Asztmás gyermekek kezelése, gondozása Hollandiában 2009 március 7. Soroksár Dr.Szijjártó László Gyermekpulmonológus De Sionsberg Kórház Dokkum

Tényeken alapuló orvoslás Evidence based medicine Törekedjünk szakmai álláspontunk tudományos tényekkel való alátámasztására

EÜ ellátás a számok tükrében Hollandia 41526 km2 (ebböl 18,4% víz) Családorvos/100000: 50,59 (2003) 7017 állás/4326praxis/8673fö Gyermekszakorvos: 1200 ( 2005) 639fte (2002) Gyermekpulmonologus: 35 /149 regisztrált/SKL tag(2008) Asztmanövér:>90? Gyermekek (0-14) (18,5%) 2.960.000 (2004) Asztmások: 4,5% -14% (asztma+sipolók) Kórházi ágyak/100000 lakos 2002: 457,73 Ápolók:1400,24 Szakorvosok:37,87 Összes orvos:314,91 (2002) Magyarország 93 000km2 Családorvos: 65,99 (2002) 6794 állás/praxis/fö(?) (1533Gygy) Gyermekszakorvos: 2878(2004) (1345 kórházi); 2105(2007) Gyermekpulmonologus: kb124-150 (dr.Szánthó A.) Asztmanövér:? Gyermekek (0-14) (16,21%) 1.640.000 (2003) Asztmások: 2-5% Kórházi ágyak/100000 lakos 2002: 785,07 Ápolók:854,97 Szakorvosok:177,49 Összes orvos:319,4 Nem lehet még ennyi adat alapján se messzemenö következtete’seket levonni, összehasonlitani a két ország gyermekeü ellátását. Sok más tényezö játszik szerepet, morbiditás, szociális helyzet, egészségkultura beli különbségek. A pénzen kivül valószinüleg a szemléletváltozás a másik legfontosabb amire a hazai eü-nek szüksége van. Magyar gyermektüdögyógyász 2006 : 124 fö ( többszakvizsgások, akik nem utoljára szerezték a gypulmot itt nem szerepelnek Forrás: Centraal bureau voor de statistiek és

Gyermekállátó orvosok Hollandia Alapellátás:7017 állás Gyermekszako:1200 -Fte: 640 Ellátó orvos/100e gyerek: 277,6 Ellátó állás/100e gyerek: 258 Magyarország Alapellátás:6794 - Gyermekszako:1533 - Vegyeskörzetio:1550 Kórházi gyszako:1345 Ellátó orvos/100e gyerek:270 Hol van sok szakorvos ? Az alapellátásban vagy a kórházi ellátásban? Sok szubspecialista is az alapellátásba menekült a jövedelmi és hierarchikus viszonyok miatt. Michelangellokkal széklábat faragtatni vagy összevonni az elsö és második vonalat ( mint az USA-ban)? Michelangello nyilvánvalóan jobb minöségú széklábat csinál egy párat, de ha százával kell legyártania és közben szelektálni számtalan szempont szerint, már nem biztos, hogy ö lesz a legjobb széklábgyártó… Hollandia a 3 szintes ellátást választotta. Költség hatékonyság minöség arányokat itt tartják a legjobbnak.

Gyermekorvosok eloszlása Hollandiában 2002 http://rivm.nl/vtv/object_map/o443n26907.html 2002-ben 638,5 fte betöltött gyermekorvosi állás volt összesen A kisebb kórházakban ez kb. 3-4 állást A nagyobb kórházakban kb.6-8 állást Az egyetemi klinikákon pedig 20-38 állást jelentett ( Maastrichtban csak 10-et…)

Kórházak elérhetösége Hollandiában 2007 http://rivm.nl/vtv/object_map/o2053n26907.html 99,7%-a a lakosságnak autóval <30 perc alatt a kórházba érhet 186 kórház van (egy pár csak szakrendelö és nappali)

A mentök elérhetösége Hollandiában 2008 http://rivm.nl/vtv/object_map/o2369n21155.html 208 mentöállomás van 15 perc alatt kellene kiérni a hiváshoz A lakosság 97%-a 13 percen belül kap mentöt Kb 3% (541e fö) csak >15 perc után jut mentöhöz 2 perc a telefonos esetfogadás és a startolás 13 perc a netto utazási idö.

