Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit „Nem mellékes hatások 2.” konferencia Medical Tribune konferenciasorozat Budapest, 2009. november 26.

Az előadások a következő témára: "Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit „Nem mellékes hatások 2.” konferencia Medical Tribune konferenciasorozat Budapest, 2009. november 26."— Előadás másolata:

1 Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit „Nem mellékes hatások 2.” konferencia Medical Tribune konferenciasorozat Budapest, 2009. november 26.

2 Agenda Leggyakoribb analgetikum-okozta vesebetegségek: A) NSAID – okozta különböző vesekárosodások B) Fenacetin (analgetikum) nephropathia Hajlamosító tényezők Patofiziológia Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció

3 A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai: 1)Prerenális vagy funkcionális vesekárosodás (ok: hemodinamikai károsodás) 2)Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3)Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4)Analgetikum nephropathia (NSAID csak kombinációban okozza)

4 A/ NSAID-okozta vesekárosodások A normális renális vérellátást (= keringő vér 25-a !!) és a glomeruláris filtrációt (GFR) fenntartja - renális perfúziós nyomás - a. afferensek és a. efferensek tágassága

5 A/ NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)

6 NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. stb. - beszűkült vesefunkció - kétoldali a.renalis stenosis Hypovolaemiás állapotok - pangásos szívelégtelenség - dekompenzált májcirrhosis ascitessel - diuretikus kezelés stb. Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - cyclosporin A stb.

7 NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)

8 A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1)Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2)Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3)Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4)Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)

9 Akut NSAID-okozta tubulointerstitialis nephritis (TIN) Patofiziológia - gyógyszer (mint hapten) + fehérje alkotta complex elleni celluláris (ritkán humorális immunreakció) - egyéni érzékenység dózis és kialakulási idő (esetenként hónapok !!) tekintetében Patológia - Akut TIN

10 Akut NSAID-indukálta TIN

11 TIN klasszikus klinikai képe (láz, bőrpír, eosinophilia) ritka Tünetszegényen kialakuló akut veseelégtelenség jelei Néha nephrosis syndromával társul Diagnózis Esetenként vesebiopszia szükséges Terápia Gyógyszer elhagyása Steroid (?!)

12 A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1)Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2)Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3)Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4)Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)

13 Agenda Leggyakoribb analgetikum-okozta vesebetegségek: A) NSAID – okozta különböző vesekárosodások B) Fenacetin (analgetikum) nephropathia Hajlamosító tényezők Patofiziológia Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció

14 ANALGETIKUM - NEPHROPATHIA Jellemző: - chronikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség uraemia kialakulásával - megelőzhető !!

15 Etiológia: hosszú időtartamú, rendszeres analgetikum szedés 1) fenacetin (v. paracetamol?) önmagában 2) kevert analgetikumok fenacetin (vagy paracetamol?) fenacetin (vagy paracetamol?) + phenason vagy salicylatok + phenason vagy salicylatok + coffein vagy codein + coffein vagy codein Vese károsító analgetikum mennyiség: ~ 3 kg (1 gr/nap = 3 – 4 tbl/nap > 3 évig

16 A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb okai: - krónikus fejfájás - krónikus izületi fájdalomElőfordulás - ahol fenacetin kapható -ahol az analgetikumok vény nélkül kaphatók sokkal gyakoribb

17 KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - acceleralt atherosclerosis - húgyúti malignus tumorok

18 DIAGNÓZIS Laboratóriumi leletek - „korán” fellépő anaemia és koncentráló képesség csökkenés - steril pyuria - haematuria (ép vvt-k) - proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat 3 g/nap is

19 DIAGNÓZIS KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK UH vagy CT - vese tömege csökken - vese kontúrok egyenetlenek - papilla meszesedés

20 1. Vese tömege csökkent 2. Vese kontúrok egyenetlenek 3. Papilla meszesedés

21 Terápia Gyógyszer elhagyása Tüneti kezelés Megelőzés Fenacetin teljes kivonása kellene az ország gyógyszer forgalmából

22 A fenacetin forgalma 1998-2009 között hazánkban

23 A fenacetin forgalmának változása 1998-2009 februárig (2009-től új szabályozás!!)

24 Analgetikum nephropathia előfordulása dialízis kezelés kezdetén (a fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok szabályozott hozzáférése előtt és után) OrszágÉv% OrszágÉv% Belgium1980 15.9% Belgium1990 11.3% Switzerland1980 25.8% Switzerland1990 12.6% Australia1980 20.0% Australia1990 11.0% EDTA/ERA and Australian Registry

25 Összefoglalás A NSAID és a fenacetin-tartalmú kombinált Analgetikumok vesekárosító hatása gyakori A legfontosabb prevenciós lépések lennének - a NSAID vénykötelessé tétele - a fenacetin teljes kivonása

26

27

28

29

30

31

32

33 NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. - a. renalis stenosis - glomerulonephritis - vizelet elvezetés obstrukciója - húgyúti infekciók - beszűkült vesefunkció

34 NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők (folyt.) Hypovolaemias állapotok - hányás, hasmenés - vérzések - sepsis - szívelégtelenség - decompensalt májcirrhosis ascites-szel - diuretikus kezelés Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - ciklosporin A - aminoglycosidok

35

36 A vesék anatómiai elhelyezkedése

37

38 A glomerulus szerkezete

39 Analgetikum syndroma 1) Analgetikum nephropathia 2) Gastrointestinalis elváltozások - gyomorfekély 12 % - chr. hashajtó szedés 13 % 3) Anaemia40 % 4) Psychológiai/psychiátriai elváltozások fejfájás speciális személyiség (gyógyszerfüggőség, dependencia)

40 5) Korai atherosclerosis és szövődményei elsősorban cardiovasculáris kórképek v. systemás elváltozások 6) Korai öregedés

41 Prognózis időben történő felfedezés és a megfelelő kezelés bevezetése esetén: 17 %kisfokú javulás 50 %stabil marad a vesefunkció 23 %lassú progresszió uraemiába

42 Acetilszalicilsav (mg) Aminofenason (mg) Coffein (mg) Codeine (mg) % T. Antineuralgica 300Fenacetin (mg)20050-46 P. Combinatus -50035050-37.5 T. Karil 300-150100-16 T. Salvador 150- 80-16 P. Antidolor 500 -502012.5 P. Analgeticus 200-30070-8.3 Leggyakrabban szedett analgetikumok

43 Az analgetikum nephropathia előfordulásának változása