ANTIARITMIÁS TERÁPIA Dr. Gellér László Ph.D. med. habil.

Az előadások a következő témára: "ANTIARITMIÁS TERÁPIA Dr. Gellér László Ph.D. med. habil."— Előadás másolata:

1 ANTIARITMIÁS TERÁPIA Dr. Gellér László Ph.D. med. habil.
Egyetemi docens Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Kardiológiai Tanszék Semmelweis Egyetem, Budapest

2 Vizsgálómódszerek Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Elektrofiziológiai vizsgálat Ergometria (chronotrop inkompetencia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Gyógyszeres tesztek

3 EKG olcsó az alapellátás szintjén is hozzáférhető fájdalommentes
hozzáértő számára rengeteg információt tartalmaz Kiemelkedően fontos a ritmuszavarok és az ISZB / ACS diagnosztikájában Mellkasi panasz és szívritmuszavar vagy annak gyanúja esetén a jó minőségű, 12 csatornás EKG elkészítése kötelező az első ellátó számára, ha megvannak a technikai feltételek!!! (a beteg további sorsát illetve terápiáját alapvetően meghatározhatja!)

4 EKG analízis regularitás frekvencia P hullám PQ szakasz
QRS: időtartam, tengelyállás ST szakasz T hullám QT intervallum U hullám

5

6 Palpitációs panasz esetén nyugalmi 12 csatornás EKG szükséges!
Preexcitáció AVRT gyanú Ritmuszavar jellegzetességek a klinikum alapján Eszméletvesztés? Tartós szabályos palpitatio Ritmuszavar specialistának referálni! Irreguláris palpitatio Holter és utánkövetés Nincs Van Igen Nem PF, MAT vagy PFl gyanítható változó AV átvezetéssel

7 Acut teendők haemodynamikailag stabil reguláris aritmia esetén
12 csatornás EKG!

8 38 éves nő, palpitatios panaszok. Mire gondolunk?

9 Gyógyszeres kezelés - Hatásmechanizmus
I: Na- csatorna gátlók A: lassú leválási kinetika; K- csatorna gátlás is B: gyors leválási kinetika C: lassú leválási kinetika (legerősebb Na- csatorna gátlás) II: Béta blokkolók, szimpatikus tónus csökkentése III: Repolarizáció gátlók, K csatorna (leggyakrabban a gyors késői egyenirányító csatornát) IV: Ca- csatorna blokkolók DE: proaritmiás hatás! I. osztály: az ingerületvezetést rontva reentry alapját teremtheti meg (egyirányú blokk okozása által) III. osztály: a repolarizáció túlzott megnyújtása, főleg alacsonyabb frekvenciánál („fordított use dependencia”)

10 + adenozin, digoxin, magnézium, vernakalant
Klasszifikáció (Vaughan Williams) I: A: quinidin, procainamid, disopiramid, ajmalin B: lidocain, mexiletin, phenytoin C: flecainid, propafenon II: metoprolol, bisoprolol … III: sotalol, amiodaron, bretylium, dofetilid, ibutilid IV: verapamil, diltiazem + adenozin, digoxin, magnézium, vernakalant

11 Klinikai alkalmazás PSVT:
Béta blokkolók, Ca-antagonisták Pitvari tachycardia, pitvari flattern, pitvarfibrilláció: Propafenon, amiodaron (+ Béta blokkolók) Alacsony hatásfok Kamrai tachycardia : Amiodarone, betablokkolók, procainamid Torsade de Pointes: Magnézium, betablokkolók

12

13 Ez lenne 2016?

14

15 Irreverzibilis szöveti károsodás 50˚C fok felett.
RF abláció – laesio létrehozása Irreverzibilis szöveti károsodás 50˚C fok felett. RF 75oC 60oC 50oC 20W 30W A teljes közölt energia mennyisége határozza meg a szöveti hőmérsékletet és a laesio méretét

16 Alkalmazott katéterek

17 Hűtött fejű ablációs rendszer
Ablációs paraméterek: Fiz. só áramlás: 17 ml/min Hőfok: 40 ºC Időtartam: 60 sec.

18 Katéteres ablációval gyógyítható ritmuszavarok
Sinus csomó reentry tachycardia Fokális pitvari tachycardia Pitvari flattern Pitvarfibrilláció AVNRT AVRT RVOTT Postinfarctusos VT Bal kamrai fokális VT Tawara-szár reentry tachycardia Idiopathiás fascicularis VT (Belhassen typ.) (Brugada syndroma?)