A gyermekellátás rendszere Jelen helyzet Hollandiában 90 általános kórház gyermekosztállyal 8 egyetemi klinika

A gyermekellátás rendszere Alapellátás (elsö szint) Házi orvosok (kizárólag vegyes praxis) Gyermekegészségellenörzö orvosok - iskola orvosok - kisded ellenörzök (4 évesig)

A gyermekellátás rendszere Második szint Általános kórházakban 550 általános gyermekgyógyász Visszatérö problémák: asztma, diabetes, infekciók, pszichoszociális problémák, növekedési – fejlödési zavarok Gaining interest in primary care activities

A gyermekellátás rendszere Harmadik szint Egyetemi klinikák 550 gyermekgyógyász szubspecialista Csúcsellátás és szakmaiiránymutatás Tudományos kutatás Szakképzés, továbbképzés (CME)

A gyermekellátás rendszere A holland gyermekorvos jellemzöi Kórházi alkalmazott Rész állásban Nö 65% a nöi gyermekorvos Hollandiában. 10 éven belül: 80% 60% részállásban.10 éven belül: 80% (férfiak is) 95% alkalmazásban (általános kórházban+klinikán)

Üzenet gyermekorvosoknak Megalakult az ÉSZ (az MGYT Érdekvédelmi Szekciója) Csatlakozzatok ! A lázcsillapítás indoka a közérzet javítása Ne kinozzátok betegeiteket fizikai lázcsillapítással! http://home.hetnet.nl/~szijjarto/ http://www.gyermekgyogyasz.feverphobia.com/

Asztma definíció? Asztma/BHR Atopias szindroma( tüdö,bör,orr) Bronchiolitis RSV Laryngotracheobronchitis Laryngo(tracheo)malacia

Transient vroege wheezers Astma fenotypen: Transient early tot 3 jaar lage longfuncties, exprematuren, roken i.u.en passief, crèche, broeren en zussen. Geen BHR, geen allergie, Nonatopic wheezers: BHR tengevolge van infecties ( RSV) verhoogt risico niet voor allergie of astma. Permanent wheezers: astma meestal met allergie,begint het heel vaak na een doorgemaakte virale LWinfectie Martinez Pediatrics 2002;109:362- Transient vroege wheezers Nonatopic wheezers 13 Martinez 2002

Allergia prevalentia 12 éveseknél Toename in 15 jaar

Asztma prevalencia Trend in de jaarprevalentie van astma naar leeftijd in de periode van 1971-2004 (3-jarig voortschrijdend gemiddelde); gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 (Bron: CMR-Nijmegen e.o.)

Asztma halálozás in een aantal Europese landen in 2000; gestandaardiseerd naar de Europese bevolking. Volgorde op basis van totaal (Eurostat, 2006).

Asztma prevalencia, kórházi felvétel és halálozás 2004 Prevalentie, incidentie, ziekenhuisopnamen en sterfte naar leeftijd en geslacht

Asztma ellátás számokban Évente 2x háziorvosnál ( átlag 0-14 éveseknél) Évente kb. 3000 gyermeket vesznek fel asztma miatt a kórházba ( 70% <5 éves) Átlagos kórházi ápolás 6 nap. Évente 28,3 millió € a gyermek asztma ellátás költsége ( -14 évesig)

Asztmás gyermekek integrált ellátása Hollandiában

Az asztmások kezelési költségének megoszlása életkor szerint Hollandiában A gyógyszerek és a háziorvosi plussz szakorvosi kezelés 20-20% át teszi a költségeknek. A háziorvosi kezelés költsége kb ¼-e a szakorvosi kezelésnek. Procentuele bijdrage van de verschillende zorgtypen aan de totale kosten per astmapatiënt in 2000 voor verschillende leeftijdsklassen (Hoogendoorn et al., 2004b).

