SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

Az előadások a következő témára: "SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT"— Előadás másolata:

1 SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT
Kóros terhesség PAP KÁROLY

2 Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek
Szülészet-nőgyógyászat

3 A szív és keringési rendszer betegségei
Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek %-a reumás eredetű % veleszületett v. egyéb. A szív fokozott terhelése Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perc-térfogat (kb. 30 %). Nő a vértérfogat (kb %). Nő a testsúly (kb kg). Szülészet-nőgyógyászat

4 Reumás eredetű szívbetegségek
Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70 %-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki. Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált. Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú. Aorta stenosis: kis megterhelésre is dekompenzáció. Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal kamra nyomása. Szülészet-nőgyógyászat

5 Kongenitális szívbetegségek
Volumen túlterheléssel járó esetek Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris hipertóniával párosul az anyai veszély megnő. Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a ! Hatása a nagyságától függ. Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert már gyermekkorban ismert és megoldott. Szülészet-nőgyógyászat

6 Kongenitális szívbetegségek
Nyomás túlterheléssel járó formák Arteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól viseli. Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner szindrómával. Cianózissal járó formák Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó. Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos. Szülészet-nőgyógyászat

7 A szívbetegek osztályozása (NYHA)
I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes. II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina). III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei.

8 Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén
Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás. A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. A kitolási szakot meg kell rövidíteni. Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. Kardiológus és szülész együttes döntése a további reprodukciós tervekről. Szülészet-nőgyógyászat

9 Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén
Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét) Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő! Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt.

10 Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén
Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek. Hipertónia: kb. 25 %-ban fordul elő,tisztázni kell az okait.

11 Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség alatt
Szülészet-nőgyógyászat

12 Respirációs betegségek
Tüdő tuberkulózis Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés. Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet. Koch negatív anya szoptathat. Asthma bronchiale Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás. Periódikus bronchus szűkület. Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió. Pneumonia Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb). Specifikus, pl. sarcoidosis. Kórlefolyás változó. Szülészet-nőgyógyászat

13 Endokrin változások és betegségek
Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik. Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás. Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell. Pajzsmirigy T3-4 termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul). Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka. Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).

14 Appendicitis és terhesség
Szülészet-nőgyógyászat

15 Appendicitis és terhesség (I.)
1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰. Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés A betegség felismerését nehezíti: A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés. Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás (retrocoecalis folyamat %) Az izomvédekezés kevésbé kifejezett. Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket. A terhes méh növekedésével az appendix magasabban. Szülészet-nőgyógyászat

16 Appendicitis és terhesség (II.)
A diagnózis felállításában figyelembe veendők: Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket veszítik. A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani terhességben is előfordul. Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is előfordul. A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő. Szülészet-nőgyógyászat

17

18

19

20

21 Diabetes mellitus és terhesség
Szülészet-nőgyógyászat

22

23 Ajánlás a GBM szűrésére
75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb hét között). Negatív GTT esetén a terhesség hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

24 Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái (WHO 1999)
Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetes érték glucoz éhomi vc glukóz mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia Éhomi <6, ,1-6, >7,0 vércukor 75 g OGTT <7, ,8-11, >11,1 (120 perces)

25 Ajánlás a GBM szűrésére
75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb hét között). Negatív GTT esetén a terhesség hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

26 Kiknél javasolt a korai GDM szűrés?
életkor30 év, Túlsúlyos, családi anamnézis terhelő. Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben): GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-, toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.

27 A cukorbetegség felosztása
I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem inzulin igényű diabetes mellitus.) III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl. Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált) IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl. egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes) Szülészet-nőgyógyászat

28 Cukorbetegség és terhesség
A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három típusát különböztetjük meg: Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények. NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)

29 Anyai és magzati veszélyek
Hiperglikémia. Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x , 10 %, ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn. Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia, lepényelégtelenség, magzati elhalálozás). Anyai veszélyek: Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis. Vulvovaginitis, húgyúti infekciók. Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia. Szülészet-nőgyógyászat

30 Elsődleges feladat: A fertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség alatti gondozása. A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén: Prekoncepciós tanácsok: ne cukorbeteggel házasodjon korán házasodjon maximum 2 gyermeket tervezzen HgbA1C 9 % alatt legyen ne legyen mikroangiopátiája concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése. Szülészet-nőgyógyászat

31 Szülészet-nőgyógyászat
Gesztációs diabetes Gyanút kelt anamnézis alapján: egypetéjű ikertestvér cukorbeteg, mindkét szülő cukorbeteg, előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési rendellenesség. obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90 kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia, glycosuria. Felismerése: postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat. Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek. Éhgyomri vércukor meghatározás " , (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM !) Szülészet-nőgyógyászat

