Előadást letölteni
Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon
1
II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Súlyos gesztációs szövődmények felismerésének és kivédésének korszerű lehetőségei Dr. Bánhidy Ferenc 2013. Február 16. Semmelweis Egyetem II. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika .
2
1. Praeeclampsia (Toxaemia) 2. Eclampsia 3. HELLP szindróma
4. Terhességi mélyvénás thrombózis és tüdőembolia hdjsjashdkaj
3
Praeeclampsia (toxaemia) Bevezetés- rövid áttekintés
- A terhespathológia legjelentősebb kórképcsoportja - Csak emberben ismert - 20. terhességi hét után kezdődik - Pontos mechanizmusa mindmáig ismeretlen - Meglévő vesebetegség és hypertonia esetén ún. „rárakódásos toxaemia” Súlyosabb - Szinte mindig proteinuria kíséri - Terhesség befejezésével általában regrediál hdjsjashdkaj
4
Praeeclampsia (toxaemia) jellemzői
Középsúlyos: RR: 140/90 Hgmm 160/110 Hgmm Proteinuria: 0,3 g/24 h 5 g /24 h Súlyos: RR: /110 Hgmm felett Proteinuria: 5 g /24 h felett Oliguria: < 400 ml/ 24 h Thrombocyta < 100 G/L Májenzim emelkedés, LDH emelkedés Epigastriális fájdalom, látászavar, fejfájás hdjsjashdkaj
5
Klinikai jelentőség - Anyára és magzatra életveszélyes állapot lehet
- Talaján eclampsia v. HELLP syndroma alakulhat ki - Anyai halálesetek1/3-a toxaemiával függ össze (eclampsia, agyvérzés, DIC, májkárosodás, lepényleválás, veseelégtelenség, tüdőoedema) - Magzatnál: uteroplacentáris keringés beszűkül Oligohydramnion, IUGR, hypoxia, exitus - Nehezen megjósolható lefolyás hdjsjashdkaj
6
Praeeclampsia rizikófaktorai
Primiparítás 35 év feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől hdjsjashdkaj
7
Praeeclampsia korai előrejelzése
Szoros vérnyomásmérés! Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől naponta 2 x! Diastolés érték jelentősége! hdjsjashdkaj
8
Praeeclampsia korai előrejelzése
Szoros vérnyomásmérés! Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente hdjsjashdkaj
9
Praeeclampsia korai előrejelzése
Vizelet fehérje ellenőrzés Különösen a veszélyeztetett csoportban Fokozott kockázatú terhesekben: A 25. héttől hetente! Védőnőnél: gyorsteszt! hdjsjashdkaj
10
Praeeclampsia korai előrejelzése
Vizelet fehérje ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kéthetente A 36. héttől hetente Védőnőnél: gyorsteszt! hdjsjashdkaj
11
Praeeclampsia korai előrejelzése
Testsúly ellenőrzése Különösen a veszélyeztetett csoportban A fokozott kockázatú terhesekben a 25. héttől hetente! Látens odema: figyelmeztető jel! hdjsjashdkaj
12
Praeeclampsia korai előrejelzése
Testsúly ellenőrzés Élettani terhességben: A 24. héttől kétenhetente! A 36. héttől hetente! hdjsjashdkaj
13
Praeeclampsia korai előrejelzése
Felvilágosítás a tünetekről! Vérnyomáskiugrás Proteinuria Hirtelen súly növekedés Fejfájás Látászavar Epigastriális fájdalom Májtáji feszülés hdjsjashdkaj
14
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek: „Roll over” teszt: Az oldalt fekvő várandóst hirtelen a hátára fordítva a diastolés vérnyomás min. 20 Hgmm-t emelkedik Pozitív eredmény: fokozott rizikó hdjsjashdkaj
15
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek: „Antithrombin III.” teszt: Az AT III. terhességben %-kal csökken, toxaemiában 30 %-nál nagyobb mértékben csökken Pozitív eredmény: fokozott rizikó hdjsjashdkaj
16
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek: „Angiotensin II” teszt: Angiotensin IIErős vasopressor A hét között i.v. beadva ugyanahhoz a vérnyomásemelkedéshez kevesebb Angiotenzin II. dózis szükésges kisebb presszordózis Pozitív eredmény: fokozott rizikó hdjsjashdkaj
17