Holland Háziorvosi Szövetség Asztma kezelési protokolja gyermekeknél http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M24/std.htm#12 http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M24/frames.htm Alapellátást jellemzö szemlélet és stratégia: <6 éves mindig próba th. ICS, kezelés csak 2.lépcsöig, szimptom.dg.<6 éves, kisrészecskék, 3 havonta kontrol, Tovább küldés: - dg.probléma, nem javul ICS-re 400/250/200 B/Fl/Q, <1 éves ICS th-val . - Instabil asztma: > 1 kórházi felvétel vagy > 1 Predniso(lo)n kúra asztma miatt az elmúlt évben. -Más krónikus szteroidot igénylö betegség ( pl.ekcéma). Regionális együttmüködési terv 1. és 2. vonal között.

Jelenleg pollenallergiás anya Diagnosztikus index: Asztma rizikó a 6. életévben 1-5 éves gyermekeknél Életkor 3-4 év Jelenleg pollenallergiás anya wheezing a rendelöben Asztma rizikó 6.év Spec IgE + Spec IgE -   % nem 6 20 1 igen 11 29 2 17 36 3 30 49 5 32 84 19 48 88 28 60 91 35 75 95 Spec IgE Kutya, D pter, macska (egy a háromból) prof Bindels:Accuracy of specific IgE in the prediction of asthma: development of a scoring formula for general practice Br J Gen Pract. 2005 February 1; 55(511): 125–131.

Gyakori Substandard faktorok az asztmás gyermekek alapellátásnál DD. Laryngitis Allergia teszt interpretálása Túl alacsony/magas ICS dózis (1-2x50ug) Combipreparátum:<5 év; SABA nélkül, Inhalációs technika, instrukciók elmaradása Maszk/csutora választás? Magasságmérés

A Holland Gyermekgyógyász Társaság Gy A Holland Gyermekgyógyász Társaság Gy.pulmonológiai Szekciójának irányelve Evidence based és konszenzus alapján 37 orvos 7 munkacsoportban NVK honlapján véleményezte a teljes tagság Prevenciótól az implementációig, asztmanövér és nehezen kezelhetö asztma külön fejezet Nehezen kezelhetö asztmások országos regisztrációja Sajátságok: Theofillint elhagyjuk, fenotipus alapján LABA v.LTRA, 5.lépcsöre külön protokol,PEF nem javasolt,LF panaszok esetén, NO monitorozás,…önkritikus az implementációval kapcsolatban Szanálásnál a dohányzás az egyetlen egyértelmüen káros, melyet preventioként is ajánl. Ällatokat csak bizonyitott allergia esetén nem javasol. Atkamentességet szintúgy. ( atkamentesités+ endotoxin mentesités káros lehet, növelve az allergia rizikót bizonyos genotipusuaknál Custovic Manchester). A háziorvosi irányelvekkel való alaposabb összehangolást hiányolja

Gy.(tüdö)gyógyászok asztma kezelési sémája 2008 Összesen 37 orvos 7 munkacsoportban készitette el. Majd az NVK honlapján véleményeztette az összes gyermekorvossal.

Alvesco Ciclesonide 12 éves kortól

LABA biztonságos ? (2005) Safety of Long-Acting Beta-Agonists - An Urgent Need to Clear the Air F.Martinez N Eng J Med 353;25 2005 14 éve LABA a piacon Salmeterol/salbutamol, 25000 paciens, 16 héten, asztma miatti halál 12/16787 vs 2/8393 = 3x (1 halott/650 betegév) UK 1993 Salmeterol/placebo, 26000 paciens, 28 héten, asztma miatti halál = 4.4x (1 halott/700 betegév) SMART USA 2003 Food and Drug Administration (USA) :” LABA may increase the chance of severe asthma episodes, and death ” www.fda.gov/cder/drug/advisory/LABA.htm 2005 november Javaslat: LABA csak a 3-4. lépcsöben !?

