (NIH által támogatott, 13 műtétre engedélyezett tanulmány az USA-ban) NIH Consensus Statement on Implants – a többcsatornás implantátumok hatásosabbak, mint az egycsatornások, 1/20 beteg szájról olvasás nélkül tudott beszélgetni. (3000 implantált beteg 1988-ban!) 1995 Consensus Statement – “A legújabb beszédprocesszorokkal az implantáltak többsége a mondatteszteken 80% eredményt képes elérni még ha a látást ki is kapcsoljuk. (12000 implantált beteg 1995-ben!) Gifford et al. (2008) – Implantáltak negyede 100%-os mondattesztet produkál. (nehezebb tesztek igénye!). ( implantált beteg 2008-ban !) Well over 220 k today The present levels of performance have been produced through use of multichannel stimulation and through progressive and large improvements in speech processor designs, as suggested by the two consensus statements. Mention the huge impact of the Bilger report, including the decision by the NIH to increase sharply its support for the development of cochlear implants, including support of studies involving human subjects.

20 Implantok száma (ezer) Implantációk számának emelkedése
The foremost pioneer in our field is Dr. William F. House, which I am sure many if not all you know. He was the first to develop practical single-channel devices in the early 1960s and subsequently. He implanted his first patient in Los Angeles in 1961. Implantációk számának emelkedése világszerte A plot of the numbers indicated in the prior slide is shown in this slide. The growth in implants over time is exponential, and the cumulative number at this time exceeds by orders of magnitude the numbers for any other type of neural prosthesis. Indeed, the cochlear implant is the most successful neural prosthesis developed to date, in terms of restoration of function. New speech processing strategies were invented and developed in the late 1980s and early 1990s, and these new strategies produced quite large improvements in performance. The improvements helped to fuel the rapid growth in the number of implants thereafter. >>Cochlear implants are now widely and correctly regarded as one of the great achievements of modern medicine. Multichannel devices began to supplant single-channel devices in the early 1980s, and highly effective processing strategies were introduced into widespread clinical use in the early 1990s. These large steps forward fueled the increasing acceptance and applications of cochlear implants. Év

21 Hogy működik a cochlearis implantátum?

22 CI : dg, jelölt kivizsgálása, műtét, rehabilitáció
Széleskörű kivizsgálás, team munka, szülők! 24 hónapos kor előtt, ha HJK mellett 90 dB es hangokat nem hall (2-4 kHz) ma már inkább objektív vizsgálatok dominálnak (együtt) beszédértés, nyelvi fejlődés és kommunikáció zavara kognitív fejlődés zavara HJK használata mellett különösen nehéz a döntés maradvány hallás esetén maradvány hallás gyakran elveszik implantáció után bonyolult esetek (audiotoros neuropathia, társbetegség, malformációk) idősebb gyereknél engedmény Cél: 1 éves kor körül, több objektív módszer, védőoltás Csend: 65 dB, szóteszt: 40 % HJK: 80% siker, ha szóteszt: 70 %, 40 % a tervezett oldalon.

23 CI indikáció felnőttek és részleges süketség esetén
Beszédértés !

24 Mi az oka az eltérő eredményeknek?
Pre-vagy postlingualis süketség, mi az ok ? Mennyi idő telt el a süketség kialakulása és az implantáció között (ggl. sejtek száma?) Kognitív tényezők, társbetegségek Sebészi trauma (bevérzés, soft-surgery jelentősége, próba electroda) Intracochlearis fibrózis, gyulladás, szöveti reakciók (szilikon?) Electróda és a ggl. sejtek közelsége Gondozás, szülői háttér. Mennyit viseli naponta? Egy, vagy kétoldali implantátum?? Hearing history Age at time of implant Home environment Device use Communication approach Co-existing morbidity CI esetén az agy az a bizonyos farok, mely csóválja a kutyát !

25 Egyoldali implantáció további problematikája
With all this success, one must wonder, “are we done yet?” Well, the answer is a definitive “no.” We still have a wide range of outcomes with implants, as indicated by the panel on the right. In addition ….. Szóteszt 2 év posztop* Eredmények széles skálája Beszédértés zajban, több beszélő Hang irányának felismerése Beszédnél összetettebb szignálok észlelése (pl: szimfonikus zene) Beszédértéshez óriási koncentráció kell Telefon, mp3, Iphone…… (The asymptotic score for recognition of monosyllabic words approximates percent correct for each of the major implant systems and for CIS and n-of-m type processing strategies.) >>Tremendous progress has been made in the design and performance of cochlear prostheses. However, we still have some work to do! Principal among the remaining problems and limitations is a wide range of outcomes, that persists even with the latest processing strategies and implant systems. Another important limitation of present systems is speech reception in typical, everyday environments, that include multiple talkers and other types of noise. Even the very best patients still have trouble with this. Users of unilateral implants cannot localize sound sources nearly as well as listeners with normal hearing, if at all. Reception of musical sounds remains very poor for all implant subjects tested systematically to date, at least to my knowledge. A final limitation relates to the effort that must be exerted by even the best patients to obtain their high scores. Other patients must exert full concentration to understand portions of speech. >>Of course, bullets 2 and 3 may be related, in that an ability to localize sounds also may be helpful for listening to speech in competition with spatially-distinct noise. *Helms et al., 1997

26 Mit hozhat a jövő? Új beszédprocesszor stratégiák (első 20 év erről szólt) Új mikrofonok ( hallócsont, cochlea, vestibulum, ST), irányhallás Pre-processzálás (jel/zaj arány javul) Rövid, computerizált beállítás, távprogramozás Electróda elhelyezése (modiolus közelébe, stylet) Bimodalis stimuláció, hallásmaradvány megőrzése (szteroid, neutrotrophin) Alternatív stimulálás (lézer) Soft surgery Láthatatlan hallás (TIKI) Zeneélvezet, zajban hallás Megbízhatóság, upgrading, műtét, Hosszú távon: cost effectív legyen, multi-centre studies

