Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

Az előadások a következő témára: "Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia"— Előadás másolata:

1 Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia
Klinikai toxikológia Zacher Gábor Erzsébet Kórház Toxikológia

2 A toxikológia helyzete Magyarországon
nem önálló szakterület nincs külön szakvizsga a betegek száma évente ezer 2,75 osztálynak van spec. toxikológiai feladata HBCS finanszírozása javult a betegek 30%-a súlyosnak minősül

3 Sürgősségi Belgyógyászat és Klinikai Toxikológiai Osztály
több mint 40 éve működik ágyszám től 58 (5 ágy intenzív, 12 ágy szubintenzív, 2 ágy elkülönítő) betegforgalom évente 8500 fő, 24 fő/nap 16 orvos, 42 nővér naponta 3 fő ügyeletes felvételi terület Budapest, Pest-megye speciális mérgezetteket az ország egész területéről felveszünk átlagos ápolási idő 1,9 nap halálozás 1,1% gyógyszerkeret 6 MFt/hó betegeink 90%-a toxikológiai beteg

4 Népszerűségi lista (egyéb szerek)
kábítószerek CO, füstbelehelés marószerek allergia klórgáz gomba önakasztás mérges állatok marása

5 Népszerűségi lista (gyógyszerek) az összes mérgezés 45%-ban az alkohol szerepet játszik
benzodiazepinek Andaxin-Noxyron alkohol antidepresszánsok barbiturátok béta blokkolók carbamazepin pirazolon NSAID Ca- antagonisták paracetamol

6 Hol kell ellátni a mérgezetteket ?
a toxikológia a Sürgősségi Betegellátás része a betegek 60%-a 24 órán belül toxikológiai szempontból gyógyul a 30-40% súlyos beteg ellátása centrumba való 24 órában elérhető toxikológiai laboratórium folyamatos és hozzáértő intenzív háttér elérhető antidótumok állandó konziliáriusi háttér krízisellátásban járatos pszichiáter jelenléte 24 órában Következtetés: országosan 2-4 centrum kialakítása a súlyos mérgezettek ellátására

7 Poison Controll Center
24 órában elérhető információs központ mely, elsősorban gyógyszerészeti és orvosi információkat ad de, elérhető legyen a lakosság számára is (?) USA-ban több mint 50 központ, de Európa számtalan országában is működik már. Hazánkban működik a Toxikológiai Tájékoztató Szolgálat, mely egy PCC alapja lehetne.

8 A toxikológiai diagnosztika
anamnézis, heteroanamnezis betegvizsgálat EKG általános labor vizsgálatok képalkotó diagnosztika endoszkópia speciális toxikológiai vizsgálatok -ágy mellett végezhető vizsgálatok -labor igényű vizsgálatok

9 Anamnezis, heteroanamnezis
mi volt otthon ? szemetes, kuka, WC ellenőrzése orvosi dokumentumok, zárójelentések volt-e már hasonló kísérlete hangoztatta-e suicid szándékát

10 Betegvizsgálat legfontosabb a vitális paraméterek biztosítása
általános belgyógyászati vizsgálati forma követendő score rendszerek-beszéljünk egy nyelven differenciáldiagnosztikai nehézségek (eszméletlen betegeink 5-8%-a stroke-os, kardiogen shockja van)

11 Glasgow Coma Scale szemnyitás spontán 4 felszólításra 3 fájdalomra 2
nincs 1 motoros válasz utasításra 6 fájdalomra elhárító 5 normál flexiós válasz 4 abnormális flexiós tónus 3 extensió 2 nincs válasz 1 szóbeli válasz orientált 5 dezorientált 4 csak szavak 3 csak hang 2

12

13

14 TÜNETORIENTÁLT DIAGNOSZTIKA
A betegvizsgálatot semmi sem helyettesítheti A beteget célszerű ruházatától megfosztva vizsgálni Az alábbi tünetek és gyógyszercsoportok csak kiragadott példák a több mint 6000 gyógyszer és 1 millió kémiai szer okozta elváltozásból

