Biztosítás - társadalombiztosítás elméletben és gyakorlatban (Tárgyalási és alkulehetőségek az egészségbiztosítóval) Győr, 2008. Május 9.-10.

Az előadások a következő témára: "Biztosítás - társadalombiztosítás elméletben és gyakorlatban (Tárgyalási és alkulehetőségek az egészségbiztosítóval) Győr, 2008. Május 9.-10."— Előadás másolata:

1 Biztosítás - társadalombiztosítás elméletben és gyakorlatban (Tárgyalási és alkulehetőségek az egészségbiztosítóval) Győr, Május

2 háromoldalú jogviszony érdekellentét
Egészségbiztosítás háromoldalú jogviszony érdekellentét Biztosított  egészségügyi szolgáltató egészségbiztosítás

3 Egészségbiztosítás Társadalombiztosítás Social security Szolidaritás
Arányos teherviselés Szükséglet arányos részesedés Kötelező Közszolgáltatási szerződések Biztosítás Assurance Kockázatelemzés Kockázat alapú díjtétel Egyedi szerződésen alapú ellátás Szerződéses szabadság Polgárjogi szerződések

4 Biztosított Biztosítotti jogviszony Közteherviselés Öngondoskodás
Igénybevétel korlátai Munkaerőpiac szerepe Medikalizáció

5 Medikalizáció „A mai kultúránkban elterjedt egy patologizálási hajlam, túl sok mindent látunk betegségnek vagy betegség-tünetnek. Aki elissza a családja megélhetését, az nem egy erkölcstelen disznó, hanem szenvedélybeteg, a zsugás, a kaszinókban, a lovin lebzselő ugyancsak. A köztörvényes bűnöző a szociális adaptáció zavarában szenved, leginkább sanyarú gyerekkora miatt, és elmaradott szemléletűnek tartjuk azt az embert, aki szerint a sanyarú gyerekkor még nem ad felhatalmazást a rablógyilkosságra. A gazdasági, vagy politikai gengszterség nem egy aljas foglalkozás, hanem pénzügyi vagy népvezéri zsenialitás. Már régen nincs rosszkedvű, szomorú, bánatos, elfáradt, pesszimista ember, mindenki depressziós. A betegségéért pedig senki sem vonható felelősségre, tehát az emberek szívesen kapaszkodnak abba a helyzetbe, hogy áldozatok, ezért nem felelősek önmagukért.” Popper Péter

6 Egészségügyi szolgáltató
Szolgáltatás Piac Szolgáltatás szabadsága Szektorsemlegesség Versenyszabályok Kereslet – kínálat Üzemszerű működés Fogyasztói jogok Hivatásrendi elvárás Jogi szabályozás Teljesítési kötelezettség Ellátásra kijelölés Mérlegelt szükséglet Orvosi működés „Szegény beteg”

7 Jogszabályi háttér I. Egészségbiztosítási alapszabályok
1997. évi LXXXIII.törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (Ebtv.) 217/1997. (XII.1.) Kormányrendelet az Ebtv. végrehajtásáról 2006. évi CXVI. törvény az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről 365/2006. (XII.28.) Kormányrendelet az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság kijelöléséről 317/2006. (XII.23.) Kormányrendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről (a továbbiakban: Tbj.) 195/1997. (XI.5.) kormányrendelet a TBJ végrehajtásáról

8 Jogszabályi háttér II. Egészségbiztosítási alapszabályok
284/1997. ((XII.23.) Kormányrendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról 287/2006. (XII.23.) Kormányrendelet a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól, 46/1997. (XII.17.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe nem vehető ellátásokról 51/1997. (XII.18.) EüM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető, betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról 45/2006. (XII.27.) EüM rendelet a várólista sorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeiről 46/2006. (XII. 27.) EüM rendelet a várólista adatainak honlapon történő közzétételére vonatkozó szabályairól

9 Jogszabályi háttér III. Finanszírozási és kapacitás-szabályok
Finanszírozási alapszabályok: 43/1999 (III.3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól 9/1993. (IV.2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátásás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről Kapacitás-szabályok 2006. évi CXXXII. Törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről 361/2006. (XII.28.) Kormányrendelet az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló évi CXXXII. törvény végrehajtásáról 54/2006. (XII.29.) EüM rendelet a szakellátási kapacitások felosztásának szempontjairól és a szakellátási elérési szabályokról

