Az oralis antikoaguláns terápia laboratóriumi kontrollja

Antikoaguláns terápia laboratóriumi kontrollálása Cél: Hatékony antitrombotikus kezelés Vérzésveszély nélkül Egyénre szabott dózis felállítása (egyéni reakciókészség, meredek dózis-válasz összefüggés) Egyéb lehetséges mellékhatások felismerése

Az orális antikoaguláns terápia Kumarin származékok: acenocumarol (Syncumar) warfarin (Marfarin) “Új” oralis anticoagulánsok: direkt trombin inhibítor: ximelagatran dabigatran

-karboxiglutaminsav Hogy hat a syncumar? OH CH3 R O2 CO2 K vitamin-H2 O K-vitamin-epoxid K-vitamin K vitamin reduktáz epoxid kumarin CH2 C karboxiláz glutaminsav oldallánc CH -karboxiglutaminsav fehérje

K-vitamin függő faktorok ~ 50 h ~ 6 h ~ 24 h ~ 36 h ~ 8 h ~ 30 h Antikoaguláns hatás ≠ antitrombotikus hatás Oka: az antitrombotikus hatáshoz főleg a FII, FX kell

Kumarin necrosis

Warfarin és acenocumarol T1/2 (W):36-42h T1/2 (A):8-10h R és S enantiomerek racém elegyei: S forma aktívabb Farmakokinetika: ADME A: gyors felszívódás GIT-en, max cc. 90 perc múlva D: plazmafehérjékhez (albumin) kötődés M:máj, citokróm P450 rendszer S forma: CYP2C9, CYP3A4 (90%-ban oxidáció) R forma: CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 (60%-ban oxidáció, 40%-ban redukció alkohollá) E: vese

Farmakokinetikát befolyásoló tényezők A: epesav kötő gyanták () D: fehérjekötésből kiszorítás (nem jelentős, mert az elimináció is fokozódik) M: enzim induktor gyógyszerek (), CYP rendszer enzimeinek mutációi, hepatikus metabolizmust gátlók () Farmakodinámiát befolyásoló tényezők alvadási faktor szintézisre és lebontásra gyakorolt hatások: Exogén K-vitamin bevitel (zöldségek), széles spektrumú antibiotzikum kezelés (GIT flóra), zsírfelszívódási zavar, hyperthyreosis (alvadási faktor katabolizmus fokozódása), FIX propeptid mutáció - antitrombotikus kezelés

Protrombin idő meghatározás TF Extrinsic Ca++ VII VIIa + TF + Ca++ Közös út

Citráttal antikoagulált Protrombin idő meghatározás Tromboplasztin Citráttal antikoagulált plazma Aktivált faktor: FVII Modellezett kaszkádrész: extrinzik út

Tromboplasztin készítmények összetétele 1. Szöveti faktor (TF) - apoprotein - foszfolipid 2. Foszfolipid 3. Kálcium

Tromboplasztinok előállítás szerinti csoportosítása Állati eredetűek - szerveredet: agy, placenta - faj: humán, nyúl, patkány - egyéb alvadási faktor tartalma változó  extrinzik alvadási faktor érzékenység más - “slow vírus” fertőzés Rekombináns készítmények - TF gén klónozása, expresszálása=apofehérje - Relipidálás=foszfolipid rész - vírusmentes - alvadási faktor mentes - jól standardizálható (relipidálás még nem)

Protrombin idő meghatározás gyártó által megadott ISI: mechanikus koagulométer  pl.1,15 optikai koagulométer  pl. 1,20 PI meghatározása manuális módszerrel: 50 l plazma Inkubálás 37 °C-on pl. 60 sec + 100 l tromboplasztin munkaoldat (37 ° C-on előinkubált) Alvadási idő leolvasása sec-ban

PI meghatározás másodperc értékét befolyásoló tényezők - a méréshez használt reagens típusa - a használt koagulométer mérési elve (mechanikus vagy optikai) 1. minta 2. minta 3. minta KC 8.48 9.49 Coag-a-Mate 15.08 9.30 13.31 ACL 6.79 7.27 6.64

Protrombin idő kifejezési formái 1. Másodperc 2. INR= International Normalized Ratio (3. Protrombin aktivitás %)

Mi az INR? A protrombin idő olyan kifejezési formája, ami standardizálja a különböző tromboplasztinok eltérő kumarin érzékenységéből adódó különbségeket a stabilan beállított antikoagulált betegek esetén. INR= ( Beteg PI / Kontroll PI)ISI ISI= International sensitivity index

INR kiszámításának lehetőségei 1.Kontroll PI alapján: INR=(PR)ISI PR= beteg PI/kontroll PI Hátrány: Szükség van hemosztázis szempontjából normál mintákra (klinikai kontrollok?). 2. Kalibrációs plazma segítségével 100%-os protrombin "aktivitású" normál plazma alvadási idejének kiszámítása  PR  INR - elvileg helytelen 3. Különböző INR értékű plazma sorozatra történő kalibrálás alapján: PI  INR (Dade-Behring, Trinity, Technoclone)

Mi az ISI? Egy a reagensen kötelezően feltüntetendő érzékenységi mutatószám. Képzése: International Reference Preparation (RBT/No= rabbit thromboplastin vagy BCT/No= human) ------ Vizsgálandó PI reagens Minimálisan 20 normál és 60 Syncumar kezelt beteg mintáján összehasonlító PI mérések A méréseket célszerű nem azonos napon végezni, a normál mintákat duplán 2x logaritmusos ábrázolás mellett orthogonális regressziós egyenes meredeksége

ISI kalibrációs egyenes z ISI (teszt reagens)= ISI IRP x slope Feltételek: A log PI-k közötti összefüggés lineáris Az egészséges és kumarin kezelt mintákkal kapott log PI értékekre állított egyenes folytatólagos Az egyenes körüli variabilitás az egyenes egész hosszában megegyezik Kieső pontok (3SD felett) x Követelmény: koagulométer (típus) specifikus ISI megadása

Nemzetközi referencia tromboplasztinok

Az ISI és a PI ráta összefüggése ISI : szenzitivitás csökken, inter-labor CV, ISI: th-s tartomány szélesebb, ISI legyen 1,5 alatt!!!