15 Szűk pupillák, bradypnoe
Ópioidok Cholinesterase inhibitorok Clonidine Phenothiazinok

16 Ópiátok légzésdepresszió miosis (szűk pupillák)
kulcsszavak légzésdepresszió miosis (szűk pupillák) tudatállapot beszűkülése klinikai válasz a naloxone-ra heroin

17 Antidótumok Nalmefene Naltrexone Naloxone 25 mg heroint 1 mg naloxone
„semlegesít”, 1 percen belül hat, 45-60 percig tart hatása

18 Nem kardiogén tüdőödéma
hypoxia prekap. pulm. hypert. csökkent pulm.kap. perm folyadék kilépés allergiás reakció direkt hatás a az alveoláris membránra Tünetek: rózsaszín köpet, cyanózis, légzési elégtelenség, beszű- kült tudatállapot Heroin fogyasztást követően 2 órán belül, methadone túladagolás után 6-12 órával jelentkezik

19 Cianózis CNS depresszánsok
Anilin festékek ill. methemoglobinemiát okozó szerek

20 Tág ill. középállású pupillák, bradypnoe
benzodiazepinek

21 Csoportosítás hatékonyságuk alapján felezési idejük alapján
nagy pl. Dormicum,Xanax,Rivotril közepes pl.Seduxen, Rudotel kicsi pl.Gerodorm, Eunoctin felezési idejük alapján ultrarövid (<5 óra) pl. Dormicum, Lendormin rövid (5-15 óra) pl.Xanax, Gerodorm,Signopan közepes (15-40 óra) pl.Rohypnol, Eunoctin hosszú (>40 óra) pl.Rivotril, Seduxen, Elenium

22 Farmakokinetika therapiás indexük széles
gyenge bázikus szerek, melyek a duodenum pH-ján szívódnak fel leginkább  hatásuk lassabban alakul ki, mint a barbiturátoké fehérjekötődésük magas (85-90%) - kivéve Xanax-70%, megoszlási terük alacsony zsíroldékonyságuk különböző májban metabolizálódnak (oxidatio - glucuronid conjugatio) - farmakológiailag aktív hosszú felezési idejű metabolitok a conjugált metabolitok vesén át ürülnek

23 A mérgezés tünetei CNS tünetek
nystagmus, dysarthria, sedatio,delirium, coma (mély coma ritka), anterograd amnesia minimális cardiorespiratoricus instabilitás enyhe tensio, szívfrekvencia csökkenés, légzésdepresszio neuromuscularis tünetek meglassult mozgások, ataxia, hypotonia gastrointestinalis tünetek hányinger, hányás, hasmenés, ritkán incontinentia

24 Therapia döntően supportiv, tüneti therapia
decontaminatio - aktív szén antidótum therapia - flumazenil(Anexate) eliminatív eljárások - effektivitásuk nem bizonyított

25 Flumazenil használatának kontraimdikációja
Epilepszia Ismert benzodiazepin érzékenység Tartós BZD kezelés (megvonás) Anesztézia esetén, ha a neuromuscularis blokk még fennáll Koponyasérülés (emeli az ICP-t) Amennyiben más gyógyszer fogyasztása is fennáll

26 Tág pupillák, tachycardia
TCA (száraz nyh. meleg végtagok, görcsök) AMP, mAMP, COC (hallucinációk, agitáltság) Anticholinerg szerek (hyperreflexia, myoclonus) Antihisztaminok

27 Fokozott nyálelválasztás
Organofoszfátok Karbamátok

28 Antikolineszterázok a. organofoszfátok: irreverzibilis kolinesteráz bénitás (Bi 58, Unifosz, Zolone) b. carbamátok: reversibilis kolineszteráz bénitás (Chinufur, Temik)

