Diaverum Dialízis Központ, Szeged

Az előadások a következő témára: "Diaverum Dialízis Központ, Szeged"— Előadás másolata:

1 Diaverum Dialízis Központ, Szeged
Krónikus vesebetegek gyermekvállalása Dr. Kiss Éva orvos-igazgató Diaverum Dialízis Központ, Szeged

2 Krónikus vesebetegek gyermekvállalása
Dr. Kiss Éva DIAVERUM Hungary Szegedi Dialízis Központ 2009.

3 Gyermekvállalás előtti tanácsadás
Kinek? Minden fogamzáskorú nőnek, férfinak Mikor? Vesebetegség/gondozás kezdetén Célja? Infertilitás felismerése Tervezett terhességek arányának emelése Terhesség sikerességének növelése Megbeszélendők Fogamzás, fogamzásgátlás Tudatos tervezés Terhesség veszélyei, szülés esélyei Gondozás

4 Fogamzó képesség csökkenése
Nőknél: 0,3-0,5 % Férfiaknál: ? Hormonháztartás zavarai - Szexuális diszfunkció (hipotalamusz-hipofízis rendszer) Fizikális státus (anatómiai rendell., malnutríció) Pszichogén faktorok (depresszió) Azotémia/Urémia/Anémia Komorbid betegségek, gyulladások Gyógyszerek

5 Fogamzó képesség csökkenése dializált betegeknél
Férfiak Hipogonadizmus Erectilis diszfunkció Ejakulációs diszfunkció Spermaszám ↓ Libidó↓ Orgazmus↓ Nők Disz-, amenorrhea Anovulációs ciklusok Vaginális „szárazság” Libidó ↓ Orgazmus↓

6 Fogamzó képesség csökkenés kezelése
Életmód : dohányzás, alkohol, drog; optimális testi-lelki kondíció Nemzőképességi vizsgálatoktól függően: gyógyszeres, műtéti, hormonális beavatkozások (meddőségi kezelés) Alap-, társbetegségek kezelése (diabétesz, hipertenzió, …) Autonóm neuropátia kezelése Gyógyszer váltás Sildenafil Pszichológiai problémák kezelése Szex terápia Művi méregtelenítés bevezetése, optimalizálása Anémia korrekciója (EPO, Fe, Fólsav)/ Hyperparathyreosis kezelése

7 Fogamzásgátlás Oralis NEM javallt Intrauterin eszköz
Magasvérnyomás Fisztula trombózis Intrauterin eszköz Vérzés veszély (Heparin, Syncumar) Infekció veszély (PD) „Barrier” technikák preferált választás Tuba ligáció (ha nem kíván több terhességet)

8 Mikor javasolható a terhesség idült vesebetegségben?
vesefunkció stabil (Se kreat. < 180 µmol/l) vérnyomás stabil <140/90 Hgmm (gyógyszerrel, vagy anélkül) proteinuria <0,5-1,0 g/nap inaktív alapbetegség >1 éve (pl. SLE) Szervátültetett személy mint előző pontban előző évben akut rejekció nem volt gyógyszerelés (Pr<15 mg/nap, AZT<2 mg/kg, CyA<5 mg/kg) HD/PD kezeltek Terhesség nem javallt, de megengedhető

9 Terhesség vállalhatósága
Vesebetegség típusa, aktivitása Vesebetegség prognózisa Vesebetegség funkcionális stádiuma Vérnyomás, proteinuria mértéke Kísérő betegségek, szövődmények Nem javallt a terhesség, ha Se kreatinin > 180 µmol/l Vérnyomás nehezen befolyásolható Proteinuria jelentős

10 Terhesség veszélyei Anyai veszélyek
Anémia fiziológiás változás tachycardia plazma vol. ↑ %, vvt tömeg ↑ 20 % Cardiac output ↑ % GFR ↑30-50 % Se kreat. ↓ <70µmol/l Vesefunkció romlása ~50 % Se kreat.>100µmol/l gyors progresszió, nem megállítható, dialízis dependencia Gyakori húgyúti infekció: uréter, pielon dilatáció Hipertóniás állapotok (preeclampsia) gyakoriság % anyai morbiditás/mortalitás ↑: hypertensiv encephalopathia agyvérzés, BK elégtelenség, HUS, DIC Terápia: α-metil dopa PKD – agyi aneurizma ruptura (dg, műtét, sectio caesarea) Súlyos anyai érzelmi megrázkódtatás

11 Terhesség veszélyei Magzati veszélyek
Hipertenzív állapotok magzati morbiditás ↑: placenta leválás, retardáció, halál Anémia kedvezőtlen intrauterin életfeltételek magzati retardáció, koraszülés

