Prednáška z patologickej fyziológie Školský rok 2011/2012 ©Oliver Rácz

Az előadások a következő témára: "Prednáška z patologickej fyziológie Školský rok 2011/2012 ©Oliver Rácz"— Előadás másolata:

1 Prednáška z patologickej fyziológie Školský rok 2011/2012 ©Oliver Rácz
Choroby obličiek Prednáška z patologickej fyziológie Školský rok 2011/2012 ©Oliver Rácz nefros12.ppt

2 srdcom, mozgom, pečeňou (labák)
Obličky – fantastický orgán, neprávom zatlačený do pozadia „aristokraciu“ srdcom, mozgom, pečeňou (labák) Ale obličky v jednej „osobe“ plnia viac funkcií Ultrafilter (dialyzátor) Autoregulácia prietoku glomerulami (nezávislosť od srdca) Protiprúdový mechanizmus na zahustenie tekutiny (fyzikálna chémia) Efektor stálosti vnútorného prostredia (voda, elektrolyty, pH) Regulátor krvného tlaku a prietoku krvi Endokrinný orgán (erytropoetín, renín, kalcitriol) nefros12.ppt 2

3 Cievne ochorenia obličiek Choroby glomerulov Glomerulonefritídy
Diabetická nefropatia Poškodenie obličiek pri hypertenzii Choroby tubulov Polycystické obličky, zriedkavé dedičné choroby Otravy (hubami, ale nie len) Sekundárne poškodenie funkcií tubulov pri poškodení glomerulov Choroby interstícia obličiek Pyelonefritída Analgetická nefropatia Obštrukčné nefropatie Urolitiáza, hypertrofia prostaty Nádory NEFROTICKÝ SYDRÓM AKÚTNE A CHRONICKÉ ZLYHANIE OBLIČIEK, URÉMIA nefros12.ppt 3

4 Opakovanie fyziológie
2* – nefrónov (small babies!) Kôra a dreň – odlišné funkcie, ale úzka spolupráca Špeciálne krvné zásobenie: 1000 ml/min = 20% MO nefros12.ppt

5 Filtrácia a clearance Stálosť prietoku a filtrácie
(GFR = 2 ml/s, 120 ml/min, 180 l/d) Regulácia: myogénna a tubuloglomerulárnou spätnou väzbou Clearance: Virtuálne množstvo moča, ktoré sa od danej látky očistí za časovú jednotku Filtračná frakcia: Pomer medzi prietokom (plazmy) a filtráciou: 120/600 = 0,20 (20 %) nefros12.ppt

6 nefros12.ppt

7 nefros12.ppt

8 nefros12.ppt

9 nefros12.ppt

10 Vyšetrovacie metódy Vyšetrenie moča – základné, chemické kvalitatívne a kvantitatívne Sediment Proteinúria Funkcia obličiek – filtrácia, funkčné testy Zobrazovacie metódy Biopsia, LM/EM hodnotenie nálezu (imunochémia) Špecifické vyšetrenia pri urolitiáze, nádoroch a ochoreniach prostaty nefros12.ppt

11 Vyšetrovacie metódy Imunologické vyšetrenia
Vyšetrenie moča – základné, chemické kvalitatívne a kvantitatívne Sediment Proteinúria Funkcia obličiek – filtrácia, funkčné testy Imunologické vyšetrenia Lipidy, sacharidy (markery progresie aterosklerózy) Elektrolyty a acidobáza Gény Toxíny nefros12.ppt

12 Proteinúria Ultrafilter, do filtrátu sa dostane málo plazmatických bielkovín Denne 10 g*, ale vylúči sa len 25 mg Variabilné podľa aktivity a polohy tela Niektoré nie sú z plazmy, ale aj z tubulov Rozmer otvorov (30 kDa) v bazálnej membráne a ich negatívny náboj (a 4 % skratových väčších) *denne 13 kg bielkovín cez obličky nefros12.ppt

