Peritoneálisan dializált betegek túlélése, Életminősége, rehabilitációja. Nemzetközi és hazai adatok. Dr. Polner Kálmán osztályvezető főorvos Szent Margit Kórház II. sz. Belgyógyászat-Nephrologia Osztály, Budapest

Helyzetkép 2004-ben a világon 1,8 millió ember élt vesepótló kezeléssel, akik 77%-a dializált (66% HD és ll% PD), 23%-a transzplantált. A veseelégtelen betegek száma folyamatosan nő, ezen belül a diabeteses (DM) betegek aránya egyre nagyobb lesz. 2004-ben az USA-ban a dializáltak 43,9%-a DM. USA-ban a vesepótló kezelésekre 1991-ben 5,8 billió, 2002-ben 17,0 billió $-t költöttek, ami az összes egészségügyi kiadás 6,7%-a.

Helyzetkép „A diabetes a legnagyobb egészségügyi katasztrófa, amely valaha is érte a világot.” Dr. Martin Silink International Diabetes Federation (2006) Ha a jelenlegi tendencia folytatódik, akkor 2030-ra 360 millió diabeteses beteg lesz a Földön és minden harmadik beteg veseelégtelen lesz. Mit lehet tenni? 1.) Prevenció (szűrés, gondozás, nephroprotekció) 2.) Olcsóbb kezelési formák (otthon végezhető PD és HD) Claude Jakobs NDT 2006. 21. 2049-2052.

Dialízis kezelésben részesülő betegek prevalenciája és a PD aránya 2004-ben total prevalencia (pmp) PD-s betegek (%) Japán 1862 3,9% USA 1446 8,0% Német o. 949 5,3% Canada 900 19,8% Svédország 756 24,3% Ausztrália 658 24,6% Hollandia 658 30,l% UK 626 27,0% Mexico 268 80,0% Claude Jakobs NDT 2006. 21. 2049-2052.

A PD kezelések számának alakulása Magyarországon 1990-es években 90-95 CAPD-s beteg 1999-ben új finanszírozási rendszer  dinamikus fejlödés Szakmai álláspont: a PD egyenrangú kezelés a HD-vel, elsö kezelésként ajánlott, cél 15%-os arány elérése 2005.dec.31-én 5033 dializált beteg közül 443 PD, ami 8,8%-os arány. APD készülék száma 85

PD-s és HD-s betegek túlélésének összehasonlító vizsgálata Hollandiában HD-s PD-s betegszám 10.84l (65,1%) 5.802 (34,9%) átl.életkor 61,8év 53,6év* nők aránya 42,5% 38,7%* követési idő 2,42év 2,32év Y.S. Liem et al. NDT 2007. 71. 153-159.

PD-s és HD-s betegek túlélésének összehasonlító vizsgálata Hollandiában A PD-s betegek mortalitása 30%-kal alacsonyabb volt A fiatalabb betegeknél az első 15 hónapban a túlélés minden vesebetegségben szignifikánsan jobb volt Időseknél (>60év) ez a különbség csak a nem DM betegnél volt egyértelmű A 70 év feletti korcsoportban a PD-s betegeknél a mortalitás magasabb volt, mint a HD-s betegeknél Az első dialízis modalitásként a PD-t ajánlják Y.S. Liem et al. NDT 2007. 71. 153-159.

A maradék vesefunkció (rGFR) szerepe a dializált betegek túlélésében NECOSAD study: A rGFR döntő jelentőségű a dializált betegek túlélésében. (A PD-s betegeknél jobb rGFR érték) A rGFR PD-ben havi 3%-kal, HD-ben 6%-kal csökken Mindent meg kell tenni a rest diuresis megőrzésére A rest diuresis döntő jelentőségű a CV szövődmények megelőzésében és jelentős az uraemiás toxin ürítés is Raymond T. Kredit NDT 2006.21.Suppl.42-46.

Dializált beteg plazmájának HPLC vizsgálata 5ml/min rGFR (fent) és anuriás állapotban (lent) Raymond T. Kredit NDT 2006.21.Suppl.42-46.

A reziduális vizelet jelentősége CANUSA study ajánlása: a kt/V a CAPD-nél >2,0/hét, az APD-nél >2,l/hét Újraértékelés során azt találták, hogy 5 liter/hét rGFR növekedés 12%-kal csökkentette a halálozás relatív rizikóját, de hasonló javulást nem tudtak kimutatni, ha ugyanez a változást a peritonealis clearance-ben érték el.