12 Terhesség veszélyei Magzati veszélyek
Gyógyszerek ACEI, AIIRB ( trimeszterben) csont defektus koponyán, végtag deléció, vese fejl. rendell., neonatálisan anuria, halálozás hipopláziás tüdő miatt BB (nem szelektív) intrauterin retardáció Indometacinum (32. hét után) magzati veseelégtelenség, nekrotizáló enterokolitisz, intrakraniális vérzés, duktusz arteriozusz korai elzáródása, bronchopulmonalis diszplázia, halvaszületés Syncumar nazális hipoplázia, hidrokefália, mikrokefália, intrauterin retardáció, szem fejlődési rendellenesség, csont epifízis növekedési zavar

13 Terhesség veszélyei dializáltaknál Magzati veszélyek
Magas magzati halálozás minden szakaszban Magzati veszteség: spontán abortusz, halvaszülés, koraszülöttségi halálozás ( % HD, % predial.) elektív terhességbefejezés, ill. az anya védelmében Fejlődési rendellenességek: nem magasabb KVE-ben Polyhydramnion – magzat ozmotikus diurézise ↑ (a magas anyai, kis mol. súlyú UN placentán átjut)

14 A magzat túlélését befolyásoló tényezők krónikus dialízis programban kezelt nőknél
Anyai tényezők Urea Dialízis Hemoglobin EPO Vérnyomás Ultrafiltráció Tápláltság Terhes gondozás Ultrahang Újszülött ellátás – technikai fejlődés Csecsemői tényezők Koraszülöttség Gesztációs idő Születési súly Negatív korreláció a gesztációs idő, a születési súly és az anyai UN szint között. Pozitív korreláció az anyai hemoglobin és a sikeres magzati túlélés között Kidney Int. (2009)75,

15 Terhesség diagnosztizálása
Késői diagnosztizálás, gyakran (urémiás tünetek elfedik) Vizelet terhességi teszt bizonytalan (Se HCG ↑, a vese eliminálja!) Se beta-HCG (kvantitatív meghat.) bizonytalan Anémia, EPO igény ↑ Ultrahang

16 Gondozás Terhesgondozás Szülész Nephrologus Neonatológus
és a Beteg szoros együttműködésével történjen Sz.sz. társszakmák orvosainak bevonása Pl. diabetológus, immunológus Megfelelő szülészeti intézet választás intenzív ellátásra alkalmas legyen (szülészeti, neonatologiai)

17 Anémia kezelése krónikus veseelégtelen és dializált terheseknél
Hb célérték: g/l EPO th kezdete: Hb <110 g/l tartósan (placentán nem jut át) Előnyei: Anyai: fizikai állapot, teljesítőképesség javul BKH, infekció-hajlam, vérzékenység ↓ Anémia egyéb okai Vas háztartás iv. vas pótlás ( mg, Tfsat > 30 %) Vitamin pótlás Fólsav 1,8 mg/nap (3-4x norm. igény) B12, B1, C A dialízis miatt nagyobb/plusz dózis ajánlott (2-3x norm. igény)!

18 Kiegészítő kezelések Étrend
Fehérje bevitel ,5 g/tskg/nap + 10 g a terhességre Kalória bevitel cal/tskg/nap cal a terhességre Vízoldékony vitaminok 2-3x norm. igény Ásványi anyagok Ca mg/nap Na mmol/nap K mmol/nap

19 Dialízis stratégia I. HD
Dialízis idő ↑ nap/hét (16-21 óra/hét) Predial. UN < 17 mmol/l Vérátfolyás ml/perc spKt/V 1,5-1,7 UF ráta < 500 ml/óra Dializátor biocompatibilis membrán (1,3 m²) Dializáló oldat: bikarbonátos (↓) K: > 3 mmol/l Ca: < 1,6 mmol/l Véralvadásgátlás: APTI 1,4 –szeres Heparin (nem teratogén, placentán nem jut át) Syncumar NEM (teratogén, átjut a placentán) LMWH többadagos! NEM (benzil-alkohol miatt)

20 Dialízis stratégia II. CAPD
Gyakoribb oldatcsere 4-6/nap Sz.sz. kisebb volumennel ml Sz.sz. éjszakai dialízis géppel (CAPD +CCPD) Peritonitis veszélye! (vetélés, szülés) penicillin, cefalosporin Katéter lacerálhatja az uterus falát Véres dializátum indukálhat spontán abortuszt - hospitalizálás Szülés előtt oldatot leengedni Szülés után 24 órával Kis volumennel újraindítani Oldat szivárgás esetén 2 hét szüneteltetés (HD)

21 Dialízis stratégia III.
Vérnyomásesés a HD alatt kerülni Interdial. súly növekedés < 1 kg ! Anyai magasvérnyomás 80 % >140/90 Hgmm euvolaemia + gyógyszerelés Első választás: alfa-metil dopa NEM! ACEI, AIIRB

22 Szülészeti, neonatológiai teendők I.
Magzati monitorozás 1-2. trimeszterben havonta UH (méh, köldökzsinór artériák; előrejelzi a preecclampsiát) 25. héttől (életképesség kezdete) Gyakorisága: 2 hetente, majd hetente Magzati fejlődés üteme, magzatvíz mennyisége, fejlődési rendellenesség, szív jobb kamra dilatáció Kardiotokográfia, magzatvíz index, áramlási sebesség a köldök artériában és magzati agyi artériában Oxytocin stressz teszt (uterus kontrakció)