13 Proteinúria (nad 150 mg/d)
Extrarenálne príčiny Horúčka, srdcová nedostatočnosť, telesná záťaž Abnormálne bielkoviny (myelóm, hemolýza, rabdomyolýza Ortostatická (u mladých ľudí) Postrenálna (častejšia u žien, zápaly močových ciest a pohlavných orgánov) Renálne Zvýšená permeabilita alebo/a nedostatočná tubulárna rezorbcia nefros12.ppt

14 Proteinúria (nad 150 mg/d?)
„Mikroalbuminúria“ pri diabete (diabetická nefropatia) 30 – 300 mg/d Pri preeklampsii – diagnostikcý bod Pri chorobách obličiek až 20 g/d Nad 3,5 h/d nefrotická proteinúria Selektívna (malé) a neselektívna proteinúria (všetko) Vyšetrenie papierikom (informácia ale nepresná), v laboratóriu z denného moča alebo vo vzťahu ku kreatinínu. Špecifické bielkoviny, elektroforéza a proteomika nefros12.ppt

15 Hematúria Makroskopická – mikroskopická, odlíšiť od hemoglobinúrie (sediment) Ťažké poškodenie glomerulov – er prechádzajú cez tubuly, sú malé a deformované Aj proteinúria Z močových ciest – nie sú deformované Bez proteinúrie, ale napr. s obličkovou kolikou nefros12.ppt

16 UriSed nefros12.ppt

17 nefros12.ppt

18 Filtrácia a clearance Stálosť prietoku a filtrácie (GFR = 2 ml/s, 120 ml/min, 180 l/d) Regulácia: myogénna a tubuloglomerulárnou spätnou väzbou (ako?) Clearance: Virtuálne množstvo moča, ktoré sa od danej látky očistí za časovú jednotku Filtračná frakcia: Pomer medzi prietokom (plazmy) a filtráciou: 120/600 = 0,20 (20 %) nefros12.ppt

19 MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE
Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Koncentrácia danej látky v moči, v krvi a množstvo moča za deň (hod, min) Väčšinou sa vyjadruje na minúty nefros12.ppt 19

20 MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE
Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Inulín – exogénna látka (sú aj iné napr. izotópy – pre vedu a pre špeciálne účely) Kreatinín ? nefros12.ppt 20

21 MERANIE A ODHAD FILTRÁCIE
Clearance látky, ktorá sa LEN filtruje = GFR Clearance = [U]/[P]*V Ak sa látka len filtruje Clearance = GFR Kreatinín Problémy: Meranie kreatinínu podľa Jaffé Zber 24 h moča nefros12.ppt 21

22 Len tak mimochodom... (who is who?)
nefros12.ppt

23 Teoretická závislosť sérového kreatinínu od GFR
1, , , , , , ,3 GFR, ml/min Predpoklad: Nemenná tvorba kreatinínu ??? nefros12.ppt

24 ODHAD FILTRÁCIE Odhad GFR na základe koncentrácie kreatinínu v sére?
Predpoklad: stála tvorba Vtedy: [Krea]*GFR = k GFR = k/[Krea] Tvorba závisí od mnohých faktorov! Vek, svalová hmota, strava (mäso) Sekrécia v obličkách Metodické problémy spojené s Jaffém ostávajú nefros12.ppt 24

25 SÉROVÝ KREATINÍN JE LEN ODHAD GFR
Cockroft a Gault, 1976 F x (140 – vek) * hmotnosť/[Krea] * 48,8 F = 1 {M}; 0,85 {Ž} MDRD = Modification of Diet in Renal Disease, 1999 sérový kreatinín, močovina a albumín (tri rôzne rovnice) IFCC – MDRD4 štandardizované meranie kreatinínu prepočet MDRD, Levey 2007 nefros12.ppt

26 SÉROVÝ KREATINÍN JE LEN ODHAD GFR
Cockroft a Gault, 1976 MDRD = Modification of Diet in Renal Disease, 1999 Odkiaľ sú konštanty ??? Aká je ich platnosť pre sledovaného jedinca ??? EBPG = European Best Practice Guidelines, 2002 priemer clearance kreatinínu a močoviny (aj z moču) Alebo jednoducho 1/[Krea] ? nefros12.ppt

