Késői magzati halálozás 2002: 5/1000 Demográfiai évkönyv KSH 2003.

Az előadások a következő témára: "Késői magzati halálozás 2002: 5/1000 Demográfiai évkönyv KSH 2003."— Előadás másolata:

1

2

3 Késői magzati halálozás 2002: 5/1000
Demográfiai évkönyv KSH 2003.

4 Terhességi veszteség Társadalmi viszonyok Terhesgondozás
Perinatális ellátás A szülés észlelése

5 Élettani vajúdás és szülés
Egészséges állapot fogamzásig Ép csont és izomrendszer 18 és 30 év közötti életkor szülés Szülések közötti idő < 10 év Zavartalan, panaszmentes terhesség Magzat: koponyavégü fekvésben, g A szülés kontrakciókkal indul meg A magzati szívműködés jó kvalitású A magzatvíz tiszta Papp Z. Szülészet-nőgyógyászati protokoll

6 Terhesgondozás Általános irányelv: Kockázat felismerés és becslés: - kórelőzmény - vizsgálati leletek alapján Egységes klinikai gyakorlat

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 A terhességi veszteségek főbb okai
Genetikai és fejlődési rendellenességek Koraszülés Elégtelen lepényi működés PIH, Retardatio

19 Fejlődési rendellenességek

20 I. Malformációk Életkor
IDDM - preconceptionalis - intenzifikált inzulin th. Szívhiba Terhességi kor UH tarkóvastagság, AFP Fólsav 1: Czeizel AE. Folic acid: a public-health challenge. Lancet Jun 24;367 2: Czeizel AE. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. N Engl J Med May 20;350(21): ;

21

22

23

24

25

26

27

28 Terhességi ultrahangvizsgálatok
Ultrahang-szűrővizsgálatok (panasz és tünetmentes populációban) hét 18. hét 32. hét 38. hét

29 II. Koraszülés

30 A koraszülés hajlamosító tényezői
Koraszülés az előzményben Asszisztált reprodukciós technika Ikerterhesség Szociális helyzet: életkor, etnikai csoport dohányzás, alkohol, drog életmód, fizikai, szellemi aktivitás stressz , táplálkozás szexualitás, infekciók

31 A koraszülés gyakoriságát növelő tényezők
A szülés alsó határa 24 hét Biztonságosabb neonatológiai ellátás Asszisztált reprodukciós technikával fogant terhességek (kockázatosabb anyai életkor, többes terhességek) Terminus bizonytalanság és elszámolás, pontatlan időpontban végzett szülésindukció Progresszív, rapid, malignus betegségek

32 A koraszülés gyakoriságát befolyásoló tényezők
Koraszülés új definíciója Neonatológia fejlődése ART Pathológiás terhességek Megelőzés Korai felismerés Korszerű kezelés 9 %

33 Művi koraszülések okai
A III. trimeszterben felismert malformációk (korrigálható, nem korrigálható, panaszt okozó) Krónikus lepényi elégtelenség IUGR Súlyos fokú preeclmapsia Rh sensibilisatio Placenta previa, abruptio placentae Intrauterin infectiok

34 A koraszülés tüneteinek felismerése
Prognózis javítás Időben kezdhető tokolysis A szülés késleltetése In utero transport

35 A koraszülés patomechanizmusa
Materno-fetalis stress: CRH Élettani triggerek korai aktiválódása: HHM tengely Infectio: chorio-decidualis, systemás Decidua vérzés Uterus túlfeszülése: iker, polyhydramnion, uterus malform. PROTEASE, UTEROTONIKUS AKTIVITÁS EMELKEDIK Cervixérés, Burokrepedés Kóros kontrakciók KORASZÜLÉS

36 Microorganismusok szerepe a koraszülésben
Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma ureolyticum Mycoplasma hominis Sterptococcus B Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Anaerob bacteriumok

37 Phopholipase A2 aktivitású organizmusok
Streptococcus faecalis Escherichia coli Staphylococcus epidermidis Pneumococcus Streptococcus A és B Lactobacillus Mycoplasma hominis Bacteriodes fragilis Peptostreptococcus Fusobacterium Streptococcus viridans

38 Chlamydia trachomatis 1.
Magyarországon a terhesség alatti gyakoriság: 5.74 % Cervico-vaginalis intracellularis parazita Asymptomás infectio Fokozott: Prostaglandin synthesis Mucolyticus enzymaktivitás (mucinasa, sialidase) Következmény: Burokrepedés, Kóros méhtevékenység L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