10 Jogszabályi háttér IV. Egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó szabályok
1997. évi CLIV törvény az egészségügyről Alapellátás 2000. évi II. törvény az önálló orvosi tevékenységről 18/2000. (II.25.) Kormányrendelet a háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről 4/2000(I.25) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről 16/1972 (IV.29.) MT rendelet az egészségügyről szóló 1972 évi II. törvény végrehajtásáról 26/1997. (IX.3.) NM rendelet az iskola-egészségügyi ellátásról

11 Jogszabályi háttér V. Egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó szabályok
Szakellátás 2003. évi LXXXIV. törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről 96/2003 (VII.15.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról 60/2003. (X.20.) ESZCSM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről 47/2004 (V.11.) ESZCSM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről

12 Jogszabályi háttér VI. Egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó szabályok
20/1995. (VI.17.) NM rendelet az orvosi rehabilitáció keretében történő szanatóriumi ellátás rendjéről Homogén Betegségcsoportok Besorolási Kézikönyve 331/2005. (XII.29.) Kormányrendelet az irányított betegellátási rendszerről 6/1998. (III.11.) NM rendelet az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról 47/2006. (XII.27.) EüM rendelet az egyes betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól

13 Jogszabályi háttér VII
Jogszabályi háttér VII. Egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó szabályok Egyéb egészségügyi ellátás 5/2006.(II.7.) EüM rendelet a mentésről 50/1997. ((XII.17.) NM rendelet a betegszállításra jogosító kúraszerű kezelésekről 2002. évi LXII. Törvény a Magyar Köztársaság évi költségvetéséről (65§: felhalmozási célú kiadásokra is fordítható) 47/1997. (XII.17.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében járó anyatej ellátás feltételeiről

14 Jogszabályi háttér VIII
Jogszabályi háttér VIII. Egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó szabályok Egyéb egészségügyi ellátás 49/1997. (XII.17.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybevehető meddőségkezelési eljárásokról 8/2002. (X.4.) ESZCSM rendelet az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képező áráról, valamint a támogatás elszámolásának módjáról 27/1995. (VII.25.) NM rendelet a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról 48/1997. (XII.17.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybevehető fogászati ellátásról

15 Jogszabályi háttér IX. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése
2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz- ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól 17/2007. (II.13.) Kormányrendelet a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés ösztönzéséről 134/1999. (XII.1.) Kormányrendelet a járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról 44/2004. (IV.28.) ESZCSM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról 53/2007. (XII.7.) EüM rendelet a gyógyszerrendeléshez használandó számítógépes program minősítésének szabályairól

16 Jogszabályi háttér X. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése
1/2003. ESZCSM rendelet a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről 32/2004. ((IV.26.) ESZCSM rendelet a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásárül szóló 32/2004 (IV.26.) ESZCSM rendelet 2/2008. (I.8.) EüM rendelet a gyógyszertárban forgalmazható, valamint a kötelezően készletben tartandó termékekről 64/2003. (X.31.) ESZCSM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmények reklámozásáról és ismertetéséről

17 Jogszabályi háttér XI. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése
64/2004. (VII.27.) ESZCSM rendelet a Szabványos Vényminták Gyűjteménye VII. kiadása alkalmazásáról 43/2005. (X.15.) EüM rendelet a fokozottan ellenőrzött szernek minősülő gyógyszerek orvosi rendelésének, gyógyszertári forgalmazásának egészségügyi szolgáltatóknál történő felhasználásának, nyilvántartásának és tárolásának rendjéről 30/2005. (VIII.2.) EüM rendelet az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek címkéjéről és a betegtájékoztatóról 52/2005. (XI.18.) EüM rendelet az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerek forgalomba hozataláról

18 Jogszabályi háttér XII. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése
1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról 28/1993. (II.17.) Kormányrendelet a közgyógyellátási igazolványról (hatálytalan, a régi közgyógyellátási igazolványok tekintetében azonban rendelkezései alkalmazandók!) 188/1999.(XII.16.) Kormányrendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmény és a falugondnoki szolgálat működésének engedélyezéséről, továbbá a szociális vállalkozás engedélyezéséről 20/1991. (XI.5.) NM rendelet az orvosi bélyegzőkről