29 TOXICITÁS MECHANIZMUSA I.
foszfát-észter kötéssel kapcsolódik a kolineszteráz enzimhez a megfelelő idegvégződéseknél az acetilkolin felhalmozódik a kötés átlagosan 24 órán belül alakul ki (ageing)

30 TOXICITÁS MECHANIZMUSA II.
az érintett receptorok: muscarin: kolinerg effektor sejtek nikotin: vázizom neuromusculáris junkciók, vegetatív ganglionok CNS

31 TÜNETEK muscarinerg tünetek: stenocardia, nehézlégzés, bronchus constrictio, fokozott bronchiális váladékképzés, köhögés, tüdőödéma, pneumonitis (CH tartalom esetén), cianózis, orrfolyás GI tünetek, izzadás, nyálzás, könnyezés bradycardia, hypotonia, PF, KT pupillaszűkület nikotinerg tünetek: izomremegés-, gyengeség, szimpatikus izgalmi tünetek CNS tünetek: agitáció, görcs, kóma

32 TERÁPIA légút- és vénabiztosítás, szupportív terápia
külső dekontamináció, antidótum adása gyomormosás 6-8 órán belül orvosi szén HP

33 ANTIDÓTUMOK atropin: antagonizálja a muscarinerg és CNS tüneteket dozirozás a klinikum alapján: 0,5-10 mg, iv, szükség szerint ismételve, ill folyamatos infúzióban a dozirozás indikátora: szekrétumok és bronchiális váladékképződés csökkenése pralidoxim-klorid (PAM, Protopam): reaktiválja a kolineszteráz enzimet, a további enzimgátlást megakadályozza dozirozás: 2 g telítő dózis, majd mg/h folyamatos infúzió órán át, tünetektől függően

34 Cerebelláris tünetek,nystagmus, ataxia
Antikonvulzánsok (phenytoin, CBZ) Alkohol

35 Alkoholmérgezés Csökkent myocardiális kontraktilitás
Perifériás vasodilatatio és hipotensio Hypoglykaemia Ionháztartás zavarai (hypo tünetek) Wernicke encephalopathia Légzészavarok (aspiráció, bradypnoe)

36 Terápia Vitális paraméterek biztosítása
Lélegeztetés GD dekontamináció Sze. szedálás az intubációhoz! Vércukorszint rendezése (gyerek!) Kihüléstől védeni a beteget

37 Carbamazepin Azepal Carbamazepin B Finlepsin Neurotop Stazepine
Tegretol Temporol Timonil

38 1963 óta használják trigeminus neuralgia, focalis epilepsia, neurogen fájdalom, pszichiátriai megbetegedések a mérgezés tünetei elsősorban anticholinerg tünetekben nyilvánulnak meg, mivel szerkezete hasonlít az imipramine-hoz

39 Farmakokinetika szérumkoncentráció csúcs 24 h is lehet
igen hosszú eliminációs felezési idő (55 h) aktív metabolit felezési ideje 10 h is lehet aktív metabolittal rendelkezik felszívódása igen lassú enterohepatikus kőrforgás

40 Szérumszint Terápiás szint 4-8 mg/l 8-16 mg/l enyhe mérgezés
16-30 mg/l súlyos mérgezés 30 mg/l felett életveszélyes Legmagasabb mért vérszint 120 mg/l

41 Tünetek enyhe mérgezés: ataxia, nystagmus, dystonia, sinus tachicardia
súlyos mérgezés: myoclónus, hyperthermia, coma, légzési elégtelenség, AV blokk, bradycardia, QT szakasz megnyúlása (TCA ) a coma ciklikus lefolyású, melynek a felszívódás elhúzódása és az enterohepatikus kőrforgás az oka igen magas az aspiráció veszélye !!