27 CYSTATÍN C – MARKER GFR Inhibítor cysteínových proteáz, 13,4 kDa
Syntetizovaný všetkými bunkami konštantnou (?) rýchlosťou Cystatín C je voľne filtrovaný glomerulami Je reabsorbovaný tubulárnymi epiteliálnymi bunkami a degradovaný ??? nefros12.ppt 27

28 Sérová koncentrácia Cystatínu C je dobrým ukazovateľom pre odhad GFR
CYSTATÍN C – MARKER GFR Inhibítor cysteínových proteáz, 13,4 kDa Syntetizovaný všetkými bunkami konštantnou (?) rýchlosťou Cystatín C je voľne filtrovaný glomerulami Je reabsorbovaný tubulárnymi epiteliálnymi bunkami a degradovaný ??? Sérová koncentrácia Cystatínu C je dobrým ukazovateľom pre odhad GFR Ale len vtedy, keď sa už začína zvyšovať! Opäť empirický vzorec nefros12.ppt 28

29 End stage kidney disease in USA
% Diabetes 33,2 Hypertenzia 73000 24,0 Glomerulonefritis 52000 17,2 Cystická choroba 14000 4,6 nefros12.ppt

30 Klasifikácia K-DOQI a prevalencia tried podľa National Kidney Foundation USA, 2005
Stupeň GFR, ml/s Popis Prevalencia, USA, % Odhad, SR 1 > 1,5  alebo norm. GFR 3,3 2 1,0 – 1,49 Mierne  GFR 3,0 3 0,5 – 0,99 Stredne  GFR 4,3 4 0,25 – 0,49 Závažne  GFR 0,2 10 000 5 < 0,25 Zlyhanie obličiek nefros12.ppt 30

31 Nefrotické a nefritické stavy (zápal, proteinúria)
Glomerulopátie Nefrotické a nefritické stavy (zápal, proteinúria) Podľa lokalizácie primárnej príčiny Prerenálne – všetko, čo vedie k poklesu prietoku Renálne – špecifické choroby obličiek a manifestácia systémových ochorení v obličkách Postrenálne – obštrukcia Primárne (obličkové) a sekundárne (systémové) Tubulointersticiálne choroby A ich vzájomná súvislosť! Dedičné patológie nefros12.ppt

32 Glomerulonefritídy Spravidla aktivácia imunitných pochodov (predilekčné miesto, rôznorodé mechanizmy) Akútna – spravidla úprava behom týždňov Rýchlo progredujúca – zlyhanie obličiek (ak/ch) Chronické – progresívne do chronickej renálnej insuficiencie Nefrotický syndróm – bez zápalu, veľká proteinúria Asymptomatické abnormality močového nálezu??? nefros12.ppt

33 Glomerulonefritídy - akútne
Náhly začiatok s hematúriou, proteinúriou, pokles GFR, retencia vody a solí. Až akútne zlyhanie obličiek. Reverzibilné Postsreptokoková glomerulonefritída, klasická, klesá Nestreptokokové poinfekčné – B, V, P Systémové choroby – SLE, vaskulitídy, Henoch – Schönlein, Goodpasteur Primárne – IgA nefropátia Iné nefros12.ppt

34 Glomerulonefritídy – RPGN a chronické
Nie je návrat z akútnej fázy Postreptokoková glomerulonefritída Nestreptokokové poinfekčné Systémové choroby – SLE, vaskulitídy, Henoch – Schönlein, Goodpasteur Lieky – penicillamin a i. Primárne, idiopatické I – III a iné Etiologicky prekrývanie s akútnymi Podobne aj chronické nefros12.ppt

35 Klasifikácie z rôznych aspektov
Čas – akútne, rýchle progredujúce, chronické Primárne a sekundárne (súčasť systémových ochorení Bioptický nález – neproliferatívne a proliferatívne (endo- a extrakapilárne) Glomeruly: fokálne alebo difúzne Kapiláry: segmentálne alebo globálne nefros12.ppt