A rGFR és a bal kamra hypertrophia (BKH) összefüggése R. Zietse et al. NDT 2006. Suppl. 25-30.

Anuriás PD-s betegek túlélése Az anuriás PD-s betegek 2 éves túlélése 67%, a nem anuriásoké 84% Az anuriás betegek túlélése szignifikáns összefüggést mutat az idős korral, a comorbiditással, a PD kezelés időtartamával, a rossz tápláltsági állapottal és az alacsony albumin szinttel. Egyéb összefüggések a halálozással: csökkenő UF, 750ml/nap a határ  több oldatcsere csökken a heti kreat.clearance, a határ 45 liter/hét nem egyértelmü a kt/V értékelése, a határ <1,7/hét (BMI) Maarten M. Jansen et al. Kidney Int. 2005.68.1199-1205.

A cardiovascularis (CV) szövődmények csökkentése PD-s betegeknél PD kezelés mellett nagy a CV szövődmények rizikója Volumen overload szerepe a pathogenesisben Na+ bevitel megszorítás! Normovolaemia elérése az UF növelésével (Icodextrin), vagy a rest diuresis növelésével (FS!) A rGFR megtartása döntő jelentőségű Hyperlipidaemia statin kezelése EPO kezelés, ROD kezelése, a dohányzás elhagyása Vérnyomásbeállítás (ramipril renoprotektív hatása) R. Zietse et al. NDT 2006.Suppl. 25-30.

Életminőség (QOL) vizsgálata dializált vesebetegeken Általános és betegség-specifikus QOL kérdőíves vizsgálatot végeztek 698 HD-s és 230 PD-s betegnél a dialízis indításakor és egy éves kezelés után Pszichoszociális adatok: A PD-s betegek fiatalabbak voltak, több volt a fehér, magasabb volt az iskolai végzettségük, több volt a családban élő, többen dolgoztak, jobb volt a Ht értékük és kisebb volt a comorbiditásuk. Albert W. Wu et al. J.Am.Soc.Nephrol. 2004.15.743-754.

Életminőség (QOL) vizsgálata dializált vesebetegeken Életminőség: A PD-s betegek induláskor egyértelműen jobb életminőséggel rendelkeztek. Kifejezetten jobbak voltak a vesebetegségre vonatkozó domainek (időbeosztás, dialízis access, testi fájdalom, utazás, stb.) pontszámai. Egy év múlva az általános egészségre vonatkozó életminőség mindkét csoportban javult, de a HD-s betegek között nagyobb volt ennek mértéke, és így a két betegcsoport HRQOL pontszáma megegyezett. Albert W. Wu et al. J.Am.Soc.Nephrol. 2004.15.743-754.

Dializált betegek pszichoszociális felmérése Magyarországon 2006-ban 56 dialízis osztály 4321 beteg 17%-a nem töltötte ki a kérdőívet részletes adat 3563 betegtől a betegek 52%-a férfi átlagos életkor 61,9év (18-97év) 92,1% HD, 7,9% PD kezelést kap

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.) HD PD betegszám 3276 (92,1%) 255 (7,9%) átlagos életkor 62,0 év 58,7 év* átlagos dial. idő 31 hó 20 hó* családi állapot nőtlen/hajadon 9% 8% házas 56% 71%* elvált 9% 6% özvegy 26% 15% dohányzik 20% 20% Tx listán van 19% 26%*

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.) HD PD iskolai végzettség alapszintű 45% 26%* szakmunkás 24% 27% érettségi 20% 30%* diplomás 11% 17%* dolgozik 5,4% 11,0%* anyagi gondok 21% 12%*

HD és PD kezelt betegek pszichoszociális helyzete (országos felmérés 2006.) HD PD Diabetes NP 30% 36% AMI 19% 16% Stroke 19% 14% Amputáció 8,4% 7,4% Látáscsökkenés 44% 39% Mozgáskorlátozott 45% 27%* kórházi kezelés 1x/év 24% 27% többször/év 40% 41%

HD és PD kezelt betegek „akadályozottsága” (országos felmérés 2006.) HD PD Járás (nagyon) 26% 13%* Előrehajlás (nagyon) 37% 25%* Szatyor (nagyon) 36% 27%* Fürdés (nagyon) 16% 9%* Lépcsőjárás (nagyon) 35% 22%*