19 Katéterek elhelyezése a szívben

20 Normál elektrogramm

21 Milyen ritmuszavar? (II, III, aVF negatív F hullámok)

22 Pitvari flattern terápiás ajánlás (2003)

23 A cavotricuspidális isthmus és a katéterek elhelyezkedése pitvari fluttern abláció esetén

24 Sikeres isthmus abláció

25 PSVT epidemiológia PSVT gyakori többször ismétlődő néha tartósan fennálló, ritkán életveszélyes ritmuszavar A PSVT-s betegek kora, neme és társbetegségei a PSVT típusa szerint különbözik PSVT incidencia 2,25/1000 fő (Mansfield Epidemiologic Study Area-MESA) CHF-es betegekben 11,1%-os supraventricularis aritmia arány MESA átlagéletkor: 57 év, Társbetegség nélküli PSVT vs. Társbetegség+PSVT: 37 vs. 69 év, PSVT frekvencia 186 vs. 155, ITO kezelés 69 vs. 30% Első PSVT epizód AVNRT-ben 32±18 év, AVRT-ben 23±14 év Nők relatív rizikója kétszerese a férfiakénak (MESA)

26 AVNRT terápiás ajánlás (2003)

27 AVNRT pathomechanizmus és a lassú pálya helye

28 Kettős pálya bizonyítás és AVNRT indulása

29 Katéterpozíció AVNRT (lassú pálya) abláció során
Sikerarány: 95-99% AV blokk: 0,5-1%

30 15 éves sportoló fiú. EKG kezdeti része kiszélesedett
15 éves sportoló fiú. EKG kezdeti része kiszélesedett. EF vizsgálat alatt femoralis punctio után a lenti képet látjuk…

31 AV-reentry tachycardia (AVRT, WPW szindróma)
frekvencia ?/perc, reguláris retrográd excentrikus, p-hullám lehet keskeny/széles QRS orthodrom (90%)/antidrom (10%) QRST-alternans lehet jelen !!! FBI tachycardia !!! Nyugalmi EKG: PQ<120 ms delta hullám Supraventricularis ritmuszavarok

32 AVRT terápiás ajánlás (2003)

33

34

35 AVRT - kötegek elnevezése és aránya
50% 15% 25%

36 PSVT terminációja jobb szabadfali köteg esetén

37 Ritka AP elhelyezkedések és katéterpozíció a köteg abláció alatt

38 Milyen ritmus? Hogyan csipog a vérnyomásmérő?

39 Milyen ritmus? Hogyan csipog a vérnyomásmérő?

40

41 Szükség van-e ablációra PF esetén?
Europace 2010 oct

42 A ganglionhálózat elhelyezkedése a bal (A) valamint
a jobb (B) v. pulmonalisok esetén

43

44

45

46

47

48 Position of the lasso and ablation catheter in the heart

49 Antrális abláció EnSite Velocity rendszerrel CT merge segítségével

50 Egy jobb alsó pulmonalis véna sikeres ablációja
Before PVI After PVI PV potential

51 Bal pitvari rekonstrukció EnSite Velocity OneModel™ rendszerrel
OneModel tool image PA view Preprocedural CT scan PA view

52 Cryoballonos abláció

53

54 PF abláció sikerráta és módszerek 2003 -2006
Cappato et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 febr.

55 Szövődmények PF abláció során 2003-2006
Cappato et al Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 febr.

56 Elektrofiziológiai vizsgálat fő céljai VT esetén
VT diagnózisának igazolása Aritmia mechanizmus igazolása A VT exit pontjának helye a szívben A gyógyszeres és az ablációs terápia hatékonyságának ellenőrzése

57 Ingerületterjedés lassú vezetés (reentry) és focalis VT esetén

58 LVOT VES pace-mapping

59 LVOT VES ablációs hely

60 Management of PVCs

61 Nem tartós kamrai tachycardia strukturális szívbetegség esetén

62 CARTO térkép a bal kamra bipoláris feszültség térképéről PA nézetben
Ishmus, Id. Pace Map Exit Fesz>1.5 mV Inferior nézet Alacsony fesz. Ishmus, Id. Pace Map VT

63

64 VT QRS komlex, lokális aktiváció és pace map összefüggése postinfarctusos heg-reentry alapú VT esetén

65 Heg reenntry alapú VT ablációs protokollja

66 Különböző hegtípusok és kritikus isthmusok strukturális szívbetegség esetén, a piros pontok az optimális ablációs helyeket jelölik. Instabil VT esetén T vagy radiális vagy ”szőnyegbombázás” ablációval szüntethetőek meg.