Gyakori Substandard faktorok az asztmás gyermekek szakellátásánál Allergia teszt interpretációja Légzésfunkció elhanyagolása, interpretációja Túldiagnosztizálás Alapellátással együttmüködés hiányos

Bronchoscopia gyermekeknél 512 scopia 4 millio lakosra 8 év alatt= 16 /év/1 millió lakos (durva becslés) Broncho-tracho malacia( stenose) gyanúkor az esetek nagy részében nem történik bronchoscopia The most common indications for bronchoscopy were severe/therapy-resistant asthma/wheeze (31%), recurrent pneumonia (22%) and progressive stridor (11%) Zömében Fül-orr-gégészek részben gyermekpulmonologusok végzik elsösorban egyetemi klinikákon

Gyermekasztmanövér 7 hónapos képzés, havi 1 nap + vizsga 5 napos gyakorlat Részletes curriculum Képzési díj: 2050€ / fö Minden kórházban és klinikán Háziorvosokat segitö növérek Rendelés és látogatás (szanálás)

Szociális háló asztmás gyermekeknek Önkormányzatoktól kérhetö támogatás szanálásra (padló, ventilláció, átépítés) Atka biztos huzatokat 2009 januárig fizette a betegbiztosító Adókedvezmény (csak súlyos, nagy kiadásokkal járó esetben) Az alapbiztosítás gyermekeknek téritésmentes ellátás, saját rizikó nélkül

Holland Asztma Alapítvány Bevétel 2007: 14 millió euro Gyüjtés az asztmanapon: 3 millió euro A Holland Asztma Alapitvány kiadásainak megoszlása 2007-ben

Köszönöm a figyelmet !

Üzenet gyermekorvosoknak Megalakult az ÉSZ (az MGYT Érdekvédelmi Szekciója) Csatlakozzatok ! A lázcsillapítás indoka a közérzet javítása Ne kinozzátok betegeiteket fizikai lázcsillapítással! http://home.hetnet.nl/~szijjarto/ http://www.gyermekgyogyasz.feverphobia.com/

Gy.(tüdö)gyógyászok asztma kezelési sémája 2008 Összesen 37 orvos 7 munkacsoportban készitette el. Majd az NVK honlapján véleményeztette az összes gyermekorvossal.

Levegöszennyezés Een factor die in verband gebracht wordt met luchtwegaandoeningen is luchtverontreiniging. De invloed hiervan op ziekenhuisopnames en sterfte in Europa wordt bestudeerd binnen het APHEA-project (Air Pollution and Health: a European Approach). Een van de resultaten is dat het effect van luchtverontreiniging (met name zwarte rook) op sterfte groter is in West-Europese steden dan in Oost-Europese steden (Katsouyanni et al., 1997). Katsouyanni K, Touloumi G, Spix C, Schwartz J, Balducci F, Medina S, Rossi G, Wojtyniak B, Sunyer J, Bacharova L, Schouten JP, Ponka A en Anderson HR. Short term effects of ambient sulphur dioxide and particulate matter on mortality in 12 European cities: results fron rime series data from the APHEA project. BMJ 1997; 314: 1658-63

Therapia az új 2006 os háziorvosi standard szerint Cromoglycinezuur uit, Beclamethason extrafijn in Stappenplan boven 2 =verwijzing Tot 6 jaar proefbehandeling! (4-6 weken) Voor een stap↑ controleer: inhalatie techniek, compliance, sanering en DD Geen plaats voor LABA in stap1,2 !

A kezelési protokol - kezelési lépcsők, kontrollált, részlegesen - vagy nem kontrollált asztma - rendben van itthon aránylag. Ennek a részletezése nem lenne cél, talán az, hogy ehhez mennyire regeszkodnak a klinikai orvosok, háziorvosok, mi az ottani gyakorlat. Ki gondozza az asztmás gyereket? Milyen eszközei vannak? Pl. ha háziorvos, van-e légzséfunkciós gépe? Milyen gyakran végeznek bronchoscopiát? Kényes kérdéseket nyugodtan fel lehet vetni. "az egyik hibát nem indokolt egy másik hibával jóvá tenni" nyugodtan fejtsd ki részletesen. Lehet beszéni a gyermekellátás hollandiai megoldásáról. vajon miért működik??? Nem csak az itthoni út az üdvözítő.    Az országos adat volt a gyermek-tüdőgyógyásazokról. A rendezvényen 60-80 fő várható. Vezető gyermek-tüdőgyógyászok könnyen lesznek elfogultak az adott gyógyszergyár irányában. Ugyan úgy minden más szakmai vezető honunkban. Sokkal függetlenebbek odakint az orvos vezetők? Erről is beszélhetsz. Mit a gondolsz a hosszú hatású beta mimetikumokról?    

