Recombinant human activated protein C treatment of septic shock syndrome in a patient at 18th week of gestation: A case report Medve L., Kis Cs.I., Molnar Zs., Laszlo A. 2005;193(3):864-5 Én így kezeltem a szeptikus sokkot 18 hetes terhességben Dr. Medve László Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat

Epidemiológia adatok szepszis gyakorisága terhességben < 10 % szeptikus sokk terhességben ritka – fiatalabb életkor – kevesebb kísérő betegség anyai halálozás 7.6 %-a szepszis következménye az USA-ba – potenciális morbiditási és mortalitási rizikó anyára és magzatra Kankuri E et al…Acta Obstet Gynecol Scand 2003 Aug;82(8):730-5 terhességi szepszis oka – chorioamnionitis, postpartum endometritis, szeptikus abortusz, kismedencei gyulladás, toxikus shock syndroma Simpson KR…J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995; 24: – vezető ok az uroszepszis – leggyakoribb kórokozó Escherichia coli Ovalle et al…Curr Opin Urol 2001; 11: 55-59

Mortalitás csökkentése szepszisben terápiás ajánlások - alacsony „tidal volumen” ALI / ARDS - ben betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - early goal-directed therapy (EGDT) betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - drotrecogin alfa - Xigris betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - kis-dózisú szteroid betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség - szoros vércukor kontroll betegkiválasztás - kizáró kritérium terhesség nem ismert a terhességi szepszis optimális terápiája

Esetismertetés 19 éves nő, korábban egészséges 18. terhességi héten urocisztitisz – szülészet-nőgyógyászat hazaküldi oralis amoxicillin javaslattal 2 napot otthon tölt jobb oldali vesetáji fájdalom, láz – visszaküldik a szülészet-nőgyógyászatra – hasi UH vizsgálat – infúzió 2000 ml Ringer laktát/4 óra – zavarttá válik, tachypnoe, tachycardia, alig mérhető non-invazív vérnyomás – hólyag-katéteren vizelet nincs ITO felvétel

Felvételi paraméterek

Terápia perifériás véna kanülálás (14G) bal oldali art. radialis kanülálása később 3-lum. v. jug. int. kanül beh. propofol + morphin szedáció PRVC (pressure regulated volume control ) FiO2 : 1.0 majd 0.5 Vt: 6 ml/tskg PEEP: 10 vízcm EGDT 1500 ml Ringer-laktát 500 ml 10 % HAES MAP < 65 Hgmm Hemodinamikai támogatás norepinephrine 5 – 8  g/min MAP > 65 mmHg. CI: 2.8 l/min/m 2, ITBVI: 960 ml/m 2 dobutamine 10  g/kg/min vvt.cc. 600 ml hydrocortison 50 mg/6 h meropenem 3 x 1 g Foetus monitorozás cardiotocograph rendben 8.óra Többszervi-elégtelenség Idegrendszer Légzés Keringés (katecholamin nem csökkenthető) Vese ( max. 20 ml/h) APACHE II. = 27 ?

We suggest that adult patients with sepsis-induced organ dysfunction associated with a clinical assessment of high risk of death, most of whom will have APACHE II 25 or multiple organ failure, receive rhAPC if there are no contraindications Grade 2B 4.6 Terhesség és szoptatás A Xigris-szel nem végeztek állat- kísérleteket a terhességre, embrionalis/ magzati fejlődésre, szülésre és postnatalis fej- lődésre gyakorolt hatással kapcsolatban. Ezért lehetsé- ges kockázata embereknél nem ismeretes. A Xigris alkalmazása kerülendő terhességben, hacsak nem egyértelműen szükséges Dellinger RP, Levy MM et. al: Surviving Sepsis Campaign Crit Care Med 2008; 36: Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 8855/40/2003

Ultimum refugium: rhAPC 24  g/kg/h 12. óra rh-APC stop Percutan nephrostomia 2 óra 12 óra rh-APC start 72. óra dobutamin és noradrenalin stop 96. óra extubáció tiszta tudat mellett 7. nap nephrostomia eltávolítva dupla J-katéter nőgyógyászatra áthelyezés

Eredmény 39. terhességi héten elektív császármetszés – 2900 g egészséges újszülött

Rh-APC - terhesség - súlyos szepszis nincs egyértelmű ajánlás – PROWESS tanulmányban kizáró ok volt Bernard GR et al…N Engl J Med 2001;344: – normál terhességben csökken a protein-C és protein-S aktivitás Oruc S et al…Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40: – vénás thrombózis gyakoriság és a vetélés növekszik protein C hiányban, APC rezisztenciában és FV Leiden mutációjában Younis JS et al…Am J Reprod Immunol 2000;43: Tal J et al…1999;Hum Reprod 14: Ridker PM et al…Ann Intern Med 1998;128: – heparin intoleranciában 7 gravida kezelve rh-APC-vel nem volt trombózis és egészséges újszülöttek Richards EM et al…Br J Haematol 1997;98: – terhességi preeclampsiában hatékony lehet nem megy át és nem bomlik le a placentában von Dadelszen P et al…Crit Care Med 2002;30: Lapinsky SE et al…Crit Care Med 2002;30: – 3. terhességi héten szepszisben Mikaszewszka et al…Medical science monitor 2005;6:27-32

Összefoglalás “Surviving Sepsis Campaign” guideline nem kontraindikálja a kezelést a terhességi súlyos szepszisben + Minden terápiás próbálkozásunk ellenére nincs javulás a betegünk állapotában = Dönthetünk az rh-APC alkalmazása mellett Biztonságosan alkalmazható terhességi súlyos szepszisben, figyelembe véve az eddigi irodalmi adatokat és a saját esetünket.

Köszönömafigyelmet