Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

Az előadások a következő témára: "Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika"— Előadás másolata:

1 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
A fájdalom klinikai vonatkozásai. Spinális és epidurális érzéstelenítési eljárások: indikációk és szövődmények. Lokálanesztetikumok. Analgetikumok. Dr. Valkó Luca Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

2 Regionális anesztézia
Lokális érzéstelenítés Vezetéses érzéstelenítés Neuraxialis anesztézia SPA EDA

3 Kinek előnyös?

4 Laikus félelmek „a gerincembe ne szúrjanak” „nem akarok ébren lenni”
„fájni fog a hátam” zsibbadás, bénulás EDA kapcsán

5 Miért szeretjük?

6 Neuraxialis vs. általános érzéstelenítés
SPA vs. GA Cardiorespiratorikus szövődmények száma kisebb Vérzés mértéke kisebb GA vs. GA w/EDA Thromboembólia incidencia csökken Mortalitás 30%-kal csökken! Thoracalis EDA Postop AMI, légzési szövődmény, paralyticus ileus incidencia csökken

7 A betegek miért szeretik?
Fájdalomcsillapítás SPA 2-4h postoperatív hatás EDA 72h-ban előnyösebb mint az iv. PONV kevesebb Kínzóbb tényező mint a fájdalom! Mobilizáció Mellkasi, hasi műtétek esetén jelentős előny

8 Mi alapján válasszunk? Fájdalom Társbetegségek Várható szövődmények
Postoperatív hatás Társbetegségek Pulmonalis Cardiovascularis Várható szövődmények Aspiráció Vérzés

9 Neuraxiális anesztézia története
1880-as évek: lokál anesztetikumok 1885: Corning kísérlete kutyán 1891: Winter, Quincke, Bier, Hildebrandt : SPA előretörés 1901 caudalis anesztézia Mirave, Dogliotti: SS lumbaris EDA 1947: Courbelo, Touhy: ED kanülök 1950-es évek: új lokál anesztetikumok

10 Funkcionális anatómia

11 Spinalis vs. epiduralis anesztézia
Spinal tű (20-27G) Technika CSF nyerés Single shot (v. foly.) Lumbalisan 0,5-3ml Touhy tű (16-20G) Technika LOR függőcsepp SS v. folyamatos Cervical-caudal Blokkolandó szegmens 1-2mL (L) 0,7mL (Th)

12 Eszközök

13 Spinalis/subarachnoidealis tér

14 Pozícionálás

15 Pozícionálás

16 Dermatómák

17 Visceralis beidegzés

18 Műtéti érzéstelenítés szükségessége
Műtéti beavatkozás Érzéstelenség magassága Felső hasi T4 Urogenitalis T6 Csípőtáji T10 Comb L1 Láb L2 Analis régió S2

19 Hatás Akciós potenciál kiváltásának gátlása Na csatorna blokkolással (membrán stabilizáló hatás) Fájdalom transzmisszió direkt gátlása (pl. substance P modulációval)

20 Blokk fajtája Függ a rost típusától (differenciális blokk)
Vékony, myelinhüvely nélküli Aδ, B, C rostok fogékonyabbak Symp > fájdalom/hőmérséklet > propriocepció > motoros Függ a rost elhelyezkedésétől (periodikus blokk) LA terjedés az injekció irányából, de távozás az erek irányába)

21 Alkalmazható gyógyszerek
LA Lidocain: 1-1,5h, tranziens neurológiai tünetek 14%-ban Bupivacain: 3,5-4h, cardiotoxikus hatás Ropivacain: 2,5-3h, kevesebb motoros érintettség Levobupivacain: 3,5-4h, nincs cardiotoxikus hatás Tetracain: hasonló Procain: neurotoxicitás? Mepivacain: 1,5-2,5h, TNT 0-30%