67 Inferoposterior heg, és az ablációs pontok
Stim Exit pont Isthmus régió

68 Esetismertetés 58 éves postinfarctusos (1993) férfi, VT (150/min) miatt ICD beültetés 1999, majd gyakori ICD működés miatt VT ablációra került sor. 2 ES-sel ritmuszavar nem indukálható (A). 2 hónapig panaszmentes, majd terápiarezisztens incessant VT (140/min) – újabb endocardiális VT abláció – sikertelen (B) 3 héttel később újabb próbálkozás, sikertelen endocardiális abláció – epicardiális megközelítés – identikus pace-map, sikeres abláció A beteg azóta is panaszmentes, ICD-ben esemény nem volt

69 A B

70 Katéterpozíció és CARTO aktivációs térkép epicardiális abláció esetén

71 66 éves nő AMI – sikeres RCA tágítás
4 nappal később…

72 21 CV 24 óra alatt Elektromos vihar:
Betablokker és amiodarone kezelés ellenére Kontroll coronarographia neg. Elektrolit eltérés nincs Mély sedatio és lélegeztetés Intraaorticus ballonpumpa 21 CV 24 óra alatt

73 Acut ablációra való előkészítés során…

74 Elektroanatómiai térképezés és abláció
Legkorábbi aktiváció az inferior septumon. A piros pontok a sikeres abláció helyét jelzik.

75 Preventív abláció Brugada syndroma esetén (substrate modifikáció)

76 ECG during the preparation for ablation
Successful treatment of an electrical storm in a 66 y o w, 6 days aftter MI As you can see all tachycardias were triggered by same VPCs. ECG during the preparation for ablation

77 21 DCCV in 24h 1. Patient was already under metoprolol therapy due to MI. We immediaetly started iv amiodarone. But Combination therapy of amiodarone and metoprolol was ineffective to suppress arrhythmias. 2. There was no electrolyte imbalance and no recurrent ischemic event. 3. Coronary angiography was also repeated to exclude reocclusion of coronary artery but no significant lesion was observed. 4. Patient was deeply sedated and mechanically ventilated to suppress the arrhythmia Overdrive pacing and . Intra-aortic balloon pump was not able to stop electrical storm. Despite all these interventions repeated electrical cardioversions were required.

78 Even shortly after CV, tachycardia were initiating with same extra.
Therefore, we decided to attempt catheter ablation of the VPCs triggering the polymorphic VTs.

79 Electroanatomic activation map during VPCs
Earliest activation and site of the successful ablation at the inferior septum near apex We accessed to left ventricle retrogradely across the aortic valve Initially we created activation map of VPCs. Electroanatomical mapping system (Carto3) was used to create LV map. Activation mapping revealed the possible origin of VPCs at inferior septum near apex Tetszőleges információ

80 After ablation After 5 RF applications all Purkinje like potentials abolished, both VPCs and electrical storm disappeared.

81 VT ablation in a patient with LVAD
Fõtörzs fali egyenetlen, a LAD durván fali egyenetlen, csúcson túlérõ ág. CX-OM ágrendszer jól fejlett, az I. OM ág krónikusan occludalt, az ágon egyebekben fali egyenetlenségek. Szelektív jobb coronarogramm: Durván fali egyenetlen, dominans ágrendszer. Kp. szakaszán non szignifikáns kb. 30%-os szûkület látható. OM-VBG angio: Ép anastomosisok és graft-test, jó kiáramlás.

82

83 Konklúzió Ritmuszavar esetén lehetőleg 12 csatornás EKG-t javasolt készíteni, a megfelelő anamnézis felvétel az esetek egy részében diagnosztikus A katéteres abláció a ritmuszavarok nagy többségének hatékony, több nagy vizsgálat eredményével is alátámasztott korszerű módszere A ritmuszavaros betegeket célszerű nagyobb tapasztalatú aritmia központoknak referálni A betegek egy jelentős részében teljes gyógyulás érhető el gyógyszeres terápia nélkül, másik részüknél pedig jelentős szubjektív javulás történhet, gyakorlott kézben a szövődmény lehetősége kicsi!

84 Milyen ritmuszavar?

85

86

87 Milyen ritmuszavar?

88 Milyen ritmuszavar?

89 Milyen ritmuszavar?

90 Milyen ritmuszavar?

91 Milyen ritmuszavar?

92 Milyen ritmuszavar?

93

94 Típusos Fluttern

95 1 Milyen ritmuszavar?

96 2 Milyen ritmuszavar?

97 Milyen ritmuszavar?

98 Milyen ritmuszavar?

99 Milyen ritmuszavar?

100 Milyen ritmuszavar?

101 Milyen ritmuszavar?

102

103 WPW bal o köteg

104 Milyen ritmuszavar?

105 Milyen ritmuszavar?

106 Milyen ritmuszavar?

107 Milyen ritmuszavar?

108

109

110

111 Köszönöm a figyelmet!