HP98 /NK/1 2016. 09. 22. Dr. Prónai László A peptikus fekélybetegség modern szemlélete.

Az előadások a következő témára: "HP98 /NK/1 2016. 09. 22. Dr. Prónai László A peptikus fekélybetegség modern szemlélete."— Előadás másolata:

1 HP98 /NK/1 2016. 09. 22. Dr. Prónai László A peptikus fekélybetegség modern szemlélete

2 HP98 /NK/2 2016. 09. 22. PEPTIKUS FEKÉLYBETEGSÉG  Az abszolut prevalencia nem ismert, a becsült előfordulási gyakoriság 5-15%  Élete során a lakosság 10%-a klinikai tünetekkel társuló fekélybetegségben szenved  A betegség 60%-ban 1 éven, 80-90%-ban 2 éven belül kiújul  Nyombél- vs. gyomorfekély arány: 3:1

3 HP98 /NK/3 2016. 09. 22. PEPTIKUS FEKÉLYBETEGSÉG  Fokozott kockázat: - genetikai tényezők - nonsecretorok, - genetikai tényezők - nonsecretorok, - ”0”-ás vércsoport - HLA-B5 (fehér férfiak) - ”0”-ás vércsoport - HLA-B5 (fehér férfiak) - dohányzás - dohányzás - psychológiai tényezők  A peptikus fekélyvérzés halálozása 4-10%

4 HP98 /NK/4 2016. 09. 22. A peptikus fekély kezelése 1985 előtt „No acid no ulcer” Választható kezelésekA gyógyuláshoz szükséges átlagos idő  diétás megszorítások4-8 hét  antacidák2-6 hét  H 2 -receptor antagonisták2-4 hét  proton-pump inhibitorok1-4 hét  műtét (vagotomia stb.) -

5 HP98 /NK/5 2016. 09. 22. Helicobacter pylori - 1983 Bery Marschall Cristopher Warren

6 HP98 /NK/6 2016. 09. 22. Fekélybetegség Etiológia -Osztályozás - H. pylori asszociált peptikus fekély - H. pylori negatív peptikus fekélyek - NSAID-asszociált fekély - Gastrinoma /Zollinger-Ellison syndroma/ - Stress-fekély - Egyéb etiológia (pl. M. Crohn) Nő a H. pylori negatív fekélyek aránya (akár 20-30%); Fő ok:  vs. NSAID vagy Aspirin szedés !

7 HP98 /NK/7 2016. 09. 22. A H. pylori A H. pylori fertőzés gyakorisága a fejlődő és a fejlett országokban 100 80 60 40 20 0 Fertőzőtt egyének % 01020304050607080 Évek Életkor Marshall 1994 Fejlődőországok Fejlettországok 'Carrier státus' gyermekkori fertőzés (1945 előtt) Gyors fertőződés gyermekkorban

8 HP98 /NK/8 2016. 09. 22. A H.pylori fertőzés kor szerinti megoszlása hazánkban a C 13 urea kilégzési teszt alapján 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81- év 3844 UBT vizsgálatból 1230 pozitív 47.3% Prónai L, Tulassay Z, Orvosi Hetilap, 2003

9 HP98 /NK/9 2016. 09. 22. H.Pylori - epidemiológia Fejlett országok - incidencia 2.6%/év 2-4 éves korig, utána magasabb Fejlődő országok - incidencia 30% Szerokonverzió 1% ? Kanada - 40 évesek, Peru (pár hónap-1 év) Kína (3-13 év) Újrafertőződés/év FejlettFejlődő 0.3-1%20-30% Mendall A. Cur Op Gastroenterol 1995; 11 (suppl) 1-4

10 HP98 /NK/10 2016. 09. 22. H.Pylori - epidemiológia II. Átvitel módja: (PCR alapján) - ivóvíz (48 óráig még fertőzőképes a H.pylori) Fejlett országok: - szájról-szájra (fogak, nyál ?), közös ágy - székletről-szájba Fejlődő országok: - székletről-szájba

11 HP98 /NK/11 2016. 09. 22. A H. pylori terjedését segítik a rossz szociális viszonyok  Túlnépesedés  Közös ágy  Nem megfelelő hygiénés viszonyok - pl. Peruban a csapvíz fertőzött - mosatlan zöldségek

