Szerzett thrombophilia Muszbek László Debreceni Egyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Klinikai Kutató Központ

Szerzett thrombophiliák 1. Postoperatív állapot 2. Terhesség, ösztrogén therápia, orális anticoncipiens 3. Malignus megbetegedés 4. Immobilizáció 5. Billentyű protézis 6. Varicosus vénák 7. Pitvar fibrillatio 8. Syncumar necrosis 9. Heparin indukálta thrombocytopenia 10. Anti-phospholipid syndroma

Antiphospholipid syndroma (APS) Olyan autoimmun betegség, melyben a foszfolipid-ellenes (?) antitestek direkt szerepet játszanak a thrombosis, a magzati károsodásés egyéb klinikai tünetek kialakulásában. 1/ Primaer APS (önállóan, más kísérő megbetegedések nélkül), 2/ Secondaer APS (SLE-vel más autoimmun vagy daganatos megbetegedéssel, illetve egyéb patológiás állapotokkal együtt fordul elő).

Az APS klinikai kritériumai 1/ Vasculáris thrombosis (artériás, vénás, kis erekben objektív módszerrel diagnosztizálva) 2/ Terhességi morbiditás morfológiailag normál fetus megmagyarázatlan halála a 10. héten vagy utána, b) Morfológiailag normál újszülött koraszülése a 34. hét előtt ecclampsia, vagy súlyos preecclampsia vagy placentális insufficiencia miatt, c) 3 vagy több nem megmagyarázott spontán abortus a 10. hét előtt (anyai anatómiai vagy hormonális rendellenesség, szülői kromoszóma rendellenesség ki lett zárva).

Az APS laboratóriumi kritériumai Lupus antikoaguláns (LA): Legalább 12 hetes időközökben két vagy több alkalommal az ISTH SSC lupus antikoaguláns/FL-függő antitestek albizottsága iránymutatása szerint diagnosztizálva. Antikardiolipin antitest (ACA): IgG és/vagy IgM izotípusú, közepes vagy magas titerben legalább 12 hetes időközökben két vagy több alkalommal standardizált ß2 glikoprotein I-dependens ELISA-val kimutatható ACA. ß2 glikoprotein I ellenes antitest Kimutatása a fenti kritériumok szerint.

- ß2 glikoprotein I - protrombin Az LA és más anti-foszfolipid antitestek bizonyos fehérjéken lévő epitópok ellen irányulnak, leggyakrabban - ß2 glikoprotein I - protrombin ellen. Az epitópok anionos foszfolipidekhez, vagy negatívan töltött felületekhez történtő kötődés hatására exponálódnak.

Lupus antikoaguláns (LA): 1/ Foszfolipid függő alvadási tesztekkel interferáló immunglobulinok (IgG/IgM vagy mindkettô). 2/ Nem alvadási faktorok, hanem fehérje-foszfolipid komplex ellen irányulnak (epitóp a fehérjén). 3/ In vitro anticoagulans, in vivo thrombosis hajlamot jelenthet.

A keringő antikoagulánsok osztályozása - specifikus neutralizáló nem neutralizáló - nem specifikus lupus antikoaguláns paraproteinek FDP - globális heparinszerű anyagok

Vérzékenység LA esetében csak ha együtt jár: - hypoprotrombinaemiával - thrombocytopeniával - thrombocyta diszfunkcióval - uraemiával

Az LA laboratóriumi diagnosztikájának kritériumai 1/ FL-függő alvadási teszteknél megnyúlt alvadási idő, 2/ A megnyúlást okozó inhibitor kimutatása keveréses vizsgálattal, 3/ Az inhibitor FL-függésének kimutatása, - relatív korrekció emelt mennyiségű FL-lel, - a hatás fokozódása a FL hígításával 4/ Ha a diagnózis bizonytalan egyéb coagulopathiak kizárása (faktor hiány, alvadási faktor-ellenes inhibitor).

Az LA diagnózisának fázisai 1. Megnyúlt foszfolipid függő alvadási teszt. 2. A megnyúlást inhibitor okozza. 3. Az inhibitor foszfolipid ellen irányul. 4. Ha szükséges faktorhiány, vagy faktor ellenes inhibitor kizárása.