19 Jogszabályi háttér XIII. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése
14/2007. (III.14.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazáráról, javításáról és kölcsönzéséről 7/2004. EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeiről 16/2006.(III.27.) EüM rendelet az orvostechnikai eszközökről 5/2004.( XI.19.) EüM rendelet az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető gyógyászati ellátásokról 74/1999. (XII.25.) EüM rendelet a természetes gyógytényezőkről

20 Jogszabályi háttér XIV. Adatvédelem
1997. évi XLVII. Törvény az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről 1992. évi LXIII. Törvény a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról 1996. évi XX. Törvény a személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról 62/1997. (XII.21.) NM rendelet az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésének egyes kérdéseiről 63/1997. (XII.21.) NM rendelet a fertőző betegségek bejelentéséről

21 Jogszabályi háttér XV. Adatvédelem
27/1996. (VIII.28.) NM rendelet a foglalkozási betegségek és a fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról 34/1999. (IX.24.) BM-EüM-IM együttes rendelet az egészségügyről szóló évi CLIV. Törvénynek a halottakkal kapcsolatos rendelkezései végrehajtásáról, valamint a rendkívüli halál esetén követendő eljárásról 18/2002. (XII.28.) ESZCSM rendelet a szerzett immunhiányos tünetcsoport kialakulását okozó fertőzés terjedésének megelőzése érdekében szükséges intézkedésekről és a szűrővizsgálatok elvégzésének rendjéről

22 Jogszabályi háttér XVI. Egyéb releváns szabályok
2006. évi XCVII. Törvény az egészségügyben működő szakmai kamarákról 76/2004. (VIII.19.) ESZCSM rendelet az egyes személyazonosításra alkalmatlan ágazati (egészségügyi, szakmai) adatok körének meghatározásár, gyűjtésére, feldolgozására vonatkozó részletes szabályokról 102/1995. (VIII.25.) Kormányrendelet a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről 27/1992. (IX) NM rendelet a betegek beutalásának szakmai rendjéről 1992. évi LXXIX törvény a magzati élet védelméről 5/2003. (II.19.) ESZCSM rendelet a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról

23 Jogszabályi háttér XVII. Egyéb releváns szabályok
31/2004. (IV.26.) ESZCSM rendelet az egészségügyi, szociális és gyermekvédelmi tevékenység végzéséhez szükséges oklevelek, bizonyítványok és képesítés megszerzéséről szóló egyéb tanúsítványok elismeréséről, továbbá az ideiglenes működési nyilvántartásba vétel, valamint az oklevelek, bizonyítványok és egyéb tanúsítványok külföldi elismertetéséhez szükséges igazolások kiadásának egyes eljárási szabályairól 15/2005. (V.2.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók szakmai felügyeletéről 1991. évi XI. törvény az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről 362/2006. (XII.28.) Kormányrendelet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi szolgálatról és a gyógyszerészeti államigazgatási szerv kijelöléséről 1997. évi LVIII. Törvény a gazdasági reklámtevékenységről

24 Jogszabályi háttér XVIII. Egyéb releváns szabályok
2/2004. (XI.17.) EüM rendelet az egészségügyi szolgáltatók és működési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékről 52/2003. (VIII.22.) ESZCSM rendelet az orvosok, gyógyszerészek és klinikai szakpszichológusok folyamatos továbbképzéséről 10/2006. (IX.25.) OKM rendelet a szakirányú továbbképzés szervezésének általános feltételeiről 52/2006. (XII.28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról 1978. évi IV. törvény a Büntető Törvénykönyvről 321/2007. XII.5.) Kormányrendelet a komplex rehabilitációról A TELJESSÉG IGÉNYE NÉLKÜL!!!

25 Gyermekgyógyászat SWOT analízise
Erősség Gyengeség Szakértelem Történeti hagyomány Korszerű preventív szemlélet „Szemünk fénye” a gyermek Szolgáltatás vs hivatásrend Feudális hierarchia „Belháborúk” Demográfiai trendek Lehetőség Akadály Egészségtudatosság fejlődése Medikalizáció Valódi prevenció Természetes gyógymódok Társadalmi környezet Szakmai környezet Jogszabályi háttér Elszívó hatás

26