A HUMAN PAPILLOMAVÍRUS PERZISZTENCIÁJA A MENOPAUSÁT KÖVETŐ ÉVEKBEN Befolyásolja-e Menopausalis Hormon Terápia a perzisztenciát? Dr. Teremi Ferenc Százhalom Egészségügyi Központ Nőgyógyászat, Százhalombatta XVII. Pest Megyei Orvosnapok Gödöllő 2006. április 20-21-22

MENOPUSA - a legboldogabb és a legkiteljesedettebb életszakasz, melyben - nem romlik a nemi élet és a partnerkapcsolat, melynek során - a nők fel tudják készíteni az új generációt a változásokra, ahogy az velük is történt. (Menopause 1999:6 122-129.) Dr.Teremi

A HUMAN PAPILLOMAVÍRUS PERSISTENCIA ÉS JELENTŐSÉGE A MENOPAUSABAN A HPV szerepe és jelentő- ségének megítélése a cervix carcinoma kialakulásában Vizsgálataink 1997-2000 között és 2003-ban A HPV és az MHT Tények

HR-HPV ÉS A MÉHNYAK-RÁK 1 Papillomavirus infections - a major cause of human cancers. (Zur Hausen H. Biochimica et Biophysica Acta 1996; 1288: F55-78.) Certain types of human papillomavirus are the primary cause of almost all cervical cancers. (J Cuzick et al, Lancet,2003; 362:1871-76) A HR-HPV a méhnyak-rákok 99,9%-ban megtalálható. (J.Söltz-Szöts Magyar Venerológiai Archívum,2004;2:102) STD Társaság 9. Nagygyűlés, 2004 Nyíregyháza) Dr.Teremi

HR-HPV ÉS A MÉHNYAK-RÁK 2 „Az első számú rizikótényező a gyakori partnerváltással járó szexuális élet és a HPV onkogén törzseivel történő fertőzéssel összefüggő változásban. Sundar S et al.: Cervical cancer. In: Clinical Evidence, BMJ Publishing Group Ltd., 2005. június „A méhnyakrák etiológiájában legnagyobb szerepe a humán papillomavírusnak (HPV) van.” ( Egészségügyi Minisztérium szakmai protokoll: Méhnyakrák, 2005) „A HPV olyan „rizikótényező”, amely bár szükséges, de önmagában nem elégséges a méhnyak-rák keletkezéséhez.” Döbrössy L: Szűrővizsgálatok a méhnyakrák okozta halálozás csökkentése céljából, 2005 Dr.Teremi

HR-HPV ÉS A MÉHNYAK-RÁK 3 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja - Méhnyakrák (2005) Etiológia: Kialakulásában számos tényező játszik szerepet: korán kezdett nemi élet férfi smegma sok partner rossz szociális viszonyok sok szülés, abortus alultápláltság gyulladás dohányzás rossz hygienés körülmények Human Papilloma Virus* „Praeblastomára gyanús leletek esetén HPV-szűrés, illetve tipizálás javasolt.” ! Praeblastomák…diagnosztikus segédeljárások alkalmazásával (citológiai és kolposzkópos vizsgálat) valószínűsíthetők Rendellenes kolposzkópos leletek: ecetsav pozitív hám jód negatív hám pontozottság tagoltság leukoplakia atípusos érrajzolat Rendellenes cytológiai leletek (Papanicolau): P-III, P-IV, P-V. *Nyári T.et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Nov 21, Human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia in a cohort of low-risk women. „ A HPV fertőzés az L-SIL fokozott kockázatával kapcsolatban van”! Dr.Teremi

A HUMAN PAPILLOMAVÍRUS PERSISTENCIA ÉS JELENTŐSÉGE A MENOPAUSABAN A HPV szerepe és jelentő- ségének megítélése a cervix carcinoma kialakulásában Vizsgálataink 1997-2000 között és 2003-ban A HPV és az MHT Tények