Minta kezelés Citráttal alvadásgátolt vér centrifugálása (2500 rpm) során thrombocyta szegény plazmát (PPP) nyerünk. Maradék thrombocyta eltávolítása: - ismételt centrifugálás - 0.22 m-es porusú szűrőn filtrálás A kontroll plazmát ugyanígy kell kezelni! A plazmát nem szabad fagyasztani!

1. Megnyúlt foszfolipid függő alvadási teszt. - alvadási idő szignifikánsan hosszabb mint a kontroll - APTI - LA szenzitív APTI - kaolin alvadási idő - hígított Russel Vipera méreg idő (RVMI)

LA esetén a ritkán előforduló protrombin idő megnyúlás okai: - igen nagy mennyiségű FL ellenes antitest van a mintában - hypoprothrombinaemia

2. inhibitor kimutatása APTI, LA szenzitív APTI: keveréses vizsgálatok (1:1, 4:1) Inkorrigábilis APTI megnyúlás: 1/ APTIkeverék - APTIkontroll ›5 sec 2/ APTIkeverék - APTIkontroll APTIbeteg Hígított Russel Vipera Méreg Idő: beteg-kontroll plazma keverék RVMI kontroll plazma RVMI x 100 (Rosner index) ›15 ›1.2

A klasszikus LA azonnal ható inhibitor. Néhány plazmában azonban az LA aktivitás időfüggést mutat (gyenge, ill. progresszív inhibitor). Ha a keverés korrigál a vizsgálatot a keverék, ill. a keverő kontroll plazma 1 órás 37 C-on történő inkubációja után meg kell ismételni.

3. Megerősítő tesztek az alvadási idő nyúlik a FL csökkentésével -hígitott thromboplasztin idő -RVMI hígított foszfolipiddel -APTI hígított foszfolipiddel az alvadási idő rövidül a FL növelésével -thrombocyta neutralizációs teszt (PNP) -neutralizáció hexagonális foszfolipidekkel -RVMI megerősítô tesztje

A gátlás FL-függésének bizonyítása az alvadási idő nyúlik a FL csökkentésével - hígított thromboplasztin idő (hPI) Beteg hPI Kontroll hPI az alvadási idő rövidül a FL növelésével - neutralizáció hexagonális foszfolipidekkel alv.idő FL nélkül – alv.idő hex.FL-del ≥ 8 sec - RVMI megerősítő tesztje Beteg plazma RVMI Beteg plazma RVMI PL-del ›1.2

LA diagnosztikájának algoritmusa megnyúlt APTI nem-prolongált LA- érzékeny keverék korrigál 1 óra 37 ° C-on LA kizárva nem korrigál hPI Faktor meghatározás Egyéb gátlótest APTI, Kivizsgálás LA-ra LA-érzékeny hexagonális FL teszt ‹ 1.2 › 1.2 pozitív negatív

Foszfolipid ellenes antitest direkt kimutatása ELISA technikával - anti-kardiolipin antitest (ACA) screen (?), IgG, IgM, IgA közepes vagy magas titerben (>40 GPL vagy MPL*, vagy >99 percentilis) ß2 glikoprotein I-gyel reagáló antitest (IgG, IgM) (3-10%-ban csak ez pozitív). *1 g/mL affinitás kromatográciával tisztított antitest kardiolipin kötő aktivitása = 1 egység.

Az anti-kardiolipin ELISA elve Reakció Kardiolipinnel fedett felület Reakció elegy Az anti-kardiolipin ELISA elve Anti-kardiolipin antitest (szérumban) Peroxidáz-jelzett anti-humán immunglobulin 2-glikoprotein I

ELISA a 2-glikoprotein I ellenes auto-antitest kimutatására Reakció ELISA a 2-glikoprotein I ellenes auto-antitest kimutatására 2-glikoprotein I a felületen Reakció elegy Anti-2-glikoprotein I antitest (szérumban) Peroxidáz-jelzett anti-humán immunglobulin

Antikardiolipin antitestek vizsgálata lupus anticoagulans pozitív mintáknál ACA Screen IgM IgG IgA 1. ++ - ++ ++ 2. +++ +++ +++ - 3. - - + - 4. ++ +++ +++ - 5. - - - - 6. +++ + +++ ++ 7. - - - - 8. - ++ - - 9. +++ - +++ - 10. - - - ++