27 Two recent advances, each improving the peripheral representation …
A fejlődés 2 iránya Kombinált elektromos és akusztikus implatáció (EAS) reziduális mély frekvenciák esetén Bilaterális elektromos stimuláció Two recent advances that have addressed or ameliorated some of these problems are (1) electrical stimulation of both ears using bilateral cochlear implants, and (2) combined electric and acoustic stimulation for patients with some residual, low-frequency hearing. Two brilliant contributions have been made during the past five years by Professor von Ilberg in Frankfurt, Germany, and by Dr. Mueller in Würzburg, Germany. Professor Ilberg invented and promoted the concept of combined electric and acoustic stimulation of the same cochlea, for patients with some residual, low-frequency hearing in that ear. Dr. Mueller led the world in the first large-scale series of bilateral cochlear implants at the University of Würzburg, starting with adults and then proceeding to children once full effectiveness in adults was demonstrated. These are great men, whose ideas were initially dismissed by many. However, both of them persisted. (In the next two slides I will show results from studies to evaluate EAS and bilateral implants. The results for EAS are from studies conducted in our laboratories, and the results for bilateral implants are from studies conducted in Würzburg. Results from many other studies worldwide are consistent with the basic findings I will show.)

28 Do not dwell on this slide!
Bilaterális implantok 2 független beszéd processzorral Müller et al., 2002 >>An excellent example of findings demonstrating benefits of bilateral cochlear implants is shown in this slide. Note that the scores for most subjects show a very pronounced advantage. Individuals Mean & SEMs S/N: +10 dB This slide shows pioneering results from Dr. Mueller and his team, who led the world in demonstrating the safety and efficacy of bilateral electrical stimulation. The highlighted bars indicate that quite large benefits can be obtained even with difficult speech material presented in quiet. This benefit might accrue (nől) from a complementary (kiegészítő) stimulation across the two sides in filling gaps in nerve survival, as well as the traditional binaural summation effects. In the Wuerzburg studies, speech was always presented from in front of the subject. For conditions involving the presentation of competing noise (from one side or the other), the speech-to-noise ratio was +10 dB. Speech-spectrum noise was used. This bottom panel shows the means and standard errors of mean for the individual data presented in the top panel. All of the differences are significant. Differences in the left and middle panels between the scores for the two unilateral implants show the magnitude of the head-shadow benefit. Differences in those panels between the scores for both implants versus the unilateral implant contralateral to the noise show the magnitude of a binaural processing benefit (binaural squelch (kiirtás, eltiprás) plus binaural summation effects). Differences in the right-most panel between use of both implants versus use of either unilateral implant may be attributable to a binaural summation benefit, or a filling of gaps across the two sides, or both, as previously mentioned. (The gain from bilateral stimulation is much greater than would be predicted from binaural summation alone.) Prof. Dr. Joachim Müller

29 Mondatfelismerés, implant, EAS, és hallókészülék segítségével.
Do not dwell on this slide! Mondatfelismerés, implant, EAS, és hallókészülék segítségével. Remarkable immunity to noise interference! -- results from studies at RTI conducted in collaboration with the Frankfurt, Vienna, Warsaw and Chapel Hill groups; the studies began in 2000 and continued through 2002 RTI These studies were inspired by the Father of EAS This slide shows results from combined electric and acoustic stimulation of the auditory system, for patients who have at least some residual low-frequency hearing either ipsilateral or contralateral to a cochlear implant. These particular results were obtained from studies in our laboratories, but highly similar results have been obtained in multiple laboratories around the world. Note the salient points (and perhaps highlight them in the slide, as in the bilateral slide). These are spectacular improvements. Note that +5 dB is typical of everyday acoustic environments. This is “where we live.” Persons with normal hearing have no difficulty in such environments. In sharp contrast, implant patients have great difficulty, as highlighted here (and in the black bars). Note plummeting scores for electric stimulation only, across S/Ns. This is a typical pattern for implant patients. For these cases, 5 out of 7 subjects show significant benefits of EAS on the sentence tests, for these presented conditions. No subject shows a decrement in performance. These and many other findings suggest that all recipients of unilateral cochlear implants and any residual hearing on the contralateral side should at least try a hearing aid in combination with the implant for a least a 3-month period. The gains in speech understanding could be considerable! Prof. von Ilberg

30 ….és még további lehetőségek
Periférián zajló folyamatok pontosabb detektálása (új electrofoziológiai és psichofiziológiai módszerek kifejlesztése) Szűrés génmutációra (connexin) Rizikót jelentő egyéb molekuláris markerek kimutatása Süketségre érzékenyítő DNS szekvenciák (zaj, ototoxicitás) Őssejt terápia Objektív agyi maturációt mutató markerek (indikáció) Miért van különbség a stimuláció során megkülönbözetett helyek és az electroda csatorna száma között??? Multimodalis kognitív „brain training” Psychoszociális tényezők

31 Műtéti technika fejlődése

32 Konklúzió A CI a modern medicina egyik legnagyobb sikertörténete
Néhány elektróda - rehabilitált funkció; ez bíztató új típusú implantátumok kidolgozása szempontjából A CI jövője reménykeltő, újabb generációs implantátumok várhatóak, szélesebb körű lesz az alkalmazás, jobb design, javuló műtéti technika, verseny. TIKI “high likelihood” Thank you for your kind attention! (Then go directly to final slide without further comment; take questions with that slide showing.)

33 Köszönöm a figyelmet !