Szeretném, ha beszélnél a hollandiai gyermek asztma gondozásról, a gyógyszer felírási szokásokról, a gyógyszerek felírhatóságáról. A családok egyéb irányú támogatásáról, ha beteg gyermek van a családban. Ha tudsz ottani epidemiológiai adatokat asztmáról, allergiáról, asztma halálozásról stb. szintén jó lenne. Szeretném, ha megismerhetnék az ottani orvosok döntési helyzeteit a kollégák

prevalencie De prevalentie van piepen op de borst (Engels: wheezing) in Nederland ligt op een vergelijkbaar niveau met België en Duitsland (Asher et al., 1998). De prevalentie in het Verenigd Koninkrijk is, net als in andere Engelstalige gebieden (Nieuw Zeeland, Australië, de VS en Canada) om nog onverklaarde redenen beduidend hoger. Er blijkt een sterke noordwest/zuidoost gradiënt met de hoogste prevalentie in het Verenigd Koninkrijk en de laagste prevalentie in Albanië en Griekenland. Dit blijkt uit de ISAAC-studie onder kinderen (7-9 en 13-14 jaar). Sinds de tweede fase van de studie (1998) is Nederland betrokken bij de ISAAC-studie (Smit & Beaumont, 2000).

LABA helye a gyermekkori asztma kezelésében http://us.gsk.com/html/media-news/asthma-treatment-press-kit.html GINA 2006

2000 ota stagnal a prevalencia Stijgende trend zet ook internationaal niet door De publicaties over een toename van de astmamorbiditeit worden de laatste jaren gevolgd door berichten die duiden op een stabilisatie van deze trend, vooral onder kinderen. In eerste instantie waren dit nog voornamelijk buitenlandse gegevens over huisartsendiagnoses (Fleming et al., 2000) en gerapporteerde astmasymptomen (Akinbami & Schoendorf, 2002, Ronchetti et al., 2001). Recente publicaties uit Zwitserland en Australië laten echter zien dat de stabilisatie in symptomen gepaard ging met een stabilisatie in een objectieve marker van atopie (Braun-Fahrländer et al., 2004, Toelle et al., 2004). In één regio van de Zwitserse studie waren de atopiegegevens jaarlijks verzameld bij een steekproef van schoolkinderen (Braun-Fahrländer et al., 2004). Werd er in de jaren tachtig een zeer sterke toename geconstateerd, in de jaren negentig leek het percentage kinderen met atopie gestabiliseerd te zijn. In Australië werden achtereenvolgens 3 cross-sectionele studies onder kinderen uitgevoerd. Na een sterke stijging tussen 1982 en 1992 is de prevalentie van astmasymptomen en luchtweggevoeligheid in 2002 gestabiliseerd (Toelle et al., 2004).