36 Patogenéza Imunokomplexy Autoprotilátky
Vznikajú na rôznych niestach – zachytia sa v glomeruloch. Väzba a aktivácia komplementu a leukocytov Vznik in situ – následky sú principiálne rovnaké, v detailoch rozlišné Autoprotilátky nefros12.ppt

37 Antirenálna – proti bazálnej membráne
Goodpasteur Antirenálna – proti bazálnej membráne Genetické pozadie (HLA) a spúšťač – fajčenie, infekcie, toxické plyny a rozpúšťadlá RPGN a krvácanie do pľúc (často opačne) nefros12.ppt

38 Nefrotický syndróm Bez zápalu, veľká proteinúria
Predovšetkým albumín, čo svedčí o strate selektivity podľa náboja! Edémy – nie sú len z hypalbuminémie, ale aj z retencie Na Hyperlipidémia (TCH, LDL ale aj TAG) Trombotické a infekčné komplikácie Urýchlená ateroskleróza Proteinová malnutrícia Progresia do renálnej insuficiencie nefros12.ppt

39 Nefrotický syndróm Príčiny ??? a formy Idiopatický nefrotický syndróm
Imunita bez zápalu – prečo? Strata náboja membrány??? Idiopatický nefrotický syndróm S minimálnymi zmenami glomerulov – u detí 2 – 7 r., HLA asociácia, geografické a etnické rozdiely a nejaký spúšťač Primárne fokálne segmentálna glomeruloskleróza – ako hore, u starších, genetické pozadie Sekundárny – AIDS, heroín ? Membranózna – SLE, hepatitis B, lieky, paraneoplastická nefros12.ppt

40 Dedičné choroby obličiek
Polycystické obličky PKD 1 a 2 AD, 3 AR (85/14/1%); 1:500/1:1000 Polycystín 1 je transmembránový G protein, polycystín 2 jeho inhibitor Rôzne mutácie Cysty sa vyvíjajú pomaly???, zlyhanie obličiek okolo 54 rokov, PKD 2 neskôr, veľká fenotypová variabilita Aj mimoobličkové cysty ??? Somatické mutácie v druhej alele??? Aj iné dedičné choroby s cystami v obličkách a inde nefros12.ppt

41 nefros12.ppt

42 Dedičné choroby obličiek
Alportov sy – kolagén Vrodený nefrotický sy. Poruchy transportu iónov a vody Renálny diabetes insipidus Bartter Gitelman Renálna tubulárna acidóza Wilmsov tumor – nefroblastóm (IGF2) nefros12.ppt

43 Bartter a Gitelman (AR)
Zriedkavé dedičné choroby (mutácie v génoch pre transportné bielkoviny) Bartter (15q21.1 – K-kanál) Hypokalemická alkalóza, hyperkalcúria, nízky TK Antenatálne formy ohrozujú aj matku Gitelman – Na/Cl kotransporter (NCC) Podobné, ale s hypokalcúriou a hypokalcémiou (je aj tetánia) nefros12.ppt

44 Jabor A: Vnitřní prostředí, Grada – Avicenum, Praha 2008, s. 229 – 258
Tesař V, Schück O (eds.) Klinická nefrologie. Grada – Avicenum Praha, 2006 Tesař V. In: Zima T (Ed): Laboratorní diagnostika, Galén Praha, 2002, 99 – 115 Jabor A: Vnitřní prostředí, Grada – Avicenum, Praha 2008, s. 229 – 258 Ponťuch P: Diabetická nefropatie. Grada – Avicenum, Praha, 2003, 140 s. Kaňková K: Role genetické variability v patogenezi diabetických komplikací. Habilitační práce, Masarykova Univerzita Brno, 2005, 149 s. Nagy J, Wittman I, Kammerer L: Veseszövődmények diabetesben. In: Halmos T, Jermendy G (Eds): Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum. Medicina Budapest, 2002, 450 – 478 nefros12.ppt