32 White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére
csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

33 Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri
Szűrőmódszerek I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l  OGTT II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy órával: VC > 7,0 mmol/l  OGTT Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val kell felállítani ! Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere) II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni ! Szülészet-nőgyógyászat

34 OGTT diagnosztikus kritériumai
ad 1. (O'Sullivan módszere) Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni ha bármely érték > 11.1 mmol, és/vagy a 2 h érték > ” Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja: postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen. Szülészet-nőgyógyászat

35 White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére
csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat

36 Posztpartalis teendők
Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn. Inzulin és diéta átállítása szükséges. A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás). Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok: - elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek - OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén). Szülészet-nőgyógyászat

37 Szülészet-nőgyógyászat
Rh-szenzibilizáció Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a szenzibilizáltsághoz. A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un. fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis !) (ritka). Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.). Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki. Szülészet-nőgyógyászat

38 Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ:
A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható !). Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől. Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.) Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval. Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis.

39

40

41 A magzat haemolytikus károsodása:
Felismerés: A terhes szerológiai gondozása. Coombs próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel. Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat „Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe). Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ? Szülészet-nőgyógyászat

42 Ikerterhesség-ikerszülés
“Hellin” szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85= hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,) Genezis Monozigóta ikrek Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az embrio- és trofoblasztsejtek. Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik. Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés Szülészet-nőgyógyászat

43

44 Ikerterhesség-ikerszülés
Dizigóta ikrek: két petesejt megtermékenyítésével keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik. Az egy- és kétpetéjűség megállapítása: különnemű magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján: "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes, " monochoriális" biztosan egy petéből származnak, vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.

45 Ikerterhesség-ikerszülés
Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora (30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os) többedszer szülők örökletes tényezők asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés családban már ikerterhesség előfordult a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat, polyhydramnion, terhesség és myoma) biztos jelek: UH vizsgálattal. Szülészet-nőgyógyászat

46 Ikerterhesség veszélyei:
középidős vetélés, koraszülés, fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, fejlődési rendellenességek, placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! föto-fötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !), toxaemia (40-70 %), anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B" magzaté gyakoribb), I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás, atoniás vérzés. Szülészet-nőgyógyászat

47

48

49 Méhen kívüli (ectopiás) terhesség (graviditás extrauterina) (1)
Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a! Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb (STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika. Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 % Szülészet-nőgyógyászat

50 Graviditás tubaria Etiológia: hipopláziás belső nemi szervek,
korábbi gyulladások (interrupció, IUE !), tubaris és környéki endometriózis, daganatok, asszisztált reprodukációs műtétek, előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív kezelése, petesejt külső vándorlása, funkcionális tényezők.

51 Kürtterhesség lefolyása
Abortus tubarius: az ampulláris terhességekre jellemző, héti is fejlődhet. Vetélés a hasüreg felé,  peritubaris haematocele. Állapot fokozatosan romlik, ritka az életveszély. Ruptura tubae: általában az isthmusban a kürt fala megreped, jelentős arteriális vérzés, heves panaszok, sokszor életveszélyes. Inaparens kürtterhesség: krónikus, sokszor kismedencei összenövést fájdalmat okoz (10-20 %).

52 Méhen kívüli terhesség (graviditás extrauterina)
A méhen kívüli terhesség felismerése és kezelése Nőgyógyászati vizsgálat Terhességi reakciók Uh diagnosztika Laparoszkópia (dg. és th) Douglas punkció Küret (szövettan: un. Arias-Stella jelenség) Laparotómia (szervmegtartó -konzervatív- eljárások !) Szülészet-nőgyógyászat

53 Egyéb lokalizációjú formák
Graviditas interstitialis: kürtrepedéshez hasonló súlyos állapotot okoz. Beágyazódás az utreus izomfalában futó tubaszakaszban történik. Graviditas ovarica: változatos klinikai képpel. Graviditas abdominalis (hasűri terhesség): igen ritka, súlyos hasi katasztrófa tünetekkel. Szimultán (heterotop) terhesség: mindig gondolni kell e ritka eseményre (méhenbelüli- és kívüli terhesség együttesen)

54

55

56

57

58 A magzat fejlődésének zavarai (1)
Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct). Fejlődés elmaradása (diszmaturitas) Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date) 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct alatti. Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %) Szülészet-nőgyógyászat

59 Az intrauterin retardatio definíciója
Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban: Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttek Genetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttek Anyai alultápláltság miatt sorvadtak Lepényi elégtelenség miatt sorvadtak