Praeeclampsia korai előrejelzése
Tesztek: Fibronektin szint mérése Plasma fibronektin szintje: Arányos az endothelsejt károsodással praeeclampsia rizikó Kallikrein- kreatinin arány Terhesség hetében mért: Kallikrein (vizelet) / kreatinin (szérum) : lecsökken hdjsjashdkaj
18
Praeeclampsia korai előrejelzése
Gyakorlatban hasznosítható: Színkódolt doppler véráramlásmérés UH-gal Elméleti alapja: az art. uterina pulzushullámán korai diastolés kimélyülés (ún. „notch”) látható. hdjsjashdkaj
19
Praeeclampsia korai előrejelzése
Ennek perzisztálása esetén ( hét <) a toxaemia rizikója megnő Fokozott rizikó esetén a 18-22, héttől hetente vizsgálandó hdjsjashdkaj
20
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Kezdetben bíztató eredmények (Thromboxán / prosztaciklin arány csökken vasoconstrictio csökken) Későbbi tanulmányok ezt nem igazolták 1100 páciens; hétig 50 mg Aspirin/nap (Lancet 1993) Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal hdjsjashdkaj
21
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia Subtil D et al, BJOG 2003 3294 primipara hétig; napi 100 mg Aspirin Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal hdjsjashdkaj
22
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
1. Kis dózisú acetyl-szalicilsav terápia The Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP) (Lancet 1994) 9364 várandós hétig; napi 60 mg Aspirin Nincs szignifikáns különbség a kontroll- csoporttal hdjsjashdkaj
23
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Elve: placentáris keringés javítása Ellenérv: a microthrombus képződés csak járulékos komponens a PE pathogenesisében Egyelőre csak kisebb esetszámú tanulmányok Rey E. et al ; J Thromb Haemost. 2009 Hasznosnak bizonyult hdjsjashdkaj
24
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
2. Prophylactikus anticoaguláns terápia Mello G et al; Hypertension 2005 Hasznosnak bizonyult Dodd JM et al; Cochrane Database 2010 Nem javultak a magzati eredmények PE-ban Randomizált eredmények folyamatban vannak, egyelőre nem tekinthető a megelőzés lehetőségének. hdjsjashdkaj
25
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra 13 tanulmány (összesen páciens): A PE esélyét a felére csökkenti (OR 0.45, 95% CI ) A koraszülés esélyét csökkenti (OR 0.76, 95% CI ) hdjsjashdkaj
26
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
3. Kalcium pótlás 1,5-2 g Kalcium/nap- elosztva több adagra Legnagyobb tanulmány: Villar J et al, Am J Obst Gyn. 2006 A praeeclampsia aránya nem csökkent, de a korai megjelenése igen. hdjsjashdkaj
27
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok PE-ban Csökkent placentáris keringés Placenta: faktorok felszabadulása Oxidatív stressz Antioxidánsok anyai endothelsejt dysfunkció PRAEECLAMPSIA Antioxidánsok Oxidatív stressz csökkenése hdjsjashdkaj
28
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok 6000 terhesen végzett vizsgálat: (Rumbold A. et al. 2005) Kombináció (C-vitamin, E-vitamin, szelén, halolaj, likopin) PE rizikója csökken IUGR rizikója csökken hdjsjashdkaj
29
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
4. Antioxidánsok egyenkénti vizsgálata Multicentrikus, randomizált tanulmányok - Nagydózisú C és E-vitamin (1000 mg /nap ill. 400 U/nap) Nem bizonyult önmagában hasznosnak - Halolaj Ellentmondásos eredmények Vérnyomáscsökkentő és protektív hatás Sorensen JD et al, 1993 hdjsjashdkaj
30
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
5. Egyéb diétás javaslatok - D-vitamin ( U/nap) Csökkentheti a PE rizikóját Haugen M et al. ; 2009 - Fehérjedús, sószegény diéta, Mg pótlás Nem igazolódott a hasznosságuk Briceno Perez C et al. ; 2009 hdjsjashdkaj
