Infekciók krónikus májbetegségben Rókusz László HM EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály 2015.11.11.

Az előadások a következő témára: "Infekciók krónikus májbetegségben Rókusz László HM EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály 2015.11.11."— Előadás másolata:

1 Infekciók krónikus májbetegségben Rókusz László HM EK Honvédkórház I. Belgyógyászati Osztály 2015.11.11.

2 Előadás vázlata Bevezetés Bakteriális fertőzések etiológiája, patofiziológiája májcirrhosisban Spontán bakteriális peritonitis (pg., rizikó tényezők, klinikum, terápia) Diagnosztikai teendők ascites esetén Purulens meningitis májcirrhosisban

3 Bevezetés  Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség  Acut hepatitis  chr. hepatitis  májcirrhosis  PHCC

4 HCV fertőzés természetes lefolyása Normális máj Acut infectio Chr. hepatitis (80%) Májcirrhosis (20%) Májcc. rizikó: 1-4%/év > 30 év; női nem, fiatal korban acquiralt infekció <20 év; alkohol, coinfectio Lassú progressio Gyors

5 Bevezetés  Májcirrhosis - Súlyos előrehaladott betegség  Acut hepatitis - Chr. hepatitis – májcirrhosis – PHCC  Letalitás  Májelégtelenség  Portalis hypertensio  HCC  Fertőzés (7-40%)  PBB  Varix vérzés  Hepatorenalis syndroma  Hepatikus encephalopathia  Coagulopathia  Hepatopulmonalis syndroma

6 Patofiziológia Intestinalis bakterialis túlnövekedés Bakteriális translocatio Endotoxinaemia Spontan bakteriális peritonitis

7 Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés Fvs. toborzásFertőzött területre  beáramlás Endothel sejtekhez  adhesio,  migratio GM-CSF javíthat? PMN aktivitás  phagocytosis  Tuftsin-aktivitás, lép dysfunctio, SOA (superoxid anion) termelés  RES phagocyta functio  Complement  C3, C4, CH50 C3 hiány – letalitás predictor M  aktivitás  M  adherencia  PBC-ban M  receptorok  Alkoholos betegekben IL  IL-8, IL-1B, IL-6 Alkoholistákban, sepsisben, decomp. májcirrhosisban TNF-  termelés  Decomp. májcirrhosis: fertőzés után  Opsonisatio 

8 Bakteriális infekciók iránti megnövekedett érzékenység májcirrhosisban – tanulmányok 2. Tanulmányozott immunológiai tényező Cirrhosisban megfigyelt Megjegyzés ChemotaxisGátolt  Chemotacticus gátló aktivitás AT mediálta bactericid aktivitás  IgM termelés Protein-C aktivitás  Vas túlterhelés  Fe Kórokozó tápanyag igénye >, fertőzésre hajlamosít

9 Bakteriális fertőzések rizikó faktorai májcirrhosisban  Child-Pugh C-stádium  Hypalbuminaemia  Neutropenia mértéke  Veseelégtelenség  Varix-vérzés

10 Bakteriális fertőzések etiológiája májcirrhosisban PathogenKockázatMegjegyzés Aeromonas sp.  incidencia SBP, meglévő DM, hypotensio felvé- telkor – májcirrhosisos betegek 1/3-a  Campylobacter spp.  incidencia Májcirrhosisos betegek 1/3-a Clostridium spp.  incidencia Májcirrhosisos betegek 25%-a; letalitás: 54-67% vs. 19% noncirrh.; C-P st. C > E. coliPBC; UTIFQ resist. Nem függ össze a letalitással. Klebsiella  Meningitis incidencia Májcirrhosisban 9%. 1 éves fatalitás: 47,7%

11 Bevezetés Fertőzéses szövődmény Boncolás Leggyakoribb közösségben szerzett fertőzések: –Aspirációs pneumonia –Sepsis, SBP Kórházi kezelés során fellépő gyakoribb fertőzések: –Intravascularis fertőzések, sepsis –Aspirációs pneumonia (encephalopathia, microaspiratio,  köhögési reflex) aerob, anaerob oralis flóra; G- Májcirrhosis ekkor derül ki