42 igen fontos a 4-6 óránkénti szérumszint
jelentősen különböző szinteket mérhetünk mikor kezdődjön a hemoperfúzió ? hemoperfúziót követően akár magasabb is lehet a szérumszint

43 Terápia tünetmentes betegeket min. 6 órán keresztül obszerválni !
vitális paraméterek biztosítása intubáljam e a még jó állapotú beteget ? spec. antidótuma nincs bélmosás endogén és exogén hemoperfúzió Na-bikarbonát adása megnyúlt QT esetén

44 a toxikológus nem szereti mivel…
a retard készítmények az ellátó szempontjából a szert kiszámíthatatlanná teszik szabad piacon kapható ellátási költsége magas (súlyos beteg esetén eFt) igen sok aspirációs szövődmény …de szerencsére mérgezés csak olyan betegeknél fordul elő szinte akik rendszeresen szedik a gyógyszert.

45 Extrapiramidális jelek
Phenothiazinok Haloperidol Metoclopramide Th.: Akineton

46 Antipszichotikumok Triciklikus vegyületek Butirofenonok Benzamidok
fenothiazinok tioxanténok dibenzepinek Butirofenonok Benzamidok Egyéb heterociklusos vegyületek

47 Néhány készítmény P:phenothiazin, T:thioxanten, B:buthyrophenon, D:dibenzodiazepin, Egy.:egyéb E:extrapiramidális hatás, A:anticholinerg hatás, H:hypotensio

48 Toxicitás Cardiovascularis Központi idegrendszeri

49 Cardiovascularis Anticholinerg hatás-tachycardia
Αlfa-adrenerg hatás-hypotensio Quinidin szerű membrándepresszív hatás

50 Központi idegrendszeri
Anticholinerg hatás, szedatív hatás-központi idegrendszeri depresszió Alfa adrenerg blokád-szűk pupillák Centrális dopamin receptor blokád-extrapiramidális disztónikus reakciók ?-görcsök ?-hőreguláció zavara

51 Farmakokinetika Erősen kötődik a plazmafehérjékhez (kiv. risperidon, benzamidszármazékok Eloszlási térfogatuk nagy Eloszlásuk gyors Kiürülésük lassú Általában a májban metabolizálódnak

52 Toxikus dózis Extrapiramidális reakciók, anticholinerg mellékhatások, hypotensió gyakorta jeletkezik th.-s adagok mellett Szedatív hatással szemben tolerancia alakulhat ki Toxikus dózis széles határok között mozog, rendszeres szedők „többet bírnak” Túladagoltak általában a rendszeres szedők közül kerülnek ki

53 Tünetek Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr
Enyhe mérgezés Súlyos mérgezés Szedálás Szűk pupillák Szájszárazság Száraz bőr Vizelet retentio Clozapin-hypersalivatio Kóma Görcsök Légzési elégtelenség QT, QRS szakasz megnyúlás Hyperthermia

54 Tünetek Extrapiramidális hatások Torticollis Rágóizom spazmus
Oculogyriás krízis Bradykinesia

55 Terápia: tüneti és szupportív
vegetatív paraméterek biztosítása gyomormosás csak 1 órán belül javasolt hánytatás kontraindikált antidótuma nincs görcsök: diazepam, phenytoin hypotensio: volumen, dopamin arrhytmia: lidocain, phenytoin QT megnyúlás: bicarbonat 1-2 mEq/kg agranulocitózis: G-CSF, agranulocytosis észlelését követő 48 órán belül extrapiramidális hatások: Akineton

56 Görcsök TCA Theophyllin Antihisztaminok Antikonvulzánsok
Phenothiazinok INH Th.: Tüneti INH: pyridoxin megadózis Sze. narkózis

57 Hyperthermia AMP, mAMP, COC (hypertensio, tachycardia, agitáció)
Neuroleptikus Malignus Szindróma (zavartság, eszmélet szintje változik, izomridgiditás, tremor, izzadás) Szerotonin szindróma (agitáció, clonus, tremor, hyperreflexia, izzadás, tachycardia) Szalicilátok (tachycardia, metabolikus acidózis, hyperventilláció) Lithium TCA Antihisztaminok