31
Praeeclampsia megelőzési lehetőségei
6. Nitrogén-oxid (NO) Elméletben praeeclampsiában NO deficit áll fenn. NO: L-Argininből képződik L- Arginin pótlás antioxidánssal kiegészítve kedvező eredmények a PE-s anamnézisű betegeknél (29 % vs. 67 %) OR: 0.17 Vadillo Ortega et al. BMJ 2011 hdjsjashdkaj
32
Eclampsia - A súlyos PE 2-3 %-ában jelenik meg
- A középsúlyos PE 0,6 %-ában jelenik meg - Legtöbbször terminusközelben - A praeeclampsiát követi - Tónusus-clonusos convulsív fázis (arcon kezdődő rángás, majd nyakizmok megfeszülése fej oldalra fordul görcsök) - Postconvulziós coma hdjsjashdkaj
33
Eclampsia: teendők és veszélyek
40 mg Diazaepam (Seduxen) i.v. 4 g Mg i.v. bolus, majd 1 g / h fenntartó i.v. Antihypertenzív terápia: Ebrantil 15 mg/2 perc, majd cseppinfúzió Terhesség befejezése, intenzív monitorizálás - Elesés (beteget védeni a sérüléstől) - Aspiratio (szabad légutat kell biztosítani) - Lepényleválás (UH vizsgálat, CTG) - Agyvérzés, agyodema (neurológiai kontroll, CT) - Retinaleválás (szemészeti kontroll) hdjsjashdkaj
34
Eclampsia rizikófaktorai
Gyakorlatilag megegyezik a praeclampsia rizikóival Primiparítás 35 feletti életkor Krónikus hypertonia Vesebetegség Ikerterhesség Diabetes Immunbetegség Bakteriuria Terhesség új partnertől hdjsjashdkaj
35
Eclampsia előrejelzése
- Lehet-e előrejelezni? - Hogyan lehet előrejelezni? - Bevezető tünetek órákkal a roham előtt 59 %-ban fejfájás, epigastriális fájdalom, szikralátás, látótérkiesés Douglas KA et al. BMJ; 1994 40 %-ban a bevezető tünetek hiányoznak! hdjsjashdkaj
36
Eclampsia előrejelzése
- Proteinuria Nem minden esetben! Az eclampsiás betegek 20 %-ának nincs proteinuriája! - Emelkedő vérnyomás Az eclampsiás betegek %-ának vérnyomása 140/90 Hgmm alatt marad! Sibai BM et al. 1990 hdjsjashdkaj
37
Eclampsia előrejelzése
Az eclampsia egy kisebb része előre nem jelezhető, de (!) nagy része praeeclampsia talaján alakul ki hdjsjashdkaj
38
Eclampsia előrejelzése
Mit lehet tenni? Praeeclampsiás várandósnál: - Hospitalizáció (150/90 Hgmm <, vagy proteinuria) - Szoros vérnyomáskontroll (napi 3x) - Antihypertenzív terápia beállítása - Laborvizsgálatok (vérkép, LDH, májenzimek) - Vizeletvizsgálat (24 órás vizeletgyűjtés) - Magzati monitorizálás (UH, flowmetria, CTG) - Anyai art. uterina flowmetria hdjsjashdkaj
39
HELLP szindróma Tünetcsoport:
Hemolízis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count Praeeclampsia egy igen súlyos formája 1/1000 terhesség Súlyos praeeclampsiák %-ában Gyakoribb 25 év felett, a 37. hét előtt hdjsjashdkaj
40
HELLP szindróma szövődményei
Lepényleválás: 16 % DIC ( a leggyakoribb halálok HELLP-ben) 21 %! Tüdőoedema: 6 % Akut veseelégtelenség : 5 % Máj: subcapsuláris haematoma: 1 % Retina-leválás : 1 % Sibai BM et al. 1993 hdjsjashdkaj
41
HELLP szindróma jellemző tünetei
Jobb bordaív alatti vagy epigastriális fájdalom 90-95 %-ában Oka: májsinusokban fibrinlerakódás Intrahepatikus nyomásfokozódás hdjsjashdkaj
42
HELLP szindróma diagnózisa
Súlyosabb esetben: Subcapsularis haematoma hdjsjashdkaj
43
HELLP szindróma diagnózisa
Haemolyisis (microangiopathiás haemolitikus anaemia) Indirekt bilirubin emelkedett Serum haptoglobin csökkent (< 25 mg/dl) Total bilirubin: (1,2 mg/dL <) Vizelet: urobilinogén emelkedett, haemoglobinuria hdjsjashdkaj
44
HELLP szindróma diagnózisa
Enzimszintek emelkedése: ASAT, ALAT > 70 U/L LDH emelkedés (> 400 U/L) Oka részben a hepatocelluláris necrosis, részben a haemolysis. hdjsjashdkaj
45
HELLP szindróma diagnózisa
Thrombocytopenia Mississippi beosztás: Tct: G/L: Enyhe forma Tct: G/L: Középsúlyos forma Tct < 50 G/L: Súlyos forma hdjsjashdkaj