HPV PREVALENCIA KORCSOPORTONKÉNT (n=142) (Teremi et al,4th International Multidisciplinary Congress EUROGIN 2000 Paris, April 5-9, 2000) A HPV fertőzést a <19. évnél fiatalabbaknál találtuk a legmagasabbnak: (66,66%), de 20-24 év közöttieknél is csaknem eléri a 60 %-t (57,7%). A 25. évnél fiatalabbaknál, 61,29 %s HPV fertőzést igazoltunk. Átmeneti (15.62%) csökkenés - 35-44 év közöttiek - után, a 45. év felettieknél újra emelkedést (29.41%) találtunk. Munoz Kolumbiai beteganyagon a 60 fölöttieknél 18.4%-s fertőzöttséget talált, azaz közelítve a 29 évnél fiatalabbakhoz! Dr.Teremi

Prevalence and predictors of human papillomavirus infection in women in Ontario/Canada CMAJ. 2000 September 5; 163(5): 503–508. Prevalence and predictors of human papillomavirus infection in women in Ontario, Canada John W. Sellors,*†‡ James B. Mahony,§ Janusz Kaczorowski,† Alice Lytwyn,¶ Helen Bangura,** Sylvia Chong,* Attila Lorincz,†† Dawn M. Dalby,* Vladan Janjusevic,* Jana L Keller,* The Survey of HPV in Ontario Women (SHOW) Group‡‡ J W Sellors, J B Mahony, J Kaczorowsk, A Lytwyn, H Bangura, S Chong, A Lorincz: CMAJ. 2000 Sept.5; 163(5): 503–508.

ISMÉTELT HR-HPV VIZSGÁLAT 1 Célja: milyen mértékben perzisztált a HR-HPV? 1997-2000-ben igazoltan HR-HPV pozitív perimenopausa korú nőket vizsgáltuk 2003 februárban: 25 fő; átlagéletkor: 52,7év. Digene Hybrid Capture II Előzményük: 20 kóros és 5 negatív cytológia. műtét történt 14 fő(56%), nem történt: 11 fő(44%). Dr.Teremi

ISMÉTELT HR-HPV VIZSGÁLAT 2 MHT-ben részesült: 100%! Eltelt idő a vizsgálat óta:46,92 (30-65)hó 3,91év. Kóros cytológia: 0! EREDMÉNY: HR-HPV pozitív maradt 24%(?), 6 fő (3 fő határeset: 1.25x, 1,39x, 1.48x); Átlagéletkoruk: 56.5 év! Dr.Teremi

A HUMAN PAPILLOMAVÍRUS PERSISTENCIA ÉS JELENTŐSÉGE A MENOPAUSABAN A HPV szerepe és jelentő- ségének megítélése a cervix carcinoma kialakulásában Vizsgálataink 1997-2000 között és 2003-ban A HPV és az MHT Tények

BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT?-1 Úgy tűnik: MHT nem segíti elő a vírus sokszorozó-dását, a HR-HPV DNS befogadásának rizikóját, az elváltozások kialakulását az alsó genitális traktusban. (n=360, prev:1%) Human papillomavirus infection in postmenopausal woman with and without hormone therapy, Ferenczy A, Gelfand MM et al, Obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):7-11 A HPV prevalenciájában és perzisztenciájában nem volt jelentős különbség a placebo és kombinált MHT csoportok között. MHT rövidtávú használata nincs kapcsolatban a HPV fokozott kockázatával, de hosszú távú használatból való hatások értékelése szükséges! (1989-1991; n=105; 45-64) The frequency of human papillomavirus detection in postmenopausal women on hormone replacement therapy. Smith EM, Johnson SR et al, Gynecol Oncol. 1997 Jun;65(3):441-6. Prevalencia 1%. (3 a 360 páciensből, 180 gondozottból 2, 1 a 180 nem használóból) Úgy tűnik, hogy a HRT nem segíti elő a vírus sokszorozódását, vagy a HR-HPV DNS befogadásának a rizikóját, vagy az elváltozások kialakulását az alsó genitális traktusban, Dr.Teremi

BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT?-2 A HPV rizikó emelkedik az MHT használatával: - az MHT-t hosszabb ideje használóknál, és - progeszteron tartalmú készítmény mellett * A HPV DNA magasabb prevalenciájú azokban a nőkben, akinél a szérumban a progeszteron szint magasabb!** OC progeszteronja serkenti a HPV génexpressziót - rizikófaktora a méhnyak ráknak! * * Az eredmények felvetik, hogy a hatástartam és/vagy lappangási idő a lehet fontos a kockázat emelkedéséhez. * Kutza J, Smith E, Use of hormone replacement therapy (Hrt) And detection of human papillomavirus (Hpv) Dna in postmenopausal women. Ann Epidemiol. 2000 Oct 1;10(7):465-466 * * Kedzia W, Gozdzicka-Jozefiak et al: Relationship between HPV infection of the cervix and blood serum levels of steroid hormones among pre- and postmenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol. 2000;21(2):177-9. A szteroid hormonok jelenlétében a HPV általi neoplastikus transformáció laboratóriumi körülmények között növekedni látszott! Dr.Teremi

BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT?-3 HPV-vel kapcsolatos betegségek fokozott kialakulásához vezethet, ha a postmenopauza korú nők sokáig folytatják a MHT-t, ** A cervix magasabb szintű ER+ mellett gyakrabban fertőződhet HPV-vel! *** **Smith EM, Ritchie JM et al,: Is use of hormone replacement therapy associated with increased detection of human papillomavirus and potential risk of HPV-related genital cancers? Eur J Cancer Prev. 2002 Jun;11(3):295-305. ** * M L Shew,R McGlennen et al:Oestrogen receptor transcripts associated with cervical human papillomavirus infection; Sex Transm Inf 2002;78:210-214 Dr.Teremi

BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT?-4 A korábbi MHT-t alkalmazókat a soha nem kezeltekhez hasonlítva: - a kombinált készítményeket használóknál - szignifikánsan magasabb, és a kezelési időtartammal emelkedő rizikót találtak. Maga az idős kor mint rizikófaktor! HPV prevalencia:14%, onkogén típus 6%, perzisztencia:5,8% Smith EM, Ritchie JM et al,: Prevalence and persistence of human papillomavirus in postmenopausal age Woman, Cancer Detect Prev. 2003;27(6):472-80 Dr.Teremi

BEFOLYÁSOLJA-E AZ MHT A HPV FENNMARADÁSÁT?-5 Postmenopausa korú nők lényeges arányban fertőzöttek HPV-vel:preval:34%, HR:24%. Perzisztencia:16%! (HPV16:72%; HPV31:16%) Megoldás: az asszonyok folyamatos szűrővizsgálata, a praeneoplasias leziok detektálásához! Smith EM, Johnson SR, et al: Persistent HPV infection in postmenopausal age woman, Int J Gynaecol Obstet. 2004 Nov;87(2):131-7. (N:105 / 7 év) Persistent HPV infection in postmenopausal age woman Int J Gynaecol Obstet. 2004 Nov;87(2):131-7. Smith EM, Johnson SR, et al A HPV (fennmaradása) persisztenciája postmenopausa időben. A HPV persisztenciája fiatal nőkben összefügg a cervicalis SIL és a méhnyak-rák rizikójának fokozódásával. Ezen összefüggés miatt, idősebb postmenopausa idejű asszonyokra vonatkoztatva is ilyen irányú figyelmet megérdemel, milyen mértékűre becsüljük a HPV persisztenciát ezen korú nők között?! 105, 45-64 éves korú asszonynál 7 éven át, évenként követték cytológiai kenetből, PCR-t és DNA hybridizációt alkalmaztak. Összesített prevalenciájuk (gyakoriságuk) 34%, 24% a magas onkogén típusból, melyek a genitális rákkal összefüggenek. Leggyakoribb onkogén típus a HPV-16(72%), HPV-31(16%) fordult elő. A HPV fertőzés persisztencia rátája 16%. A nem specifikus rizikófaktorok összefüggésben voltak a vírus pozitivitás ismétlődésével. Postmenopausas nők lényeges arányban fertőzöttek persisztáló onkogen HPV-vel, a helyzet megoldására a az asszonyok folyamatos szűrővizsgálata szükséges, hogy a praeneoplasias leziokat detektáljuk! Dr.Teremi