60 Szimetrikus elmaradás (proporcionális diszmaturitas)
Okai: genetikai (fajta) sajátosság nem és alkat (lányok súlya ß) toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog) magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis, rubeola) Szülészet-nőgyógyászat

61 Asszimetrikus retardáció (diszproporcionális diszmaturitas)
Okai: az anya lepény magzat zavarai: préplacentáris, placentáris, és posztplacentáris (l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet) Kialakulásának időtartama alapján: szubakut illetve krónikus. Szülészet-nőgyógyászat

62 RETARDATIO FETUS small for date fetus
Kimutatás : uh biometria követés: UH áramlás mérés kezelés: értágítók, pihenés, infusiók, 1 . Szimmetricus, proportionalis korai ok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb 2. Aszimmetricus, dysproportionslis késői ok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott

63 Magzati túlfejlettség (macrosomia)
terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill. bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén. Okai: genetikai méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?) Szülészet-nőgyógyászat

64 A terhesség és az anémia
Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebb Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezet Fokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója csökken) Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell. Szülészet-nőgyógyászat

65 A vashiánybetegség stádiumai
PRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG anémia nélkül anémiával Vastartalék: nincs Szöveti vashiány + Hgb képzési zavar Klinikuma: nincs nincs van Profilaxis: szükséges szükséges Terápia: szükséges * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány Þ 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987) Szülészet-nőgyógyászat

66 Terhesség és a vasigény
A női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék) Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény) Átlagos vashiány 600 milligramm Laktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l. Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis) Szülészet-nőgyógyászat

67 Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat
A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis) A terhesség 2. és 3. harmada Húsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánus gravida Ikerterhes Fiatalkorú terhes Drog- és alkoholt fogyasztó terhes Ritka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis) Szülészet-nőgyógyászat

68 Vashiányos anémiára jellemző (SZNSZK állásfoglalása 1998)
Haemoglobin < 11 g % (6,8 mmol/l) Haematocrit < 33 % MCV (mean corpuscular volumen < 80 mł Szerum Vas < 50 mg / dl TVK > 400 mg / dl Transferrin Saturatio < 15 % Serum Ferritin <10 mg / ml Szülészet-nőgyógyászat

69 Szülészet-nőgyógyászat
Javaslatok a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül, 10 g % alatti Hgb érték alatt mg /nap, g % Hgb érték esetén mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában, a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni. Szülészet-nőgyógyászat

70 TOXAEMIA KORA TERHESSÉGI hányás
Alaptünet: hypertonia, oedema, proteinuria fokozatai következő kép oka: pontosan nem ismert , immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar, eclampsia kezelés

71 Terhességi hipertónia és praeeclmpsias toxaemia
Szülészet-nőgyógyászat

72 A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei
A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható. Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek. Szülészet-nőgyógyászat

73 Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)
Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények kialakulásával, mint: toxaemia; HELLP szindróma; akut veseelégtelenség; eclampsia; agyvérzés; abruptio placentae;  DIC;  súlyos májkárosodás.    

74 Terhességi toxaemia (EPH gesztózis)
kialakulása a terhesség második felére jellemző, vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel, súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel, epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség. Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ. Szülészet-nőgyógyászat

75 Szülészet-nőgyógyászat
Patomechanismus A háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti: Azonos apától általában csak az első terhességre jellemző. Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek, melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat. Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AG stimulus hiánya). Szülészet-nőgyógyászat

76 A méhlepény keringésének szabályozása (1)
Tromboxán: a lepény keringés , érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését. Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását. Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklin egyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit. Szülészet-nőgyógyászat

77 Az uteroplacentáris erek strukturális változásai
Élettani esetben 20 x  az átáramló vér mennyisége. A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak. Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció). Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások.

78 Szülészet-nőgyógyászat
Toxaemia kórélettana DIC: a tromboxán a thrombocyták összecsapzódásának fokozása révén a szervezetben mikrotrombusok kialakulását eredményezi. HELLP szindróma: súlyos kórállapot, haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot. Megelőzés:  Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatorna-blokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája. Szülészet-nőgyógyászat

79 Szülészet-nőgyógyászat
Kezelés Időben történő felfedezés döntő (roll over test). Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !). Javasolt gyógyszerek alfametil DOPA (pl. Dopegyt) érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan) béta-blokkolók (pl.Betaloc). Eklampsia esetén szülés terminálása görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása) Szülészet-nőgyógyászat

80 Szülészet-nőgyógyászat
Elkülönítendő "Rárakódásos" betegségektől Diabetes mellitus Hipertónia betegség Krónikus vesebetegség Kollagén betegségek Szülészet-nőgyógyászat

81 Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség alatti hipertónia definíciója (A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása, 1998) Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel emelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva.    Szülészet-nőgyógyászat

82 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.)
1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/die feletti fehérjeürítés) kísér. Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el: a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia: a szisztolés vérnyomás Hgmm, a diastoles érték Hgmm, a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés meghaladja a 300 mg/die értéket. Szülészet-nőgyógyászat

83 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.)
b). Súlyos praeclampsia kritériumai: a vérnyomás két alkalommal magasabb mint 160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn, a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+ proteinuriát igazol, thrombocytopenia, emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).

84 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.)
oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés, tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom, tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén. 2. Krónikus hipertónia: ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri. A szülést követő 42. napon túl is fennáll. Szülészet-nőgyógyászat

85 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.)
a) Primér (essentialis) hipertónia b.) Szekunder hipertóniák renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.) renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis) endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.: Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia) Szülészet-nőgyógyászat

86 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.)
autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE, scleroderma) egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.: coarctatio aortae, arteriosclerosis)  3. Rárakódásos praeeclampsia korábban meglévő hipertónia vagy vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot. Szülészet-nőgyógyászat

87 A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.)
4. Átmeneti terhességi hipertónia a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia, ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik.

88 A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.)
I. Anyai szövõdmények Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria. HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám. Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója. Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC). Abruptio placentae Hipertenzív encephalopathia  Szülészet-nőgyógyászat

89 A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.)
II. Magzati szövõdmények koraszülés intrauterin krónikus hipoxia intrauterin magzati retardáció intrauterin magzati elhalás Szülészet-nőgyógyászat

90 A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett terhesekben
az alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn: krónikus hipertónia, krónikus parenchymás vesebetegség intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött terhesség non immun hydropsszal szövődött terhesség az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte (különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett) a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor. antifoszfolipid antitest szindróma partialis molaterhesség Szülészet-nőgyógyászat

91 Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.)
Az anamnézisnek fel kell deríteni: a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, a krónikus vesebetegség fennállását, a családban (édesanya, édes­testvérek) elõforduló praeeclampsiás, eclampsiás állapotott.  Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok: Általános belgyógyászati vizsgálat, EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, szemészeti vizsgálat.  Szülészet-nőgyógyászat

92 Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.)
Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS, We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadási idõ), OGTT. 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat. Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok color Doppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat

93 A magzat állapotot jelző vizsgálatok
Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége) Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a. umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata) Biofizikális profilvizsgálat NST vizsgálat a III. trimesterben Magzatmozgás számolás Szülészet-nőgyógyászat

94 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.)
A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása. lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x mg/die; metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókat a 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani. Szülészet-nőgyógyászat

95 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.)
Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzív kezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő. Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil (Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg) II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa; methyldopa - pindolol Szülészet-nőgyógyászat

96 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.)
III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa - dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/ dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin (Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg) IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt. Szülészet-nőgyógyászat

97 Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.)
Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén: 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagy sublingualisan alkalmazva 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban. A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás). Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.

98 Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek
diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!) ACE inhibitorok, nem cardioselectiv beta-blokkolók, angiotensin II receptor antagonisták, egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride). Szülészet-nőgyógyászat

99 A praeeclampsia kezelésének alapvonalai
Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik.  Szülészet-nőgyógyászat

100 Hipertóniás terhesek „nem gyógyszeres” kezelése
Hgmm szisztolés és Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt: stressz-mentes állapot biztosítása NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban, vitaminokban gazdag diéta folyadékbevitel korlátozása nem indokolt súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol. Szülészet-nőgyógyászat

101 HELLP syndroma emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis,
alacsony thrombocyta Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátás egyszerű kivizsgálás: jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet megjelenés: II. triesterben III.trimesterben fokozatai:I. Thr ezer/ mm3 II. Thr ezer/ mm3 III. Thr ezer/mm3

102 ECLAMPSIA tudatzavar, tonusos clonusos görcsök
emelkedett RR, fehérje a vizeletben Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyper- glycemiás coma, shock kezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökken- tés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezése gyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás

103

104 A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítése
Szülészet-nőgyógyászat

105 Placenta praevia, abruptio placentae formái

106

107 VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN
Placenta preavia Korai placenta leválás Fenyegető vetélés, koraszülés Uterus ruptura, hegszétválás

108

109

110 Uterus ruptura Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias shock, vérzés Néma hegszétválás császármetszés után, panaszmentes magzati bradycardia

111 Szülészet-nőgyógyászat
Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati veszélyállapotok Szülészet-nőgyógyászat

112