39 Chlamydia trachomatis 2.
Fenyegető koraszülés: % Perinatális mortalitás: értelen súly: % érett súly: % PIC: % L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

40 Chlamydia trachomatis 3.
Szűrés: Terhelõ szülészeti előzmény Kedvezõtlen szociális helyzet Kóros méhtevékenység Kezelés: Roxithromycin Erythromycin L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J. Deák, T. Nyári The frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor International Journal of Gynecology & Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998

41 Intrauterin infekció Aminion, chorion, magzatvíz bacteriális fertőzése
Kockázati tényezők: - burokrepedés > 4 óra - gyakori belső vizsgálat, belső monitorozás Diagnózis: - magzati, anyai tachycardia - hőemelkedés, láz ≥ 38 C, hasi fájdalom - odorosus magzatvíz - leukocytosis - pozitív magzatvíz mikrobiólógiai tenyésztési eredmény Therapia: ampicillin, piperacillin, mezlocyllin, clindamycin Sterptococcus B neonatológiai szövődményeit is mérsékli

42 Profilaxis: Koraszülés
Hajlamosító tényezők Koraszülés az elõzményben Asszisztált reprodukciós technika Ikerterhesség Szociális helyzet: életkor, etnikai csoport dohányzás, alkohol, drog életmód, fizikai, szellemi aktivitás stressz , táplálkozás szexualitás, infekciók Korszerű tocolysis Ágynyugalom, folyadékbevitel Magnesium sulphate Béta mimetikumok Calcium csatorna blokkolók Aminophyllin Prostaglandin synthesis gátlók Oxytocin antagonisták (1-deamino-2-D-tyr-(OEt)-4-thr-8-orn-vasoticin/oxytocin)

43 Profilaxis: IRDS Antenatális steroid: 1972
g súlyú koraszülöttek % Bétamethason - Dexamethason 24 mg/24 óra órán belül 24-34 hetes gestatios korban CSÖKKEN: - mortalitás - RDS - intraventricularis vérzés Infectós szövődmények - nem fokozódnak Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273(5):413.

44 III. Lepényi elégtelenség
Korán kialakuló terhességi hypertonia Krónikus lepényi elégtelenség Retardáció

45 Doppler-ultrahang: Szűrővizsgálat
Magyarország - malformáció ( ) - növekedési ütem (32-) - biofizikai profil (36-) Implantáció zavar Veszélyezetett terhesség PIH, Retardáció Terhesgondozás módja - kórelőzmény - tünetek Megelőzés – Szűrőmódszer !

46 Doppler-ultrahang: Diagnosztika
Magzati állapot észlelés - MM, NST, FTT, BFP, AMN, OTT Hipoxiás szövődmények* - magzati morbiditás - mortalitás - neurológiai, mentális zavar - ischaemiás szívbetegség - cukorbetegség 25 % szülés előtt ! Hatékony Vizsgálómódszer *Barker DJP. Lancet 1993;341:

47 Az arteria UTERINA Doppler-ultrahang vizsgálata terhességben
A. UTERINA kóros áramlás hét terhességi hipertónia preeclampsia retardáció perinatalis morbiditás OR: Trudinger BJ. 1985, Arduini D. 1987, Steel SA. 1990, Mires GJ. 1998, Kurdi W. 1998, Benedetto C Chien 2000.

48 Az arteria UMBILICALIS Doppler-ultrahang vizsgálata terhességben
A. UMBILICALIS kóros áramlás 28- héttől retardáció - morbiditás - mortalitás NEGATÍV: - mortalitás - vizsgálatok OR: ,67 Westergaard HB. 2001, Haddad B. 1999, Illyés M. 1988, Gofinet F Todros T. 1996

49 Arteria UTERINA, UMBILICALIS Doppler-szűrővizsgálat
Előnyei: - gyors egyszerű reprodukálható egységesen értelmezhető Nincs: - hátránya ellenjavallat veszélye többletköltsége Arteria UTERINA hét Arteria UMBILICALIS 32 hét GONDOZÁS - MINŐSÉG

50 META-ANALÍZISEK antenatális tesztek gyakorisága
hospitalizáció időtartama magzati elhalások aránya Alfirevic Z, Neilson JP , 2000., Westergaard HB. 2001

51

52 BIOPHYSICALIS PROFIL Manning et al 1980, Vintzileos et al 1983
NST Légzőmozgás Magzatmozgás Magzati tónus Magzatvízmennyiség Lepényérettség