A HUMAN PAPILLOMAVÍRUS PERSISTENCIA ÉS JELENTŐSÉGE A MENOPAUSABAN Vizsgálataink 1997-2000 között és 2003-ban A HPV szerepe és jelen- tőségének megítélése a cervix carcinoma kialakulásában A HPV és az MHT Tények

TÉNYEK HR-HPV: + NŐK idősebbek! (52,7 56,5) „A tények nem egyenlők a tudománnyal, ahogy a szótár sem irodalom.” (M.H. Fischer) HR-HPV: + NŐK idősebbek! (52,7 56,5) HR-HPV persisztálás mértéke 24%! MHT ideje >5 év A persisztálóknál krónikus folyamatok: szív-érrendszeri, diabetes, pajzsmirigy, izületi betegség TÉNY - 2004 évben a cervix ca. halálozás: 493! <34:12; 35-64: 293; 65>188 (38%)=493 nő!(Magyar Statisztikai Évkönyv 2003 „Öregedni olyan, mintha egyre jobban büntetnének egy olyan bűnért, amelyet nem követtél el.” (A. Powel) * Rintala MA; Grénman SE. High-risk types of human papillomavirus (HPV) DNA in oral and genital mucosa of infants during their first 3 years of life: experience from the Finnish HPV Family Study.Clin Infect Dis.  2005; 41(12):1728-33 (ISSN: 1537-6591) A kis számadatból hosszú távú következtetést nem illik levonni, de a 24%-s persisztencia, ami a nemzetközi irodalmi adatnál magasabb, azért mégis figyelmet érdemel. Nem lehet azt sem figyelmen kívül hagyni, hogy a továbbra is pozitiv HR-HPV esetek mintegy 4,5 évvel idősebbek, és valamilyen immun gyengítő chr. Betegségük is van. Őket fokozottabban ellenőrizni kell!! Nem lehet véletlen, hogy a méhnyak halálozás 1/3-t az idősebb korosztály adja!!!!! A népegészségügyi program csak a 64-éves korig való szűrést ajánlja!? Hogyan befolyásolhatta a hormonpótlás a vírus fennmaradását? Ebben az irodalmi kitekintés segíthet. Dr.Teremi

Méhnyakrák halálozás 1999-2004 (Magyar Statisztikai Évkönyv 1999-2003) Összességében évente 1000-1200 megbetegedés fordul elő. A 65. év felettiek csökkenő aránya a működő menopausalis gondozás eredményének tekintendő!!!!! Évente: Európában 33 000 cervixcarcinómás eset mellett 15 000 –s halálozás, Magyarországon 1200 Cervixcarcinoma mellett 500 fős halálozás! Dr.Teremi