46
HELLP szindróma diagnózisa
Vesefunkció beszűkülése Serum hugysav > 416 mikromol/L Alvadási diszfunkció Tct -szám csökken D-dimer > 4 mg/L aPTI megnő hdjsjashdkaj
47
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
Nem mindig könnyű Akut terhességi zsírmáj: További laborok: - megnyúlt PI, aPTI - csökkent vércukorszint - emelkedett serum- kreatinin Akut terhességi zsírmáj mellett szólnak hdjsjashdkaj
48
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
TTP (Thrombocytopeniás thrombotikus purpura) HUS (Haemolitikus uraemiás szindróma) Anaemia Emelkedett LDH Vesefunkciós zavar ASAT emelkedés minimális (Stella CJ et al. 2009) Inkább TTP vagy HUS mellett szólnak hdjsjashdkaj
49
HELLP szindróma differenciáldiagnózisa
Megjelenési idő szerint: PE és HELLP: csak a hét után jelenik meg TTP: 12 % -ban az I. trimeszterben 56 % -ban a II. trimeszterben 33 % -ban a III. trimeszterben jelenik meg Martin Jn Jr. Et al., 2008 hdjsjashdkaj
50
HELLP szövődményyeinek megelőzése
- Súlyos HELLP: terhesség azonnali befejezése! - Középsúlyos HELLP: 34. hét után a terhesség azonnali befejezése! 34. hét előtt: szoros observatio, szteroid prophylaxis - Enyhe forma: Szoros observatio és várakozó álláspont hdjsjashdkaj
51
HELLP szövődményeinek megelőzése
Várandós nő állapotának stabilizálása A HELLP szövődményeinek jelenlététől függ: Hypertonia: antihypertenzív szerek Labetalol, hydralazin, nifedipin, urapidil A vérnyomást 160/105 Hgmm alatt kell tartani Görcsök megelőzése: MgSO4 infúzió hdjsjashdkaj
52
HELLP szövődményeinek megelőzése
Thrombocyta koncentrátum: 2 esetben: 1. Ha vérzéses szövődmény lép fel 2. Ha a Tct szám < 20 G/L Sectio biztonságos elvégzéséhez 50 G/L kell Sibai BM et al 2004 hdjsjashdkaj
53
HELLP szövődményeinek megelőzése
Máj subcapsularis haematomája: - Jobb bordaív alatt és epigastriális fájdalom - Súlyos thrombocytopenia - Válltájéki kisugárzó fájdalom - Hányinger, hányás - Előtte ASAT, ALAT extrém magas (> 4000 U/L) - Képalkotó végzendő: Ultrahang, MR hdjsjashdkaj
54
HELLP szövődményeinek megelőzése
Subcapsularis haematoma esetén: - Intenzív megfigyelés, folyadékpótlás, - Vvt és Tct transzfúzió - Konzervatív terápia: csak, amennyiben a haematoma mérete nem nő, a májenzimek nem emelkednek hónapok alatt regrediálhat hdjsjashdkaj
55
Teendők a terhesség befejezése után
Intenzív megfigyelés, monitorizálás! Laborok: Tct szám, LDH, máj-vesefunkció, alvadás! A szülés után órában a laborparaméterek gyakran még romlanak. (Tct, LDH) Martin JN Jr 1991 A Tct számnak a 6. postpartum napon 100 G/L felett kell lennie hdjsjashdkaj
56
Teendők a terhesség befejezése után
Súlyos, nem regrediáló esetekben: - FFP - Kortikoszteroid i.v. - Plasmaferesis - Abrasio méhűri öblítéssel - Végső esetben hysterectomia szóba jön hdjsjashdkaj
57
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Anyai mortalítás 3 vezető haláloka között van. (MVT- PE, atóniás vérzés, eclampsia-HELLP) A várandósok 0,1-0,3 %-ában fordul elő. Sokszor tünetmentes. Terhesség során bármikor jelentkezhet, de a leggyakoribb a postpartum 1-5 napban. hdjsjashdkaj
58
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhesség a MVT esélyét szeresére növeli Okai: - Alsó testfélben a vénás keringés lassulása - Véralvadási készség növekszik Procoaguláns aktívítás növekszik Fibrinolízis és anticoaguláns aktívítás csökken - Érfalkárosodás (szülés alatt különösen) hdjsjashdkaj
59
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhesség egy átmeneti szerzett thrombophíliának tekinthető. Átmeneti APC-R (aktivált protein C rezisztencia) mutatható ki hdjsjashdkaj