12 HP98 /NK/12 2016. 09. 22. H.pylori újrafertőződés a családban (Moszkva, 1997) Vizsgált populáció: 5-15 éves gyerekek (n=119) Eradikációtörtént:EsetszámÚjrafertőződés (n)4 hónap múlva ________________________________________ 1. az egész családban (23) 8% 2. kivéve az apa (22)32% 3. kivéve a szülők (26)36% 4. kivéve a testvérek (21)57% 5. csak a gyerekben (27)66% Scherbakov PL, Gut 1997; 41 (Suppl3) A103

13 HP98 /NK/13 2016. 09. 22. H.pylori újrafertőződés a családban - 5 éves nyomonkövetés (Athén, Görögország 1997) 98 gyerek (fiú:lány 46:52), követés:17 hónap-15 év (biopszia, PCR, majd kontroll 6 havonta szerológiával) - A H.pylori + gyerekek 75%-a a szülőktől fertőződött. - A H.pylori + gyerekek 50%-a más törzsekkel is fertőződött volt. - A tünetmentes testvérek 82%-a is fertőzött volt. - A sikeresen eradikált gyerekeknél nem jött létre újrafertőződés. Katsiyiannakis E, Gut 1997; 41 (Suppl3) A165

14 HP98 /NK/14 2016. 09. 22. H.pylori – Hepatitis A  Hasonló átviteli mód?  1996-ban serológiai vizsgálat Taiwan két kis szigetén (13-15 évesek között)  A H.pylori és a HAV átviteli módja különböző Green Island n=91 Lanyu Island n=138 H.pylori82,4%71,0% HAV 5,5%90,6% Chen, LK et al, Helicobacter 8: 168-72, 2003 June

15 HP98 /NK/15 2016. 09. 22. IL-8 Proteolitikus enzimek O 2 gyökök A H. pylori fertőzés akut gyulladást vált ki Epitheliális sejt Polymorph sejtek

16 HP98 /NK/16 2016. 09. 22. Antitestek Monocyták és lymphocyták A fertőzés krónikussá válik, és a H. pylori jelenléte krónikus aktív gasztritiszhez vezet

17 HP98 /NK/17 2016. 09. 22. H. pylori a legtöbb peptikus fekélybetegségben jelen van Marshall 1994 NyombélfekélyGyomorfekély H. pylori NSAID Rák (Zollinger Ellison) Más 92%70% 5% 1% 2% 25% 3% 2%

18 HP98 /NK/18 2016. 09. 22. Dixon 1994 A H. pylori gasztritisz két formája A gasztritisz SzövettanSavter- NyombélPeptikus formája melésszövettanfekély veszély  Krónikus gyulladás  Polymorph aktivitás  Krónikus gyulladás  Polymorph aktivitás  Atrophia  Intesztinális metaplasia Pan-gasztritisz Antrum- predomináns Fokozott CsökkentNormálisGyomorfekély  Gasztrikus metaplasia  Aktív krónikus gyulladás Nyombél fekély

19 HP98 /NK/19 2016. 09. 22. ACagA + H.pylori törzsek jelentősége savfüggő betegségekben ACagA + H.pylori törzsek jelentősége savfüggő betegségekben  A vakuolizáló cytotoxin termelés (VacA) függ a CagA statustól  Vannak CagA + és CagA  H. pylori törzsek  A CagA szeropozitivitás nagyobb gyulladással és több gasztroduodenális betegséggel jár (pl. nyombélfekélyek, gasztritisz) mint a szeronegativitás  CagA szeropozitivitás a nyombélfekély visszatérésére hajlamosít

20 HP98 /NK/20 2016. 09. 22. A H. pylori eradikáció a peptikus fekély tartós gyógyulásához vezet Miehlke et al 1995, © by Karger, Basel 1995; Axon et al 1997 Nyombélfekély Gyomorfekély 0 25 50 75 100 Remisszióban lévő betegek % Sikeres H. pylori eradikáció után H. pylori-pozitív A kezelés vége után eltelt évek 0120.51.5 A kezelés után eltelt hónapok 0 25 50 75 100 Remisszióban lévő betegek % Sikeres H. pylori eradikáció után H. pylori-pozitív 061228104