MEGOLDÁS? ELÉG-E: ÖNMEGTARTÓZTATÁS, HŰSÉG, CONDOM(A-B-C)? * VÉDŐOLTÁS: 2007? (Lancet 2004.Nov.13;364:1757-65; Lancet Onkology 2005;6:271-278) „GARDASIL” TETRAVALENS VACCINA (16, 18, 6, 11) „CERVARIX” (HPV 16,18) RÁKSZŰRÉS NEM MELLŐZHETŐ! „A HATÁSOS OLTÓANYAGOK KORSZAKÁBAN IS A SZŰRÉS MARAD ELSŐBBSÉGBEN A MÉHNYAK-RÁK MEGELŐZÉSI PROGRAMOK TERÉN.” * * REMÉNY: kevesebb infekció, perzisztálás, kóros citológia, és CIN! * Rintala MA; Grénman SE. High-risk types of human papillomavirus (HPV) DNA in oral and genital mucosa of infants during their first 3 years of life: experience from the Finnish HPV Family Study.Clin Infect Dis.  2005; 41(12):1728-33 (ISSN: 1537-6591) * * Gravitt PE , Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am. 2005 Jun;19(2):439-58. * * Steinbrook R. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines, N Eng J Med, 2006 16 March; (11) 354:1109-1112 1.A hatásos oltóanyagok korszakában is a szűrés marad elsőbbségben a méhnyakrák megelőzési programok terén. A vírus mindenütt jelenlévő természetét és könnyű átvihetőségét figyelembe véve, a nők jelentős hányada 80%-a élete folyamán, legalább egy HR-típust be fog szerezni! 2.A tanulmánynak az volt a célja, hogy a magas rizikójú HPV megszerzésről, perzisztálásáról, tőle való megszabadulásról szóló adatokat tisztázzon a gyermekeken, DNA-ról a nyálkahártyában és a perzisztáló nyálkahártya infectiót meghatározókról. . A gyerekek 42 %-a szerzett oralis fertőzést, megszabadult 11 %, és perzisztált a gyermekek 10 %-nál, míg 37% soha nem volt fertőzött. A genitális HPV fertőzésre vonatkozó megfelelő adatok 36%, 14 %, 1.5 % és 47% voltak GARDASIL:A biztató eredmények (II fázis) alapján folytatódik a klinikai vizsgálatok III. fázis, amelyben a készítményt már 25 ezer páciensen alkalmazzák, és az eredmények ez év végére várhatók. A vaccina 2006 végére készülne el. A Gardasil elnevezésű vakcina az úgynevezett humán papilloma vírus (HPV) négy törzsével szemben biztosít védelmet. Az esetek 70 százalékában két HPV törzs okolható a méhnyakrák kialakulásáért, a másik kettő pedig a nemi szervek olyan fertőzéséért felelős, amelyet a klinikai tünetek alapján gyakran tévesztenek össze a rákkal. Amennyiben a projekt sikeres lesz, a Gardasil nevű készítmény lesz a világ első rákellenes vakcinája. A kutatók szerint az oltásra a 10-13 éves kor a legmegfelelőbb. Hasonló hatású, "Cervarix" elnevezésű oltóanyagon (HPV 16 és 18 típusai elleni oltóanyag) dolgozik egy brit cég is. Dr.Teremi

KÖVETKEZTETÉS 1 A HR-HPV persisztencia és a méhnyak-rák rizikójának fokozódása közti összefüggéshez, a menopausa korúaknál az ismereteink pótlása szükséges!! Irodalmi adatok alapján: a huzamosabban adott kombinált (MHT) készítmények mellett a perzisztencia fokozódott. VÍRUSHORDOZÓKAT KÖVETNÜNK KELL ! A menopausa korúak folyamatos szűrése szükséges, a praeneoplasias léziok detektálásához! Dr.Teremi

KÖVETKEZTETÉS 2 „Praeblastomára gyanús lelet esetén HPV szűrés, illetve tipizálás javasolt.” Érvényesítés? Protokoll finanszírozás! A tények ismeretében, és a nem kellő átszűrtség miatt, napjainkban a méhnyakrák szűrést 65. év fölött is szükséges elvégezni! 70 éves kor fölött, ha 10 éve normálisak a leletek, nem szükséges szűrni. * American Cancer Society, news release, Jan. 19, 2006 A 65. év felettiek méhnyak-rák halálozásban csökkenő aránya, a működő menopausalis gondozás eredményének tekintendő! Dr.Teremi

KÖSZÖNET AZ ANYAGI TÁMOGATÁSÉRT: A VÁROSÉRT EGÉSZSÉGES ÉLETÜNKÉRT ALAPÍTVÁNY 2440 Százhalombatta, Gesztenyés út 10 E G Y Ü T T Nem OEP által támogatott vizsgálat volt! Dr.Teremi

Ne feledjék el: a családjuk egészsége elsősorban a NŐKTŐL függ!! Dr.Teremi

Hídverők! Bárczi Gusztáv: „Szeresd az egészségedet, mert ez a jelen! Védd a kisgyermeket, mert az a jövő! Őrizd szüleid egészségét, mert a múlton épül fel a jelen és a jövő!”

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET!