Tanulságos eseteink 1 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Gasztroenterológiai Tanszék, Debrecen 2 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet.

Az előadások a következő témára: "Tanulságos eseteink 1 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Gasztroenterológiai Tanszék, Debrecen 2 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet."— Előadás másolata:

1 Tanulságos eseteink 1 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Gasztroenterológiai Tanszék, Debrecen 2 Debreceni Egyetem KK. Belgyógyászati Intézet Nephrologiai Tanszék- FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen Dr. Tornai István 1 tanszékvezető egyetemi docens Dr. Mátyus János 2 egyetemi docens

2 HCV fertőzés és veseelégtelenség Esetismertetések Dr. Tornai István és Dr. Mátyus János DEKK, Belgyógyászati Klinika Gasztroenterológiai és Nephrológiai Tanszék Debreceni Nephrológiai Napok, 2016. Jelen előadás az AbbVie támogatásával jött létre. Az itt elhangzottak az előadó saját személyes szakmai álláspontját tükrözik. Az AbbVie nem támogatja termékeinek az érvényes alkalmazási előírásban jóváhagyott módoktól eltérő alkalmazását. Kérjük, az AbbVie által forgalmazott készítmények alkalmazása előtt tanulmányozza annak alkalmazási előírását! Lezárás dátuma: 2016. június 2. HUHCV 160191

3 A múlt Interferon alapú kettős kombinációs kezeléseink 1995-2014 között Betegszám22 Alapbetegség HCV indukálta glomerulonephritis13 HD vagy Tx során fertőződött9 Életkor (év)45 (21-62) Korábbi vesetranszplantáció10 Terápia Standard IFN+ribavirin 48 hétig PegIFN+ ribavirin 48 hétig Kimenetel (SVR)50% (11/22) Sikeres kezelés után vesetranszplantáció1

4 Első eset: 61 éves nő (születési év: 1955) Kórtörténet 1. Távoli anamnézis: beteg nem volt, 20 éven át kórházi nővér 2003: hypertonia, alsó végtagi oedema miatt kivizsgálás, epekő 2004: cholecystectomia – májbiopsia: cirrhosis hepatis 2004: nephrológia: nephroso – nephritis syndroma GPT: 45 IU/l, GGT: 110 IU/l, anti-HCV+, HCV-RNS+, compl.↓,cryoglobulin+ vesebiopszia: cryoglobulin glomerulonephritis 2005 február: láz, ascites ↑, oliguria, thrombocytopenia, purpura – dialysis indult Transzplantológia konzílium javaslat: máj-vese kombinált transzplantáció 2005 március: DOTE nephrológia: HD abbahagyása, FS↑→ascites nincs, GFR 47ml/min, Alb: 33 g/l, Tbil: 11 µmol/l, GPT: 25 IU/l, GGT: 65 IU/l, KE: 5,9 kU/l, Hgb: 108 g/l, Thr: 142 G/l varix, splenomegália nincs Transzplantáció nem indokolt, glomerulonephritis miatt antivirális kezelés javasolt! Terápia: PegIFN alfa-2a + ribavirin Kimenetel: parciális reagáló, STOP szabály 6 hónapos kezelés után

5 Első eset Kórtörténet 2. 2006: második PegIFN alfa-2a+ ribavirin kezelés nagyobb dózisok (180 µg/hét PegIFN alfa-2a és 800 mg/nap ribavirin) időtartam: 12 hónap kimenetel: null-reszponder végig kompenzált májműködés – ascites nincs 2008: természetes interferon kezelés időtartam: 11 hónap kimenetel: nem reagált közben a nephrosis fellángolt: 4,8 g/nap proteinuria, ascites megjelent 2011: vascularisan dekompenzált a folyamat húgyúti infectio társul (ESBL pozitív Klebsiella), vesefunkció átmenetileg romlik: KRN: 198 µmol/l, GFR: 22 ml/min, Tbil: 13µmol/l, Alb: 41 g/l, KE: 4,3 kU/l

6 Első eset Kórtörténet 3. 2013: gastroscopia: III. st. varicositas, duodenalis fekély, H. pylori pozitivitás - sikeres eradicatio 2015: parenchymásan kompenzált, vascularisan enyhén dekompenzált cirrhosis Tbil: 21 µmol/l, Alb: 31 g/l, KE: 3,0 kU/l, KRN: 115 µmol/l, GFR: 44 ml/min hasban kevés ascites Child-Pugh score: 7 pont (B stádium)* Fibroscan: 45 kPa (F4) Egyedi méltányossági kérelem 2015-ben HCV RNS: 718 000 IU/ml, 1b genotípus Terápia: 12 hét Viekirax+Exviera + napi 800 mg ribavirin Egyéb gyógyszerek: Verospiron, Furosemid, E vitamin és Medidrink *A kezelés indításakor a CP-B stádiumú cirrózis nem képezte a kezelés ellenjavallatát. A jelenleg érvényes Alkalmazási előírás szerint CP-B stádiumú cirrózis esetén a Viekirax + Exviera kezelés nem javasolt.