21 HP98 /NK/21 2016. 09. 22. A sikeres H. pylori eradikáció csökkenti a szövődmények arányát SzövődményH.pylori Jelen vanNincs jelen (% betegek)(% betegek) Visszatérő fekély62.52.4 (p<0.001) Visszatérő vérzés37.50 (p<0.001) Labenz & Börsch 1994

22 HP98 /NK/22 2016. 09. 22. Gyors ureáz teszt80-90%95-100% Direkt mikroszkóp 90% 90% Szövettan 90-100%90-100% Tenyészet 80-90% 100% DNA próbák/PCR80-90% 100% Endoscopia-alapú Érzékenység Specificitás Invaziv tesztek A H. pylori fertőzés diagnosztikája

23 HP98 /NK/23 2016. 09. 22. Non-invazív tesztek Érzékenység 13/14 C-urea kilégzési teszt (UBT)95-% Szerológia (lgG, lgA) - gyorsteszt 70% - ELISA alapú kvantitatív90% - ELISA alapú kvantitatív90% PCR a nyálból és a székletből 90% A H. pylori fertőzés diagnosztikája

24 HP98 /NK/24 2016. 09. 22. A PCR alapú tesztek indikációi H.pylori fertőzésben  Ismeretlen törzs azonosítása  Antibiotikum rezisztencia esetén a törzs azonosítása  Kutatási céllal: - CagA, VacA (sm) altörzsek azonosítása, szerepük tisztázása - mucosa associated antigén azonosítása

25 HP98 /NK/25 2016. 09. 22. A Maastrichti Európai Konszenzus Ajánlás 2. (2000) A H. pylori eradikáció egyértelműen ajánlott: peptikus fekélybetegség (aktív vagy inaktív)  peptikus fekélybetegség (aktív vagy inaktív)  vérző peptikus fekély  alacsony malignitású gyomor MALT lymphoma  gasztritisz súlyos gyulladással  korai gyomorrák eltávolítása után  a beteg kérésére

26 HP98 /NK/26 2016. 09. 22. Mikor nem indokolt a H.pylori eradikációja? Funkcionális dyspepsiában Gastro-esophagealis reflux betegségben (H.pylori eradikáció nem fokozza a refluxot) Már NSAID kezelésben részesülő, de egyébként panaszmentes betegekben Nem emésztőrendszeri betegségekben

27 HP98 /NK/27 2016. 09. 22. Konszenzus ajánlások Európában és az USA-ban Maastricht 1996-2000USA 1998 Az FDA által jóváhagyott 1 hétig Az FDA által jóváhagyott - PPI + két antibiotikum - LAC - 14 napig - RBC + 2 antibiotikum - OAC - 10 napig - kolloidális bizmut + metronidazol + 2 hétig tetraciklin - 14 napig Az FDA által jóvá nem hagyott kolloidális bizmut + metronidazol + tetraciklin Az FDA által jóvá nem hagyott - RBC + A + C - MOC Go MF et al. Clin Persp Gastroenterol, 2: 141-53, 1999

28 H.pylori eradikációs kezelések 2001-ben Elsődleges KombinációSikeresség (%) rezisztencia ______________________________________________ MET < 30%PPI-CLA 500 -AMO85-95 CLA < 15%PPI-CLA 250/500 -MET MET > 30%PPI-CLA 500 -AMO85-95 CLA < 15%RBC/BIS-CLA 500 -AMO MET > 30%PPI-BIS-MET-TET50-95 CLA > 15%

29 H. pylori metronidazollal szembeni rezisztenciája a világban 60 100 Elsődleges rezistancia % 27 26 41.2 27.5 6.4 24 17 10.8 84 77 Belgium Finnország Franciaország Írország Hollandia USA Austrália Malaysia Zaire Burkina Faso 0 20 80 40 Mégraud 1997 30 Magyarország