53

54

55 5. Profilaxis: Preeclampsia-Eclampsia
Klinikai tünetek: - fejfájás - szikralátás - jobb felhasi fájdalom ( májruptura !) RR> 160/100 Hgmm Proteinuria> 5g/ 24 óra Oliguria < 500 ml/ 24 óra Thrombocytopenia < 50 G/l Hepatocellularis dysfunctio Ágynyugalom, sedatívum Antitenzív th Eclampsia profilaxis MgSO4 1-2g iv, 1 g/óra fenntartó Anyai és magzati állapot folyamatos monitorozása Magnesium túladagolás: Ínreflexek - EKG - Serum Mg szint 1 g Ca gluconate iv

56 Magzati elhalás Köldökzsinór komplikáció - magzatmozgás figyelés
Lepényleválás - általános terhesgondozás - Doppler ( 18. héten aa. Uterina héten a. Umbilicalis)

57 Anyai veszteség Vérzés Infekciók

58 Profilaxis: Postpartum vérzés
A szülés utáni vérzések okai

59 Atoniás vérzés gyakorisága
Pentti Jouppila: Postpartum haemorrhage Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995, 7::446-5o

60 Anyai halálozás Magyarországon atoniás vérzés miatt
KSH Hajdú-Bihar megyében nem volt anyai halál

61 MORBIDITÁS Anaemia Interkurrens betegségek Gyermekágyi láz
Elhúzódó felépülés Transfusios szövõdmények (HIV, Hepatitis) Hypophysis necrosis Sheehan syndroma Renalis és organikus functiozavarok Irreverzibilis sterilitas-hysterectomia

62 POSTPARTUM VÉRZÉS 500-700 ml VÉRVESZTESÉG a lepényi szakban vagy utána
Középsúlyos: ml Súlyos: ml fölött WHO: lepényi szak a magzat megszületésétõl a lepény és burkok távozásáig méhizomzat kontrakciójának kialakulásáig tart (1990)

63 Atóniás vérzés: Hajlamosító tényezők
Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az uterus izomzatának túlnyújtása miatt Multiparitás, grand multiparitás Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal Gyors, rohamos szülés Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

64 Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb tényezők
Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az uterus izomzatának túlnyújtása miatt Multiparitás, grand multiparitás Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal Gyors, rohamos szülés Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

65 Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb tényezõk:
Pozitív szülészeti elõzmény: vérzés, véralvadási zavar, vérátömlesztés Terhességi anaemia, Jehova tanuja Méhüri fertõzés, amnionitis, chorioamnionitis Agressziv tokolitikus kezelést követõen (béta mimetikumok, nagydosisu magnesum) Excessiv gyógyszerelés, mély általános anaesthesia Külsõ, belsõ magzatfordítás, szülésbefejezõ mûtét, császármetszés Nehezen irányítható, nem kooperáló vajúdó

66 A lepényi szak aktív vezetése:
A postpartum vérzés megelőzése Aktiv profilaktikus módszerekkel megelőzhető A lepényi szak vérveszteségének csökkentése céljából a 30-as években kezdtek oxytocint alkalmazni. A lepényi szak aktív vezetése: Intravénásan 10 E Oxytocin a magzat megszületésekor A köldökzsinór korai lefogása és átvágása Kontrollált köldökzsinór tractio (Aristoteles,1786)

67 Prosztaglandinok szerepe a szülés utáni vérzés megszüntetésében
Myometrium kontrakció Vazokonstrikció Thrombusképződés

68 Profilaxis: asepsis-antisepsis
A kórokozók szülőnőktől és újszülöttektől való távoltartása Szülőszobán a szükséges legkisebb forgalom Fertőtlenítő fürdés a szülés és a munka előtt Eszközök, tárgyak, műszerek csíramentessége Hygiénés kézfertőtlenítés minden ápolás előtt Testfelület desinficiálás vizsgálatok előtt Műtéti kézfertőtlenítés a szüléshez

69 5. Profilaxis: fájdalomcsillapítás
Szülés előtti „tanfolyam” Psychoprofilaxis Férj jelenléte a szülésnél Vizuális-analóg skála Iv, Im. Spasmolytikum, antiemetikum, analgeticum, szintetikus opioid Nitranalgesia Epidurális anaesthesia Cél: a szülés kényelme és harmóniája

70 A terhesgondozás jelentősége
Csökken a perinatális morbiditás és mortalitás Csökken a fizikai, mentális és psychés terhelés Anya, magzat, család, egészségügyi dolgozók ÉLMÉNY

71