22 Alkalmazható gyógyszerek
Additívumok Vazokonstriktorok: TNT, cauda equina sy Opioidok: szisztémás mellékhatások Clonidin: bradycardia, hypotonia, szedáció Neostigmin: PONV, bradycardia, nyugtalanság Egyéb: ketamin, midazolam, droperidol

23 Farmakodinámia Szerkezet szerint Hatáserősség ~ lipofilitás
Észterek v. amidok Hatáserősség ~ lipofilitás Hatástartam ~ proteinkötődés Hatásfellépés ~ pK Nem ionizált forma átjut a myelinhüvelyen Ionizált forma kötődik a Na csatornákhoz Alacsony pK, kevesebb ionizált forma, gyorsabb hatásbeállás Szöveti acidosis szerepe! N R

24 Farmakokinetika Baricitás Injektált volumen Dózis
LA sűrűség/CSF sűrűség Hypobar folyadék emelkedik Isobar folyadék nem mozog (a beteg helyzete nem befolyásolja a terjedést) Hyperbar folyadék süllyed Injektált volumen Blokk kiterjedését Dózis Hatástartamot határozza meg Injektálási sebesség?

25 Hatások Hemodinamikai változások Szimpatikus blokád
Hypotenzió, bradycardia (T1-4) (bupivacain?) Kifejezett idős, hypovolaem, obes, terhes (v.cava sy!) betegekben Iv. folyadék, ephedrin, Trendelenburg (behatási idő!)

26 Hatások Légzési változások Nincs fiziológiás változás
Kilégzés nehezített abdominális és intercostalis motoros blokk esetén Légzésbénulás csak magas blokk esetén

27 Hatások GI hatások Urogenitalis Egyéb Paraszimpatikus túlsúly
Hányinger, hányás: 20% (>T5, hypotenzió) Urogenitalis Vizelet retenció Egyéb Remegés (vasodilatáció)

28 Szövődmények Neurológiai károsodás Cauda equina sy
0,03% Cauda equina sy Hyperbarikus LA, kanül Arachnoiditis, meningitis, epiduralis abscessus 0,00005% Láz, neurológiai tünet 2-35nap

29 Szövődmények Spinalis heamatoma 6-72h, hátfájás, paresis
Idős kor, női nem, véralvadásgátlás %

30 Szövődmények PDPH Fejfájás (posturalis), agyideg tünetek, hányinger 72h-n belül, 1-6 hétig tart 3-75% Nő, fiatal, terhes (mobilizálás, fejemelés nem!!!) Th: coffein, NSAID, folyadék, sumatriptan; epiduralis infúzió, epidural blood patch (64-95% hatékonyság, de 35%-ban hátfájás)

31 Szövődmények Magas/totalis spinal
Súlyos hypotenzió, agytörzsi működészavar (görcs, tudatzavar) Légzésleállás Keringésösszeomlás (0,0003%)

32 Kontraindikációk Abszolút Relatív Beleegyezés hiánya Lokális infekció
Hypovolaemia Coagulopathia ICP fokozódás Ismeretlen neurológiai betegség Relatív Sepsis Gerinc deformitás Fixált cardiac output szindrómák

33 Újdonságok Cervicalis, thoracalis EDA CSE Ultrahang vezérlés
Pajzsmirigy, szív CSE Needle-through-needle Seperate needle Ultrahang vezérlés Féloldali spinál Hypobarikus kisdózisú oldat, min. heamodinamikai változás

34 Kérdés?

35 Fájdalom Definíció kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, mely valós vagy potenciális szöveti károsodáshoz társul Ok Szöveti trauma Gyulladás Idegkárosodás

36 Mikor csillapítsunk?

37 Fájdalom élettana Szöveti sérülés Hátsó szarv neuronok A rostok
C rostok SP, CGRP, Asp, Glu + CNS nocicepció Perifériás szenzitizáció _ Centrális szenzitizáció