7 HCV RNS: 718 000 IU/ml NegatívNegatív Első eset Laborleletek a kezelés során

8 Második eset: 62 éves férfi (születési év: 1954) Kórtörténet 1. 1985: ismeretlen okú végstádiumú veseelégtelenség, HD program 1990: cadaver vesetranszplantáció 1992: rejectio chr., subtotalis parathyreoidectomia →sCr↓ 1997: HCV pozitivitás igazolódott 1998: ismét HD program 1999: graftectomia 1999-2003: GPT: 30-80 IU/l, GGT: 80-200 IU/l, anti-HCV+ 2003: májbiopszia: Knodell: 7 2003: standard IFN+ ribavirin 200mg/nap (Kenézy kórház hepatológia) 3 hónap után a terápia abbahagyása alacsony fvs, thr, Hgb miatt

9 Második eset Kórtörténet 2. 2006: második kezelés- II. Belklinika terápia: 1 évig 135 µg PegIFN alfa-2a + ribavirin kezelés után 6 hónappal HCV RNS negatív, azaz SVR 2009: újra HCV RNS pozitív! 2009: harmadik kezelés terápia: második PegIFN+ribavirin (hasonló dózisok) időtartam: 1 év kezelés végén HCV RNS negatív, 6 hónapos követés után: pozitív relapszus

10 Második eset Kórtörténet 3. 2015: Fibroscan: 7,8 kPa (F2) HCV RNS: 131 000 IU/ml, 1b genotípus Terápia: 12 hét Viekirax és Exviera + napi 200 mg ribavirin Egyéb gyógyszerei: Ednyt, Amlodipine folyamatosan, Zocor (leállítva) Kezelés alatt végig panaszmentes

11 HCV RNS: 131 000 IU/ml Negatív? Második eset Laborleletek a kezelés során

12 Harmadik eset: 68 éves férfi (születési idő: 1947) Kórtörténet 1. 1950: „súlyos vérhas”, vért kapott 1976: proteinuria, hypertonia: idült glomerulonephritis 1984: seCR↑ időnként enyhe GPT↑(gyógyszer mellékhatás?) 1994: új nephrológiai gondozás: anti-HCV+, cryoglobulin+, ↓CH50 1996: standard IFN monoterápia 1év - sikertelen 1997: pre-emptív vesetranszplantáció (KRN: 490 µmol/l, GPT: 60 IU/l) 1998: CMV-pneumonitis, azóta ismét nephrológiai gondozás 2000: steroid elhagyás, CyA 50+75mg monoterápia (KRN<100 µmol/l, GPT<80 IU/l) 2003: Ursofalk ex →bi: 20 µmol/l, GPT: 137 IU/l, GGT: 193 IU/l májbiopsia: Knodell 11, vérzés miatt laparotomia 2004: PegIFN + ribavirin (135ug/hét - 600mg/nap) 4. hóban a kezelés leáll: kilökődés (KRN 97µmol/l→157µmol/l), Medrol, Cellcept indul

13 2006: KRN: 226µmol/l, GFR 26 ml/min vesebiopsia: cryoglobulin GN CyA ex, steroid pulzus →4 mg, Cellcept 2x1000 mg, EPO 2007: cataracta opus, refrakter hypertonia, steroid ex 2011: vesebiopsia, chr. rejectio, steroid 32→4 mg, GFR 12→21 ml/min 2014: KRN: 397µmol/l, GFR 12 ml/min, veseTx alkalmassági vizsgálatok fogászati góctalanítás, szívizom SPECT negatív hepatológia: Fibroscan: 12,3 kPa (F3/4) közel teljes cirrhosis veseTx szakr.(DE, SE): javasolt kombinált máj-vese Tx Gyógyszerei: Cellcept 1500 mg/nap, Medrol 4 mg/nap, Bisoblock, Coverex, Lercaton, Minipress, Furosemid, Hygroton, Torvalipin, Milurit, Kálium R, Calcetat, D3 vitamin, Ketosteril EPO, Sorbifer Harmadik eset Kórtörténet 2.

14 Harmadik eset Kórtörténet 3. 2015 február: újabb hepatológiai vélemény: javasolt IFN-mentes antivirális kezelés HCV RNS: 1 800 000 IU/ml, 1b genotípus Tbil: 8,1 µmol/l, GPT: 70 U/l, GOT: 46 U/l, GGT: 76 U/l, Alb: 45 g/l, KE: 5,4 kU/l gastroscopia: varix nincs egyedi méltányossági kérelem 2015. június: 12 hét Viekirax és Exviera + napi 400 mg ribavirin indul a várható gyógyszerinterakciók miatt: atorvastatin leáll várható Hgb↓ miatt EPO↑ 2015 július: transzfúzió, ribavirin↓ 200 mg 2015 augusztus: hasmenés, Cellcept↓ 2x250 mg 2016 május: GPT: 19 IU/l, GGT: 12 IU/l, GFR: 9 IU/l, veseTx várólistán

15 HCV RNS: 1 800 000 IU/mlNegatívNegatív Harmadik eset Laborleletek a kezelés során

16 Az antivirális kezelés HCV okozta glomerulonephritis esetén oki kezelést jelent! Alkalmazásával a végstádiumú vese- illetve májbetegség megelőzhető, elkerülhető a dialízis vagy a transzplantáció! Dializált beteg esetén lehetővé teszi a vese Tx elvégzését! Az IFN- mentes kezelés lehetővé teszi veseTx beteg kezelését. Az IFN- mentes kezelés korábbi sikertelen kezelések után is hatásos lehet! A korábbi kezeléssel szemben a betegek jobban tolerálják, kevesebb a mellékhatás. Még 66 évvel a fertőzés és 18 évvel a veseTx után is eradikálható a vírus! Tanulságok

17 Interferon-mentes kezeléssel eddig több mint 50 beteget kezeltünk, kivétel nélkül mindenki meggyógyult. A kezelés során a gyógyszerinterakciókra figyelemmel kell lenni, de minden helyzetre van megfelelő megoldás. Minden beteget meg kell gyógyítani! Összefoglalás

18 Köszönöm a figyelmet!