12 SBP SBP – Primer peritonitis –Gyermekkori spontán peritonitis –SBP –CAPD-hez társult peritonitis –Peritonitis tuberculosa Felnőttekben az alkoholos eredetű, vascularisan decompensalt májcirrhosishoz társul leggyakrabban Monobakteriális Leggyakoribb: E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Streptococcus sp., S. aurues (ritkán)

13 SBP Decomp. Májcirrhosis –SBP incidenciája –Amb: 1,5-3,5% –Kórház: 10-30%

14 Peritonitisek osztályozása Peritonitis formájaMB teny.PMNMegjegyzés SBP+  250/mm 3 CNNA Tenyésztéssel negatív, neutrocytás ascites -  250/mm 3 D/D: Peritonitis carcinosa; ~ tbc; pancrea- titis MNB Monomikrobiális, nem neutrocytás bacterascitis +< 250/mm 3 Secunder bakteriális peritonitis + Több kórokozó  250/mm 3 Polimikrobiális bacterascites+ Több kórokozó < 250/mm 3

15 Pg. Nem mindig ismert Lymphogen Haematogen Transmuralis migráció (ép bélfalon át) Ascendáló fertőzés nőkben (petevezeték) Decompensalt májcirrhosis  bél bakteriális kolonizáció mértéke> Portalis hypertensio – bélfali oedema, pangás Transzlokáció (mezenteriális nycs.)  keringés Humoralis, cellularis immunkárosodás  bacteriaemia elhúzódó  másodlagos megtelepedés   SBP; sepsis; IE

16 Ascites fertőzésére prediszponáló tényezők májcirrhosisban Előrement májcirrhosis (Child-Pugh C-stádium) Ascites fehérjetartama: < 1 g/dl és/vagy C 3 szint < 13 mg/dl GI vérzés (transzlokáció) UTI (katéter kerülése!) IV katéterfertőzések Korábbi SBP –Recidiva kockázata 6 hónapon belül 43% 1 éven belül 69% 2 éven belül 74%

17 SBP klinikuma Láz (80%) Ascites Hasi fájdalom, acut, peritonealis izgalmi jel + fizikális vizsgálatkor A tünetek hiánya nem zárja ki a klinikai diagnózis gyanúját Láz + ascites = ascites punkció MB adatok, PMN  250 sejt/mm 3 (anaerob ritkán +) –10 ml – HK táptalajba (40% poz) –HK D/D – primer intraabdominalis fertőzés (CT!); mellkas rtg + natív hasi felvétel – perforatio kizárása !!

18 SBP kezelése EMPIRIKUS AB THERAPIA Cefotaxim 3x2 g/d iv. – 5 napon át (akár 14 nap) PIP/TAZO 4x3,375 g/d iv. Ceftriaxon 2 g/d iv. Ofloxacin per os CIP per os Célzott therapia Persistaló emelkedett fvs. – más diagnózis!!

19 SBP – empirikus AB kezelés indikációja Indikáció Hőmérséklet ≥ 37,8 o C Hasi fájdalomérzet vagy nyomásérzékenység Megmagyarázhatatlan tudatváltozás Labor eltérések, melyek infekcióra utalnak (veseelégtelenség, acidosis, perifériás leukocytosis) Ascites fvs.szám ≥ 250 sejt/mm 3

20 Albumin + AB Albumin + AB alkalmazás ↓ heveny veseelégtelenség incidenciája8 vs.31% ↓ halálozás16 vs. 35%

21 SBP megelőzése AB prophylaxis – recurrencia < 20% CIP 750 mg/hét; NOR (400 mg/d) TMP/SMX 1 tabl./d Kórházban szerzett staphylococcus infekció gyakorisága > + R > GI vérzés decomp. májcirrhosisban: ceftriaxon napi 2g iv.; C-P A: norflxoacin po 1x400 mg/d

22 Dg. Paracentesis: fvs. szám Albumin (se, ascites) Gram-festés + tenyésztés Na megszorítás (< 2 g/d) folyadék restrictio, ha Na < 120 mmol/l Spironolacon 100 mg/d ± FSD 40 mg/d (dózis emelhető: 400 mg/d, ill. 160 mg/d) Serum és vizelet elektrolitok, KN, kreatinin monitorozása FSD vagy hydrochlorothiazid hozzáadása Nagy mennyiségű ascites eltáv. (± albumin) Kontroll G-festés + v. Fvs. > 250/ul SBP gyanúja AB (cefotaxim 3x2 g/d 5-10 nap) Célzott th., MB adat birtokában Inadequat Fenntartó Jav.: TIPS (portosziszt. shunt) Peritoneovenosus shunt Máj Tx Ascites esetén a dg. teendők Se Albumin - Ascites Albumin (g/dl), > 1,1 = portalis hypertensio