58 Neuroleptikus Malignus Szindróma
hyperthermia izom merevség metabolikus acidózis zavartság csak ezen 4 kritérium együttes megléte esetén

59 Therápia azonnali fizikális hűtés és gyógyszeres lázcsillapítás
folyadékpótlás lélegeztetés dantrolene 1,25-1,5 mg/kg szerencse és véletlen

60 Hypothermia alkoholok barbiturátok ciklikus antidepresszánsok
hipoglikémiát okozó szerek ópioidok phenotiazinok colchicine lithium

61

62 Enyhe hypothermia Maghőmérséklet: 34-36 oC között
A hőszabályozás a hőtermelést fokozza. Anyagcsere felgyorsul O2 fogyasztás nő Pulzusszám emelkedik RR emelkedik Hyperventillatio Izomtónus nő / izomremegés, didergés / Perif. vasoconstrictio Alacsonyabb hőmérsékleten új egyensúlyi állapot alakul ki. / Kompenzált stádium./ A beteg tudatállapotát az amnesia, apathia jellemzi.

63 Közepesen súlyos hypothermia T: 34- 30 oC között
Hőszabályozás kimerül, maghőmérséklet csökken, a test egyre inkább a környezet hőmérsékletét veszi fel. Decompensalt stadium alakul ki. Tünetek: -bágyadtság, fáradtság, álmosság tudatzavar, hallucinációk hyporeflexia myocardium kontraktilitása perctérfogat RR szöveti hypoperfusio központi légzésdepresszió, hypoventillátio

64 Súlyos hypothermia T < 300C
Eszméletlenség, tudatzavarok Szívizom kontraktilitás tovább csökken Sinus csomó direkt depressziója bradycardia,pitvari rítmuszav. Szöveti hypopesrfusio tovább romlik, szervkárosodások (vese, máj, hasnyálmirigy) toxikus anyagok, anyagcsere végtermékek felszaporodnak, metabolikus acidózis alakul ki

65 Vér viszkozítása növekszik
Hypoventilláció, apnoe, következményes resp.acid. Hyporeflexia Izomrigiditás, neur.status nehezen vizsgálható Pupillák tágak Coagulopathia az enzimreakciók gátlása miatt

66

67 Hasi görcsök, hasmenés, tacycardia, hallucinációk
Alkohol BZD Ópiát megvonási szindróma

68 Alkoholmegvonási tünetegyüttes
Agitáció, zavartság, hallucinációk Hipertonia Dehidráció Ionzavarok Rhabdomiolízis Instabil hemodinamika Hiperpirexia

69 Terápia Szedálás (benzodiazepinek) Folyadékpótlás Lázcsillapítás
Nootropikumok Görcsgátlás (bzd., carbamazepin)

70 Bronchospazmus Béta blokkolók Füst inhaláció Hydrocarbon aspiráció
Organofoszfátok Irritáns gázok inhalációja

71 Terápia Légzési elégtelenség esetén narkózisban intubálás, lélegeztetés Béta2 mimetikumok adása Theophyllin származékok Szteroid(?) Surfactant

72 Megnyúlt QRS Béta blokkolók Digitálisz Hyperkalaemia TCA
Phenothiazinok Quinidin

73 Szívglikozidok Digitális, egyes növények alkaloidjai Támadáspontok
Na-K-pumpa autonóm idegrendszer AV-csomó központi idegrendszeri struktúrák

74 Szívglikozidok Főbb tünetek gastrointestinalis (hányás, egyéb)
idegrendszeri (perifériás, központi) ritmuszavarok (bradycardiák, tachyaerrhythmiák, ES)

75 Szívglikozidok Therapiás lehetőségek, alapelvek decontaminatio
ismételt carbo medicinalis K, Mg, nitrát, oxigén antiarrhythmiás kezelés (phenytoin, atropin, pacemaker) digitalis-antitest