Kb. 150 gyermek-tüdőgyógyász lehet itthon.   Létjogosultságunkat a háziorvosok bátortalanaságán kívül annak köszönhetjük, hogy az asztma és allergia ellenes gyógyszerek magas TB támogatással történő rendelhetősége hozzánk van kötve gyermeke számára. További felmelet összagű családi pótlékot utalványozhatunk  a családnak,ha tartós gyógyszeres kezelést kap, ill. gondozásra szorul a gyerek. Olyan feltételezésem van, hogy Hollandiában lényegesen kevesebb gyermek-tüdőgyógyász lehet. (Igaz azt se tudom, hogy elismert-e ott ez a szakma, van-e ilyen szakvizsga?) Továbbá azt képzelem, hogy így is ellátottak az asztmás gyerekek. Ezzel szeretném szembesíteni a kollégákat. Természetesen,csak, ha igaz. Tudsz-e valamilyen statisztikát szerezni a gyermekkori asztma halálozásról, kórházba kerülésről, intenzív osztályra kerülésről? Magyarországi adatom csak halálozási van hiteles - 2-3 gyermek hal mag ma itthon asztma miatt évente. A továbbképzés általános célja - kicsit nagyképűen - a szemléletformálás. Lész előadás a közép-magyarországi régió gyermek-tüdőgyógyászati ellátásáról. Lesz etika, lesz a krónikus beteg és családjának vezetésérő. És még más is. Nem okvetlenül szorosan az szakma, inkább a határterületek. A rendezvény kötetlen. Kb. 30-40 perc. Interaktívvá is szaban tenni, bevonni a résztvevőket.     A témában nem tudok cikket. Ugyanakkor az lene jó, ha arról beszélnél, ahogyan Te láttad. Ha utána tudnál nézni milyen támogatást kapnak kint az asztmás gyerekek családjai. Olyan hírem volt régebbről, hogy a biztosító állja a lakás átlalakítás költségeinek bizonyos részét, ha atka allergiás a beteg - pl. padlószőnyeg lecserélése linoleumra. Van-e ilyen, vagy ez csak pletyka.

Levél drSimon Gábornak Szfehérvár oszt vez föorvos Kedves Gábor! 2005 júni 27. A györi MGYT kongresszuson felvetett problémával kapcsolatban küldök egy friss abstractot. A cikk most jelent meg a Holland Gyerekgyógyász társaság lapjában, Paul Brand gyerekpulmonologus irta. A medlineba késöbb veszik csak fel. A cikk hollandul van. A motivációja ugyanaz ,mint ami a ti problemátok is: mennyit kell scopizálni ahoz, hogy valaki ne essen ki a gyakorlatból és megfelelö minöséget tudjon garantálni? Ök ketten csinálták zömében a leirt mennyiséget: ez kb. 12 per év per orvos. A gondjuk, hogy a ERS (europai resp. soc) ajánlása 25 scopia per év per orvos. Ezt túlzottnak tartják. Úgy tünik, hogy nincs evidencia, ami alapján meg lehetne mondani, mennyi a minimális scopia szám, amit csinálni kell a minöség megörzéséhez.(A medline-on keresgetve: még ennél is kevesebbet csinálnak neves angliai központokban…) Ezek után teljesen megalapozatlan mereven ragaszkodni számokhoz. Sokkal fontosabb lenne az idegentest ügyelet országos szintü megszervezése és protokollizálása az acut ellátásnak, hogy bárhol, ahol nincs scopia, megfelelöen lássák el és transzportálják a beteget azonos elvek szerint. Remélem segit ez az adat is a további vitában. Üdvözlök mindenkit a régi kollegák közül , Szijjártó Laci Summary: Paediatric bronchoscopy in a general hospital Over a 2½-yr period, indication, findings, and complications of 54 paediatric bronchoscopies carried out in our hospital were recorded prospectively. Four patients underwent rigid bronchoscopy for removal of an aspirated foreign body. In the other 50 patients, flexibele bronchoscopy was performed under general anaesthesia while the patient was breathing spontaneously through a laryngeal mask airway. Mean age of the patients (range) was 60 months (5 days-14 yrs). The most common indications for bronchoscopy were severe/therapy-resistant asthma/wheeze (31%), recurrent pneumonia (22%) and progressive stridor (11%). Thirty seven out of 54 bronchoscopies (69%) yielded results with clear diagnostic or therapeutic consequences. The most common findings were stenosis or malacia of the lower airways, which was found in 47% and 50% of patients with therapy-resistant asthma and recurrent pneumonia, respectively. Complications were rare and mild; there were no severe complications. Bronchoscopy is a useful diagnostic procedure in children with severe or therapy-resistant asthma or recurrent pneumonia, and it can be carried out safely in a general hospital by an experienced bronchoscopist and while the patient is under general anaesthesia with monitoring of vital functions.