A trombotikus események megelőzésében és kezelésében Az orális antikoaguláns terápia kontrollálásánál ajánlott terápiás tartományok (Magyar Thrombosis Haemostasis Társaság ajánlása 2004) A trombotikus események megelőzésében és kezelésében kívánatos INR érték: 2.0-3.0 Kivételek: - mitrális pozícióban lévő mechanikus műbillentyű - bármilyen típusú műbillentyű+ rizikófaktor - lupus anticoagulans - terápiás INR mellett kialakuló újabb thrombosis  INR: 2.5-3.5

Heparin - Syncumar átállás Javasolt időtartam: 4-5 nap (heparin AT-III csökkentő hatása és a Syncumar késleltetett hatása miatt ) 36-48 órával a Syncumar kezelés kezdete után PI, APTI Heparin elhagyható, ha az INR két egymást követő napon 2.0-3.0

Tartós orális antikoagulálás A kezelés első hat hetében 2 hetente, majd havonta PI -INR (APTI) - Gyakoribb ellenőrzés indokolt: instabil eredmények esetén adagolás változásakor kiegészítő gyógyszerezés változásakor egyéb megbetegedés esetén

Protrombin idő reagensekkel (tromboplasztinok) szembeni speciális követelmények PIVKA érzékenység (ISI‹1.5) Koagulométer és módszer specifikus ISI Extrinzik faktor érzékenység (30%) 50-500x hígításban legyen lupus érzékeny Heparin inszenzitivitás

Két reagens extrinzik út faktorérzékenységének összehasonlítása egyfázisú faktoraktivitás mérés során FII FVII FX FV Reagens2 Reagens1

Két tromboplasztin heparin érzékenységének összehasonlítása 10 20 30 40 50 60 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Reagens 2 Reagens 1 Protrombin idő (sec) Terápiás heparin koncentráció Heparin koncentráció (U/mL)

Protrombin idő meghatározás fő indikációs területei Orális antikoaguláns terápia monitorozása hatékony antikoaguláns kezelés vérzésveszély nélkül Veleszületett és szerzett koagulopátiák szűrése Extrinzik út faktormeghatározás Lupus anticoagulans diagnosztikájában (hígított tromboplasztin idő)

PI meghatározás további standardizációja 1. Tromboplasztin: alvadási faktor tartalom rekombináns készítmények relipidálására használt foszfolipidek összetételének standardizálása egységesen nemzetközileg elfogadott referencia készítmény 2. Egységesen nemzetközileg elfogadott standard plazma

Laboratóriumi monitorozás problémái APS, LA+ betegek: chr aluladagolás veszélye! Megoldás: tromboplasztin kiválasztása, FII, FX aktivitás meghatározás, FX kromogén teszt Inter-labor CV még mindig magas: ISI precizitása (manuális módszer vs koagulométerek), 3,2% vs 3,8% citrát, normál PI meghatározása Megoldás: INR kalibrátorok használata!

Egészséges és beteg plazmák (n=45) PI-ből kalkulált INR átlag értékek Reagens INR átlag (KK alapján) (kal.görbe) Dade-Behring 1,66 1,41 Stago 1,75 3,51 Sigma 1,70 1,76 Biopool 1,69 (Sigma) Reaplasztin 1,69 1,58 (Behring) 1,75 (Sigma)

INR értékek összehasonlítása kalibrátor plazma alapján Reaplasztin- Sigma y = 1.0373x - 0.0476 R = 0.999 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 INR Reaplasztin INR Sigma

Jelenleg ismert POCT módszerek

POCT Problémák: készülék kezelése, reagensek, kontrollok, standardizáció Hozzáértő személyzetnek kontrollálni kell! “Antikoaguláns klinikák”

Ximelagatran prodrug, melagatran az aktív forma: dipeptid, MW 430 Da Reverzibilisen kötődik a trombinhoz, kompetitíven gátol alvadási faktorok és thrombocyták trombin által történő aktiválása gátolt kis mérettrombus belsejébe bejut  “clot-bound” trombin Farmakokinetika: A: GIT rendszeren át gyorsan D: nem kötődik plazmafehérjékhez, hatás kiszámíthatóbb M: nem metabolizálódik E: vesén át ürül T1/2=3-5 h

Ximelagatran - laboratóriumi monitorozást elvileg nem igényel nem figyeltek meg gyógyszer interakciókat Phase III. SORTIF II: 4,2%-ban GPT (3X), ez warfarinnál nem fordult elő THRIVE III: 6,4%-ban GPT, placebo kezelteknél ez 1,2% a transzamináz emelkedés átmenetinek tűnik Antidótum nincs (de rövid féléletidő, csak vesebetegeknél fontos)