Terhespathologiai kórképek

Az előadások a következő témára: "Terhespathologiai kórképek"— Előadás másolata:

1 Terhespathologiai kórképek
Dr. Tamás Péter PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2 Terhespathologiai kórképek
Emesis/hypermesis gravidarum Praeeclampsia Intrauterin magzati retardatio Fenyegető koraszülés …

3 Hyperemesis gravidarum
• táplálkozás hiánya  hypoglycaemia  zsírégetés  ketoacidosis ( diagnosis!) • folyadékfelvétel hiánya  exsiccosis  hiperviszkozitás  • ismétlődő hányás  elektrolit-eltolódások oliguria, acidosis, hőemelkedés, icterus, máj-és veseelégtelenség, coma Tamás P.

4 Terhesség és hypertonia
1. átmeneti hypertonia = terhességi hypertonia 2. praeeclampsia - eclampsia 3. krónikus hypertonia 4. rárakódásos praeeclampsia PIH Tamás P.

5 P R A E C L M S I (ödéma)  hypertonia  proteinuria  eclampsia

6 Praeeclampsia definíció A terhesség 20. hete után - csak emberben -
kialakuló kórkép, melyet  magasvérnyomás, a parenchymás szervek hypoperfusioja és a magzat érintettsége jellemez.  A betegség oka maga a terhesség, de pontos etiológiája nem ismert! Tamás P.

7 Praeeclampsia kritériumok  hypertonia (RR140/90 Hgmm)
legalább 2x, 6 óra különbséggel észlelve  proteinuria (PU0,3 g/nap) a tünetek a terhesség 20. hete után jelentkeznek!  primiparitás  életkor  25 év Tamás P.

8 Súlyos praeeclampsia vérnyomás  160/110 Hgmm proteinuria  5 g/nap
vagy proteinuria  5 g/nap thrombocytopenia / máj érintettsége szubjektív tünetek : gyomortáji fájdalom fejfájás szikralátás Tamás P.

9 Eclampsia definíció status eclampticus:
Praeeclampsia talaján kialakuló, tónusos-klónusos görcsökkel és eszméletvesztéssel járó állapot. status eclampticus: ismétlődő eclampsiás állapot Tamás P.

10 Praeeclampsia / eclampsia
statisztika Fejlett országokban vezető anyai halálok! Évente anya haláláért felelős! praeeclampsia gyakorisága: 2-7 / 100 terhesség (Európa, Észak-Amerika) eclampsia gyakorisága: 4-5 / 100 praeeclampsia perinatális mortalitás: az átlag 4-5-szöröse Tamás P..

11 szisztémás anyai betegség
Praeeclampsia pathophysiologia I rendellenes placentatio ? ? 1. fázis: (koraterhesség) lepényelégtelenség szisztémás anyai betegség 2. fázis: (20. hét után) Tamás P.

12 Throphoblast invázió   ? hypoxia trophoblast érfal érfal VEGF
1 2 plasminogen-aktivátor metalloproteinase cytokinek deciduális macrophag  inkorporáció endothel- szerű trophoblast érfal endothel sejt  érfal simaizom sejt apoptosis Tamás P.

13 Normális terhesség: adaptáció
a. radialis 40-50 m aa. spiralis placenta throphoblast sejtek Tamás P.

14 Praeeclampsia: „maladaptáció”
a. radialis 0-10 m aa. spiralis kontraktilis simaizom endothelium: atherosis placenta Tamás P.

15 Praeeclampsia oxidatív stressz pathophysiologia II
immunológiai abnormalitások? oxidatív stressz kóros lepényműködés mediátorok: aktivált leukocyták  cytokinek oxidált zsírok ? fetopathia endothelium laesio Tamás P.

16 Praeeclampsia pathophysiologia III endothelium laesio vasoconstrictio
EDHF EDRF/NO PGI2 oxidatív stressz hypovolaemia endothelium laesio vasoconstrictio ET-1 EDGF  hypertonia TXA2 hypercoagulabilitás tct-aktiváció proteinuria hypoperfusio microthrombosis Tamás P.

17 PE PE „Praeeclampsia-virág” hemodi- namika hemorhe- immuno- ologia
genetika hemo- stasis endocrino- logia

18 Praeeclampsia  alacsony verőtérfogat  nagy keringési ellenállás
Haemodynamikai abnormalitások  alacsony verőtérfogat  nagy keringési ellenállás  magas vérnyomás Tamás P.

19 Praeeclampsia  emelkedett plasma viszkozitás
Haemorheologiai abnormalitások  emelkedett plasma viszkozitás  csökkent vörösvérsejt deformabilitás  fokozott vörösvérsejt aggregabilitás fokozott vér-viszkozitás Tamás P.

20 Praeeclampsia  fokozott thrombocyta aggregabilitás
Haemostaseologiai abnormalitások I  fokozott thrombocyta aggregabilitás  fokozott intravascularis alvadékonyság  inadekvát fibrinolysis Tamás P.

21 Praeeclampsia Haemostaseologiai abnormalitások II
Az eclampsiában meghaltak szervei hypoperfundáltak, sápadtak, mint a kivérzetteké. A hypoperfusio hátterében generalizált mikrothrombosis igazolható. Schmorl, 1893

22 Praeeclampsia-puzzle
?

23 praeeclampsia / eclampsiában
A szöveti hypoperfusio klinikai jelei praeeclampsia / eclampsiában hypoperfusio  hypoxia  functio laesa vese: oliguria, oedema máj: j. bordaív alatti fájdalom agy: szikralátás, eclampsia? lepény: dysmaturitás, oligo- hydramnion, hypoxia Tamás P.

24 praeeclampsia / eclampsiában
A szöveti hypoperfusio labor. jelei praeeclampsia / eclampsiában hypoperfusio  hypoxia  functio laesa vese: proteinuria se-kreatinin, húgysav↑ máj: se-GOT, GPT ↑ lepény: oestriol, HPL ↓

25 praeeclampsia / eclampsiában
A hypoperfusio szövettani jelei praeeclampsia / eclampsiában vese: glomeruloendotheliosis máj: fokális haemorrhagia és necrosis szív: subendocardiális necrosis agy: petechiák lepény: necrosis  infarctus Tamás P.

26 Subcapsularis hemorrhagiák Periportalis necrosis

27 A parenchyma lesio jelei súlyos praeeclampsiában
Agyi hemorrhagia és necrosis Fibrin depositumok és ödémás epithelialis sejtek a glomerulusban

28 Placentáris infarctusok
Acut (vörös) infarctus Összesetett intervillosus terek és tág villosus capillárisok Subacut infarctus Villus necrosis, hemolysis és leukocyta infiltratio Gyógyult infarctus Calcificatio és liquidisatio

29 Praeeclampsia / eclampsia
életveszélyt jelentő állapotok  eclampsia  abruptio placentae  HELLP syndroma  magzati hypoxia  koraszülöttség Tamás P.

30 HELLP syndroma H: haemolysis [perifériás, mechanikus]
EL: elevated liver enzymes [ 2 x normál érték] LP: low platelet count [tct  /l] Tamás P.

31 Praeeclampsia monitorizálás  vérnyomás  fehérjeürítés
 vizelet kiválasztás  thrombocyta szám  májfunkció  magzati jólét Tamás P.

32 A praeeclampsia kezelésének alapelvei
Célkitűzés: az anya egészségének megóvása, életképes magzat  Oki kezelés a terhesség megtartása mellett nem lehetséges.  A kezelés célja a terhesség prolongálása a magzat érettségének növelése érdekében.  A terhesség továbbviselése vagy terminálása közti döntés napjaink szülészetének egyik legnehezebb dilemmája. Tamás P.

33 Praeeclampsia kezelés I 1. vérnyomás-csökkentés ?! 2. szedálás ?
3. haemodilutio !? 4. albumin ? 5. mikrokeringés támogatása? 6. thrombocyta-aggregatio gátlás ? 7. diéta ? 8. egyéb Tamás P.

34 javasolt gyógyszerek A hypertonia kezelésére terhességben
 magnesium sulfat ( i.v. / i.m. )  dihydralazin ( i.v. / p.os )  -methyldopa ( p.os )  nifedipin ( p.os )  labetalol ( i.v. / p.os ) Tamás P.

35 A hypertonia kezelésére terhességben adható gyógyszerek
 urapidil (i.v.)  prazosin (p.os)  verapamil (i.v. / p.os)  magnesium citrat (p.os) Tamás P.

36 A hypertonia kezelésére terhességben nem javasolt gyógyszerek
 ACE-gátlók  aldosteron antagonisták  diureticumok  béta-blokkolók (a terhesség 2. felében)  nitroprussid natrium Tamás P.

37 Praeeclampsia az egyetlen oki kezelés a terhesség terminálása
kezelés II az egyetlen oki kezelés a terhesség terminálása Tamás P.

38 Az eclampsia kezelése 1. stabil véna biztosítása:
Célkitűzés: az anya és a magzat életének megmentés 1. stabil véna biztosítása:  vérnyomás csökkentés  agynyomás csökkentés  szedálás 2. harapás-gátló 3. oldalfektetés, állandó katéter 4. magzat állapotának ellenőrzése 5. neurológiai stabilizáció után: gyors szülés (=császármetszés) Tamás P.

39 Praeeclampsia 2007  életveszélyt jelenthet
 több, mint terhességi hypertonia  immunológiai eredet ?  endothelium laesio klinikai tünetek  oki terápia: a lepény eltávolítása  valószínűleg nem egységes kórkép Tamás P.

40 I.u. retardatio: definíciók
 i.u.retardatio: a magzat becsült súlya nem éri el a terhességi kornak megfelelő értéket  kis súlyú újszülött: az újszülött súlya < 10 vagy 5 percentil  dysmaturitas: i.u.retardált és kis súlyú újszülött  koraszülött: születéskori terhességi kor < 37 hét

41 Súlypercentil: a Gauss görbe
pl.: 40. terhességi hét, fiú Gyakoriság (%) 50 10 5 Születési súly (g) Súlypercentil

42 Az i.u.retardatio 2 típusa
korai típus késői típus trimester noxa: alultápláltság, fertőző betegségek, drogok, genetiai okok, cong.anom. I I II II noxa:krónikus uteroplacentalis insufficiencia (pl. praeeclampsia) III III szimmetrikus aszimmetrikus nincs van magzati hypoxia

43 A korai típusú retardatio okai I.
 anyai okok: etnikai sajátosságok (nem retardatio!) betegségek: vesebetegség, szívbetegség kis anyai testsúly és magasság alultápláltság méh rendellenességei: hypoplasia méhsövény drogok: alkohol dohányzás !!! kábítószerek Diphedan

44 A korai típusú retardatio okai II.
 lepényi okok: choroangioma chronikus plac. abruptio  magzati okok: congenitalis stuktúrális betegségek chromosoma-rendelleneségek i.u.infectio: vírusok, protozoonok ikerterhesség (iker-iker transfusio)

45 Az IUGR felismerése  klinikai paraméterek (gyenge)  UH vizsgálat
 fokozott ellenállás a lepényi keringésben  biometriai paraméterek haskörfogat előrejelzés + AFI + lepény-volumen

46 A nagy dilemma terminálás terhesség prolongálás előnyök / hátrányok

47 Az IUGR kezelése  Konzervatív kezelés  magzat hyperalimentáció
 fokozott anyai táplálékbevitel  kiegészítő tápanyagok a magzatvízbe  anyai pO2 fokozása  ágynyugalom bal oldalfekvéssel; foly. EDA  lepényi perfúzió/funkció gyógysz. fokozása - alacsony dózisú aspirin - NO donorok; az anyai NO termelés fokozása - progestogen  Szülésindukció

48 A szülés megindításának indikációi IUGR esetén
 becsült magzati súly < 10 pc  3 hét alatt a magzat nem növekedett  súlyos oligohydramnion  meconiumos magzatvíz  magzati dekompenzáció jelei a CTG-n  magzati keringés centralizálódása  reverz flow vagy a végdiasztolés áramlás megszűnése a küldökzsinórban

49 A tartós tocolysis indikációja
= fenyegető koraszülés diagnosisa a terhességi héten 30 percen belül minimum 4 detektálható (tapintható vagy regisztrált), legalább 30 másodpercig tartó fájdalmas méhösszehúzódás észlelhető, és  a méhszáj „progrediál” (helyzete, hossza, nyitottsága, konzisztenciája változik).

50 Simaizom sejt contractio
intercelluláris rés phosphodiestherase adenylcyclase Ca2+ cAMP Ca-,Mg-dependens APT-ase ATP AMP Ca2+ Ca2+-calmodulin Ca2+ Ca2+ ATP MLCK myosin Ca2+ Ca2+ calcium-csatorna phosphorilatio IP3 oxytocin actin Ca2+ Ca2+ myosin- oxytocin receptor Ca2+ P ER (Ca-raktár) actomyosin PGF2α ingerület

51 A javasolt tocolyticumok hatása
-mimeticumok intercelluláris rés phosphodiestherase adenylcyclase Ca2+ cAMP Ca-,Mg-dependens APT-ase ATP AMP Ca2+ Ca2+-calmodulin Ca2+ Ca2+ ATP MLCK myosin Ca2+ Ca2+ calcium-csatorna phosphorilatio IP3 oxytocin actin Ca2+ Ca2+ myosin- oxytocin receptor Ca2+ P ER oxytocin receptor antagonista (Ca-raktár) actomyosin PGF2α Ca-csatorna blokkolók ingerület

52 Tocolyticumok hatásmechanizmusai
 -mimeticumok: cAMP  phosphodiestherase gátlók: cAMP  Ca-csatorna blokkolók: Ca2+  magnesium (sulfat): Ca2+  non-steroid gyulladásgátlók: Ca2+  oxytocin antagonisták: Ca2+ - alkohol - oxytocinase - receptor blokkolók