38 Fájdalomcsillapítási regimenek
PRN PCA ATC Adekvát fájdalomcsillapítás Analgesic gap

39 Around The Clock O O O Paracetamol Paracetamol NSAID NSAID NSAID NSAID
EDC

40 Fájdalom kóros következményei
Corticalis (fájdalomérzet) Csökkent mobilizáció Inadekvát légzőmozgás Hypothalamus (szimpatikus aktiváció) Cardiovascularis hatások Légzés GIT működés Immunfunkció Limbikus rendszer (hangulat, viselkedés)

41 Fájdalomcsillapítás lehetőségei
Opioidok NOA Opioidok α2 agonisták Szöveti sérülés Hátsó szarv neuronok A rostok C rostok SP, CGRP, Asp, Glu + CNS nocicepció Perifériás szenzitizáció Adekvát felvilágosítás Pszichés szupport EDA Opioidok α2 agonisták _ Regionális anesztézia Centrális szenzitizáció MULTIMODALIS ANALGESIA

42 Multimodalis analgesia előnyei
Több fájdalomkvalitást lefed Kevesebb „breakthrough pain” Kevesebb mellékhatás

43 Preemptív, preventív analgesia
Alapja a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése Lehetőségek Preoperatív/intraoperatív NOA Intraoperatívan felépített EDA Szenzitizációt gátló egyéb szerek (ketamin, clonidin, gabapentin, epiduralis neostigmin) Az időzítés másodlagos jelentőségű az időtartammal és a hatékonysággal szemben

44 Analgetikumok NOA NSAID Paracetamol
Analgetikus, antipiretikus, antiinflammatorikus Mh: Vérzés, fekély, vese-, májkárosodás, asthma, allergia, thrombosis (?) Iv. csak diclofenac, metamizol Paracetamol Analgetikus, antipiretikus hatás Mh: májtoxikus!

45 Analgetikumok Opioidok Perifériás és centrális hatás
1: supraspinalis analgesia, euphoria, 2: resp. depressio, obstipatio : spinalis analgesia, sedatio, myosis : regulátoros analgézia, viselkedés, endokrin hatások : dysphoria, psychosis, keringés-légzés stimuláció

46 Analgetikumok Egyéb lehetőségek Clonidin Ketamin
Capsaicin – C-rost inhibícióval 3-4 h tartó hatás Szelektív cannabinoid receptor-1 agonisták Glucocorticoidok (methylpredinsolon, dexamethason)

47 Egyéb lehetőségek Continous wound catheters Regionális anesztézia
Extended release epidural morphine (liposomalis) TENS (Transcutaneous- electrical nerve stimulation) Pszichés felkészítés

48 The procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) Working Group
Acetaminophen NSAID Glucocorticoidok Morphin, fentanyl, sufentanil Tramadol, oxycodone, hydrocodone Helyi érzéstelenítő infiltráció Infúzió Idegblokád EDA Paravertebralis blokk Subarachnoid blokk opiáttal

49 Fájdalom mérése VAS Funkcionális skála

50 Prediktív faktorok Női nem Fiatal kor Iskolázottság Pszichés stressz
Preop fájdalom Kevésbé számít: ASA, BMI, műtéthossz, jelleg

51 A nem szerepe Nők és a fájdalom: Nők és az opioidok:
Ugyanakkora ingert fájdalmasabbnak érik meg Nők és az opioidok: Kifejezettebb, hosszabb hatás Férfiak és a nalbuphin: Hyperalgaesia lehet Az anesztes neme: Férfiak férfiaknak, nők nőknek adnak több opioidot Weisse CS, Sorum PC, Sanders KM, Syat BL. Do gender and race effect decisions about pain management?. J Gen Intern Med 2001; 16:211–217

52

53 Összefoglalás Neuraxialis technikák előnye
Laikus félelem Társszakmák nézetei Fájdalomcsillapítás szükségessége Nem csak etikai okokból Multimodalis fájdalomcsillapítás Költséghatékonyság!