60
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
A terhességi MVT-ok 80 %-ában veleszületett thrombophília mutatható ki. Leggyakoribb: Leiden mutáció heterozigóta formája Mo. lakosságának 8-9 %-a!! A MVT rizikóját 10 –szeresére növeli. Leiden mutáció homozigóta formája Jóval ritkább: szoros rizikó. hdjsjashdkaj
61
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Veleszületett thrombophíliák még: Prothrombin (20210-es) mutáció Lakosság 2 %-a, a MVT esélyét 3-szorosára növeli Protein C és protein S hiány Antithrombin III. hiány: sokszoros MVT rizikó MTHFR homozigóta forma hdjsjashdkaj
62
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Szerzett thrombophíliák: Antifoszfolipid antitest jelenléte (pl.: SLE-ben, Antifoszfolipid szindróma) Myeloprolifertaív betegség Malignus daganat Nephrosis szindróma Műbillentyű-beültetés utáni állapot Sarlósejtes anaemia hdjsjashdkaj
63
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) terhesség alatt
Hajlamosító tényezők: - Tartós immobilizáció (Repülőút!) - Obesitas - Műtét utáni állapot - Életkor > 35 év - Többedszer szülés - Praeeclampsia - Dohányzás hdjsjashdkaj
64
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei
Klasszikus: lábszár MVT - Lábikra feszülése, duzzadása (körfogatmérés!) - Bőrpír, vörös elszíneződés - Fájdalom - Homans jel (lábfej dorsalflexiója fájdalom a térdalji árokban) Ritkább forma: kismedencei MVT (v.ovarica. v. plexus MVT) alhasi fájdalom hdjsjashdkaj
65
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) tünetei
- Mellkasi fájdalom - Légszomj (80 %-ban) - Tachypnoe - Hypotensio - Tachycardia (90 %-ban) - Vérköpés - Száraz köhögés hdjsjashdkaj
66
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa
- Fizikális tünetek - UH (Doppler) - MRI hdjsjashdkaj
67
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) diagnózisa
- Klinikai tünetek - EKG: jobbtengely deviáció, P-pulmonare - Mellkas RTG: pleurális folyadék - Labor: LDH, seBi, FDP, D-dimer emelkedett - Vérgáz: pO2 < 80 Hgmm - Tüdő scintigraphia (Tc izotóp) - Angiographia (legmegbízhatóbb) - Spirál CT: terhességben nem hdjsjashdkaj
68
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése
Terhesgondozás, életmód: - Terhesség elején thrombosis kockázatfelmérés (családi anamnézissel) - Terhelő anamnézis esetén kivizsgálás - Immobilizáció kerülése - Dohányzás kerülése hdjsjashdkaj
69
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése
MVT az anamnézisben (10 %-ban ismétlődik a terhesség alatt) Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges MVT az anamnézisben műtéthez vagy traumához kötődik és veleszületett thrombophília nem áll fenn Thromboprophylaxistól eltekinthetünk Thrombophília enyhébb formája (Leiden heterozigóta) Peripartum thromboprophylaxis hdjsjashdkaj
70
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése
MVT az anamnézisben + rizikótényező Terhesség alatt thromboprophylaxis szükséges Egész terhesség alatt és postpartum 3 hónapig thromboprophylaxis, ha: - Antithrombin III. hiány - Leiden mutáció homozigóta formája - Kombinált thrombophilia - Antifoszfolipid szindroma - Korábban szokatlan helyen thrombosis hdjsjashdkaj
71
Mélyvénás thrombosis (MVT) és tüdőembolia (PE) megelőzése
Thromboprophylaxis módja: - Napi 1x 100 NE/kg LMWH s.c. A terhesség előrehaladtával az adagot növelni kell Bizonyos esetekben Acetyl-szalicilsav 100 mg/ nap (Aspirin Protect) is Antifoszfolipid szindróma, thrombocytaemia hdjsjashdkaj
72
Köszönöm a figyelmet! Köszönöm a figyelmet! hdjsjashdkaj
Hasonló előadás
© 2024 SlidePlayer.hu Inc.
All rights reserved.