76 Cyclikus antidepresszánsok

77 Néhány készítmény

78 Farmakokinetikai tulajdonságok
terapiás tartományuk szűk jól, gyorsan felszívódnak - lipofil vegyületek májban metabolizálódnak - aktív metabolitok first pass metabolizmusuk % enterohepatikus recirkulációjuk jelentős fehérjekötődésük magas > 90 % megoszlási térfogatuk (Vd= L/kg) nagy felezési idejük hosszú (8-92 óra) renális excretio alacsony %

79 Hatásmechanizmus reuptake gátlás antikolinerg (antimuszkarin)
antihisztamin -receptor bénító GABA- receptor gátló membránstabilizáló („kinidinszerű”) hatás

80  - receptor blokkoló hatás
1 (2 )receptor affinitás szisztémás vazodilatáció  hipotenzió

81 Membránstabilizáló („chinidinszerű hatás”)
gyors Na+-csatorna gátlás  depolarizáció nyúlik K+-csatorna gátlás  repolarizáció nyúlik Ca2+ gátlás ? QRS, QT, PR megnyúlás, ST-T eltérések  ritmuszavarok, vezetési zavarok

82 Antidepressant Overdose Risk Assessment (ADORA)
QRS  0,1 s arritmiák vagy vezetési zavarok alterált mentális status (GCS< 14) görcs légzésdepresszió (< 8/min vagy asszisztált ventilláció) hipotenzió (szisztólés RR < 90 Hgmm) ADORA klasszifikáció: Low Risk: egyik kritérium sincs meg; High Risk: egy v. több kritérium jelenléte az első 6 órában Fulke GE, Identifying Toxicity Risk Early After Antidepressant Overdose, Am J of Emerg Med 1995;13;

83 Terápia szupportív, tüneti terapia
dekontaminácio (>10 mg/kg, 6 órán belül) aktív szén adása-1 g/kg (ismételten is ?) alkalizálás: NaHCO3, hyperventillatio TCA elleni antitestek plazmaferezis ?

84 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
arrithmiák Cave I/A, I/c, Ca-antagonista! sinus tahikardia SVPT alkalizálás szinkronizált kardioverzio refrakter tahikardia, ineffektiv alkalizálás, hemodinamikai zavar

85 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
VT alkalizálás lidocain (1 mg/ kg bolus, majd 2-4 mg/perc) ineffektivitás esetén kardioverzió Torsades de pointes - magnesium, isoprenalin infusio, pacemaker VF defibrillálás bikarbonát korai használata, hyperventillácio adrenalin lidocain ineffektivitás esetén -blokkolók

86 Tüneti terápia ritmuszavar esetén
bradikardia, AV blokk alkalizálás isoprenalin (0,5-5 g/ perc) pacemaker refrakter szívmegállás CPR minimum 1 órán át légzési elégtelenség intubácio, lélegeztetés hypertermia - fizikális hűtés

87 NaHCO3 - alkalizálás 1-2 mEq/kg NaHCO3 bólusban, majd folyamatos infúzió artériás pH 7,45- 7,5 között legyen indikációi: QRS > 0,1 s ritmuszavarok, vezetési zavarok volumen refrakter hipotenzió acidózis

88 Tachycardia AMP, mAMP COC PCP Theophyllin Atropin Antihisztaminok
Pajzsmirigy hormonok

89 Theophyllin 2-izgalom, katekolamin-release, adenozin-antagonizmus
A szérumszint és a klinikai tünetek szorosan korrelálnak PR esetleg , QRS, QTc nem változik következmény: tachycard ritmuszavarok: ST, SVT, VT, VF, pitvarfibrillatio felgyorsulása extrasystolék: SVES, VES th: propranolol, esmolol, adenozin, hemoperfúzió

90 Bradycardia antiarrhythmias szerek (1a, 1c) béta-blokkolók
kálcium csatorna blokkolók carbamatok clonidine ciklikus antidepresszánsok digoxin lithium metoclopramide ópiátok, ópioidok organofoszfátok physostigmin propoxyphene quinidin