30 HP98 /NK/30 2016. 09. 22. Az első H.pylori eradikációs kezelés sikeressége hazánkban Kombinációk/NAP Százalék (95% CI) Esetszám PPI + 2AB 7 82,9% (72,1-93,7) 2655 H 2 blok + 2 AB 14 86,3% (72,7-99,8) 344 RBis + 2 AB 7 83,6% (74,1-92,4) 289 Bis + 2 AB 10-14 69,6% (49,3-89,8) 533 PPI + 1 AB 14 78,1% (62,3-91,6) 126 PPI = proton pumpa gátló (standard dózis) AB = antibiotikum (Amoxicillin 2x1g, Klacid 2x500mg, Klion/ Tinidazol (2x500 mg) RBis = ranitidin bizmut citrát (2x1 tbl) Buzás Gy Orvosi Hetilap, 144; 1077-1083, 2003

31 HP98 /NK/31 2016. 09. 22. A második H. pylori eradikáció sikeressége Nemzetközi adatok betegszám nap siker (%) Kombinációk betegszám nap siker (%) 31 787 Elizade et al. PPI + B + T + M 31 787 30 7 57 Gisbert et al. PPI + B + T + M 30 7 57 45 10 67 Perri et al PPI + B + T + M 45 10 67 31 14 90 Baena Diaz PPI + B + T + M 31 14 90 38 14 76 Michopoulos PPI + B + T + M 38 14 76 77,2% (95% CI 72-82%) Összesen 77,2% (95% CI 72-82%) M = metronidazol vagy tinidazol, PPI = proton pumpa gátló, B = bismuth, M = metronidazol vagy tinidazol, T = tetracyclin Pharmacol Ther, 16; 1047-57, 2002 Gisbert et al. Aliment Pharmacol Ther, 16; 1047-57, 2002

32 HP98 /NK/32 2016. 09. 22. Laktoferrin és a H.pylori eradikáció  150 H.pylori + beteg  random 7 napos bovin laktoferrin (2x200 mg) + rabeprazol(R) +claritromycin(C) + tinidazol (T) (A csoport),  7 napos R+C+T (B csoport)  10 napos R+C+T (C csoport) Sikeresség A (n=24) (7 nap) L+R+C+T 24/24 (100%) B (n=26) (7 nap) R+C+T 20/26 (76,9%) C (n=24) (10nap) R+C+T 17/24 (70,8%) Di Mario F. et al. J Clin Gastroenterol, 36; 396-8, 2003 May/June

33 Kezelési költségek összehasonlítása H. pylori eradikációs és fenntartó H 2 -receptor antagonista kezelés során nyombélfekélyben 0 100.000 200.000 Rácz 1998 PPI alapú eradikáció Fenntartó kezelés Költség (HUF)

34 HP98 /NK/34 2016. 09. 22. Más, a H. pylori fertőzéssel kapcsolatba hozott betegségek  Emésztőrendszeri - gyomorrák - non-ulcer dyspepsia (NUD)  Vaszkuláris - Ischaemiás szívbetegség - Raynaud szindróma - Fejfájás és migraine  Autoimmun - Henoch-Schönlein purpura - Sjögren syndroma  Más betegségek - Rosacea és urticaria - Vashiányos anaemia - Növekedéselmaradás - Amenorrhoea - Halitosis - Extragasztrikus MALT lymphoma

35 HP98 /NK/35 2016. 09. 22. A Maastrichti Európai Konszenzus Ajánlás 2 (2000) H. pylori eradikáció javasolható:  kivizsgált funkcionális dyspepsia  gyomorrák a családi anamnesisben  hosszú-távú PPI kezelés előtt GERD-ben  hosszú-távú NSAID kezelés előtt  peptikus fekély műtéte után

36 HP98 /NK/36 2016. 09. 22. A Maastrichti Európai Konszenzus Ajánlás 2 (2000) A H.pylori eradikáció sikere bizonytalan A H.pylori eradikáció sikere bizonytalan:  a gyomorrák megelőzése egyéb rizikófaktorok nélkül  tünetmentes betegekben  extra-intesztinális betegségekben

37 HP98 /NK/37 2016. 09. 22. Helicobacter pylori és a gyomorrák kapcsolata

38 HP98 /NK/38 2016. 09. 22. Helicobacter pylori és a gyomorrák gyakorisága Japánban (10.234 endoszkópia) H.pylori pozitívnegatív _______________________________ H.pylori status 65% 35% Gyomorrák 0.48% 0.14% Odds arány 3.7 (95% CI) 1.2-11 (különösen 60 év felett) Yamaji Y. et al. Gastroenterology, 1998