23 Purulens meningitis - májcirrhosisban Dánia –22.743 májcirrhosisos beteg – incidencia: 54.4/100.000 fő; halálozás: 53,1%; Scand. J. Inf. Dis. 2000; Spanyolország; Barcelona – 1.000 ágyas egyetemi kórház; 1977 – 2002; felmérés; 602 közösségben szerzett purulens meningitis; 29 fő májcirrhosis (4,8%) Májcirrhosis eredet: 13 fő – alkohol; HCV – 3 fő; HBV – 1 fő Kórokozó: S. pneumoniae n=8 (27,5%); N. meningitidis n=5 (20,6%); E. coli n=5 (17,2%); L. monocytogenes n=5 (17,2%); K. pneumoniae N=1, S. agalactiae n=1; E. faecalis n=1, S. intermedius n=1, ismeretlen n=1. Dexamethason 4x4 mg – 2 nap; 10-15 perccel az AB th. előtt Cabellos C. et al.: CMI 2008;14:35-40.

24 A fertőzés elsődleges gócai Meningitis etiológiájaNGóc Pneumonocus3Pneumonia E. coli1SBP 2UTI K. pneumonia1Abdominalis S. intermedius1Abdominalis E. faecalis1UTI S. agalactiae1UTI

25 Kimenet Letalitás: 14/29 eset 48,2% (nem cirrhotikus betegek: 17%) Halálok: –sepsis: 3 eset –KIR szövődmény: 5 eset –Késői komplikációk: 6 eset Kórokozókkal kapcsolatos halálozás E. coli5/5 S. pneumoniae4/8 Egyéb streptococcus3/3 K. pneumoniae1/1 N. meningitidis1/6 : 3 relapsus

26 Kimenet Child-Pugh A és B stádium: gyakoribb a klasszikus eredet (pneumococcus, meningococcus) + Listeria monocytogenes Child-Pugh C stádium: G - kórokozók StádiumNKórokozó Child-Pugh A (n=10) 3N. meningitidis 3L. monocytogenes 3S. pneumoniae 1S. intermedius Child-Pugh B (n=7) 2N. meningitidis 2L. monocytogenes 1S. pneumoniae 1E. faecalis 1? Child-Pugh C (n=9) 5E. coli 2S. pneumoniae 1K. pneumoniae 1S. agalactiae

27 Eltérések Meningealis jel hiánya; hányás, fejfájás gyakran hiányzik Gyakoribb az eszméletlen állapot Súlyosabb kimenet Lázas állapot relapsusa Gyakoribb a GIT vérzés; UTI Kórokozó spektrum

28 EsetNemKorÉvAlapbetegségC-PKórokozóGócTherapiaMICKimenet 1N591980CN. meningitidisP-Exit 2N361980DMCE. coliAMP2Rel., CHL – exit 3N531980CE. coliAbdominalisAMP+TobraAMP, CHL, exit 4N581981DMCE.. coliPNCHOL + AGLP az 5. napon, AMP, exit 5N681983DMCE. coliPNCTXExit 6N751984CE. coliCTX0,25Rel., CTX, exit 7N551986DMCK. pneumoniaeAbdominalisCTXExit 8F511980DM-S. pneumoniaeAMP0,03Exit 9F601983-S. pneumoniaePneumoniaP0,03Exit 10N551984CS. pneumoniaeP0,03Exit 11N661988CS. pneumoniaeVANCO4Rel., CTX, Gyógyult 12N651995Veseelégt./steroidBE. faecalisUTIAMP+CROExit 13N691995TumorCS. agalactiaeUTICRO0,06Exit 14F591998AS. intermediusAbdominalisMER+AMPExit 15F591998DMBS. pneumoniaeCTX2Exit Exitált vagy relaptált cirrhosisos és purulens meningitises betegek klinikai adatai

29 „A normális máj”