23 Szülészeti, neonatológiai teendők II.
Szülés megindítása: vitatott, heti befejezés jav. (HD, PD) preeclampsiában sürgetővé válhat (anyai biztonság) Sikeres élveszülés HD ,3 % (0,5-7 %) krónikus veseelégtelenségben ~80 % Szülés (HD, PD) hüvelyi úton császármetszéssel

24 Szülészeti, neonatológiai teendők III.
Koraszülés % (25. terhességi hét előtt) Kis súly: <2500 g; átlag: 1800 g; 36% <1500 g) Magzati kockázat: Magas perinatális mortalitás Súlyos agykárosodás: kamrai bevérzés, kamra körüli leukomalácia Retinopátia Enterokolitisz Idült tüdőbetegség Akut RDS

25 Szülészeti, neonatológiai teendők IV.
Újszülött monitorozás Folyadék-elektrolit - háztartás Késői követés: Intellektuális és motoros fejlődési problémák (koraszülöttség > azotémia) Anya obszervációja Vérnyomás Folyadék/elektrolyt háztartás Vizeletürítés Infekció

26 A terhesség kimenetele n=28
Élet/Halál % Spontán abortus ,0 Halvaszülés ,6 Újszülött halál ,7 Csecsemő halál ,1 Élő baba 1 év után ,3 Szülés ideje Koraszülés ,7 Terminusra ,3 Szülés módja Vaginalis ,5 Sectio cesarea ,5 Császármetszés okai Bizonytalan magzati status 66,7 Nem halad a szülés ,1 Anyai indikáció ,2 Koraszülés okai % Spontán koraszülés Hosszas vajúdás ,0 Chorioamnionitis ,1 Tervezett koraszülés Bizonytalan magzati status ,7 Befolyásolhatatlan vérnyomás 13,6 Romló anyai állapot ,5 Asamiya et al. 2009

27 Anyai és újszülött komplikációk n= 28/21
Anyai komplikációk % Polyhydramnion ,3 Hypertonia ,3 Cervix elégtelenség ,3 Hypotensio ,6 Asamiya et al. 2009 Újszülött komplikációk % Retinopátia ,8 Respiratory distress sy ,0 Nyitott ductus arteriosus ,3 Krónikus tüdőbetegség ,3 Anémia ,5 Hypotonia ,8 Sepsis ,8 Intraventr. vérzés ,8 Leukomalácia periventr ,8 Encephalopathia ,8

28 Konklúzió Tervezett terhesség
Szoros gondozás a nephrológus, szülész és neonatológus részvételével Dializáltaknál terhesség nem javallt, de megengedhető Gondozás a terhesség lezajlása után is!

29 Szakirodalom Klinikai nephrologia. A vese belgyógyászati betegségeinek kézikönyve Szerk: Dr. Kakuk György Medicina, 2004 Nissenson, AR, Fine, RN: Dialysis Therapy 3rd edition 2002 Replacement of Renal Function by Dialysis Editors: C.Jacobs, C.M.Kjellstrand, K.M.Koch and J.F.Winchester Fourth edition, 1996 Hou, S.: Pregnancy and birth control in dialysis patients Dial Transpl 23:22, 1994 Souqiyyek MZ, Huraib SO, Mohd-Saleh AG: Pregnancy in chronic hemodialysis patients in the kingdom of Saudi Arabia Am J Kidney Dis 19:235, 1992 Y Asamiya et al.: Pregnancy in hemodialysis patients Kidney Int. 75:11, June(1) 2009

30

31 Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél I.
Monoterápia/Kombináció Első választás α-metyl dopa (Dopegyt) Kálciumcsatorna blokkoló retard! (verapamil, nifedipin) (tokolytikum is!) ß blokkoló (szelektív) Clonidine Labetalol (alfa, béta blokkoló) Második választás Hydralazin (Depressan) (kiegészítő th.) Kálciumcsatorna blokkoló

32 Magasvérnyomás kezelése dializált terheseknél II.
Gyógyszerelés sürgősségi ellátásban Családorvos Nifedipin mg subling. Verapamil mg subling. Uradipil 12,5 mg minibolus Intézetben (Hou, S) Hydralazin iv mg/20-30 perc Labetalol Nitroprussid cyanid toxicitás gyermekben és anyában Magnézium !

33 Egyéb gyógyszerelés Antiemetikum: ondansetron (Emetron, Zofran)
lehetőleg a 12. gesztációs hét után Korai méhkontrakciók ellen: indometacinum 32. gesztációs hét után tilos Mellékhatások: magzati veseelégtelenség nekrotizáló enterokolitisz intrakraniális vérzés duktusz arteriózusz korai elzáródása bronchopulmonális diszplázia halvaszületés