A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége ARDS-ben Molnár Zsolt SZTE, AITI

A főszereplők PaO2~100 Hgmm PvO2~40 Hgmm PAO2~ 120 Hgmm

Atelektázia és vénás keveredés PvO2=40 Hgmm 120 Hgmm PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm Molnár ‘99

Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point on the pressure-volume curve DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1204-11 Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung ARDS lung

Alveolus toborzás Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701

Hemodinamika Antonio Maria Valsalva (1666-1723) Valsalva manőver IPPV Syst nyomásemelkedés Vénás viszaáramlás csökken Kilégzés Normalizálódás IPPV Valsalva manőverek sorozata 2 2

Alveolus toborzás = hemodinamikai katasztrófa?! Alveolus toborzáskor Magas légúti nyomásokat alkalmazunk: P = 40 H2Ocm Decelerációs PEEP-titrálás: PEEPmax = 26 H2Ocm PIP: 66 H2Ocm Alveolus toborzás = hemodinamikai katasztrófa?! 2 2

Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793 Alveolus toborzás PEEP-titrálás

Alveolus toborzás P=40 H2Ocm/40 sec PEEP = 26 H2Ocm

PEEP-titrálás VT = 4ml/kg PEEP = 26 H2Ocm

Hemodinamikai hatások Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793 AT PEEP-t AT PEEP-t A CI válatozásait az ITBV jelezte MAP, HR, CVP: nem mutatta Invazív hemodinamikai monitorozás ajánlott We’ve already heard that fluid is imprtant clinically, so let’s see why. #, p<0.05, T0 vs. T26R *, p<0.05, T22-6 vs. T26R

EVLW és ARDS

Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients Sakka S et al, Chest 2002; 122: 2080-6

EVLWpredicted bodyweight Phillips CR, et al. Crit Care Med 2008; 36: 69-73 19 szeptikus ARDS beteg EVLWVárható testtömeg - mortalitás:

EVLW és oxigenizáció 120 Hgmm 120 Hgmm EVLW Molnár ‘99

EVLW és oxígenizáció 120 Hgmm EVLW Molnár ‘99

Statistics: Spearman’s-rho test. Correlation of EVLW, PaO2/FiO2 and PEEP Szakmány T, et al. Anaesth Intensive Care 2004; 32: 196-201 r= -0.355 p<0.001 n=23 PaO2/FiO2 (mmHg) PEEP (cmH2O) r=0.557 p<0.001 Regarding the PEEP and EVLW we found a significant positive correlation. The question is, that is it the higher PEEP that causes elevated lung water, or due to the increased lung water patients needed higher PEEP. EVLW (ml kg-1) EVLW (ml kg-1) Statistics: Spearman’s-rho test. Data is presented as scatter with a linear regression line and its 95% confidence interval

Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793 We’ve already heard that fluid is imprtant clinically, so let’s see why.

Fick II. törvénye Alveoláris gázcsere élettana Van-e élettani magyarázat? Fick II. törvénye Alveoláris gázcsere élettana

Fick II. törvénye P2 (PvO2) P1(PAO2) Area T

Az O2 alveolo-kapilláris diffúziója 100 Kiegyenlítődés ~ 0.25 s EVLWinorm: 5-7 ml/kg PO2 (Hgmm) EVLWikóros: 20 ml/kg Kiegyenlítődés: 1 s 40 Normális diffúzió Csökkent diffúzió t (sec) 0.5 1.0 West JB. In: Physiol. Basis of Clin Practice,12th Ed, 1990 Wood LDH. In: Princip. Of Crit Care, 1st Ed,1992

Lehetne-e mindezt bizonyítani?

Alveolus terület Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával

Alveoláris kapilláris perfúziós ráta Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával

Mikrokeringés: PEEP = 15 H2Ocm Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok

Áramlási sebesség az alveoláris és perialveoláris kapillárisokban Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával

Következtetés – 1. PEEP hatására egészséges tüdőben Kérdés: Megnő az alveolus területe Csökkent az alveoláris perfúzió Megnövekszik a preialveoláris perfúzió Felgyorsul a perialveoláris vvt áramlás Kérdés: Milyen hatása van ennek a redistribúciónak a gázcserére? Hol helyezkedik el az EVLW?

all others please bring Összefoglalás ARDS = PiCCO monitorozás, mert… CVP, MAP - magas légúti nyomások esetén nem megbízható Magas EVLW=magas mortalitási rizikó („Száraz oldalon tartás” ) Folyamatos hemodinamikai monitorozás (szeptikus sokk, alveolus toborzás) A „diffúziós hypoxia” elmélet gyenge lábakon áll Sok válaszon még dolgozunk… In God we TRUST, all others please bring DATA!

Szeptikus modell: HES vs albumin Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok

EVLW Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával

PaO2 Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok Az ábrán a medián, a 25. és a 75. percentilist tüntettük fel; * p<0.05 Friedman és Dunn próbával

Mikrokeringés: PEEP = 5 H2Ocm Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok

Mikrokeringés: PEEP = 5 H2Ocm Kaszaki J, és mtsai. Nem közölt adatok