Mikroalbuminuria a háziorvosi Klinikai Kémiai Intézet, Szeged gyakorlatban Prof. Dr. Horváth Andrea Dr. Ónody Rita intézetvezető egyetemi tanár biológus Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, Klinikai Kémiai Intézet, Szeged

Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatban 04.04.2017 Mikroalbuminuria a háziorvosi gyakorlatban Horváth Andrea1, Ónody Rita1, Sverre Sandberg2 SZTE ÁOK Klinikai Kémia Intézet1, Szeged NOKLUS2, Bergen, Norvégia Evidence based medicine has become accepted practice in the provision of modern healthcare. Interestingly, to date, the approach has had limited impact on laboratory medicine. Patients and society expect physicians to base their approach to any type of clinical problem on informed diagnostic reasoning. Informed diagnostics means that clinicians understand and readily apply the principles of diagnostic decision making, which include an estimate of the pre-test probability (prevalence) of diseases and information about the characteristics and discriminatory power of the applied investigations. Despite the crucial importance of the appropriate use of diagnostic tools in clinical decision-making, many diagnostic investigations have not been subjected to rigorous evaluation using modern standards of clinical epidemiology. The lack of good quality research in the field not only contributes to inappropriate utilization of laboratory services but also to wasting significant resources and therefore, clinical laboratories are seen by managers as cost centers, rather than resource centers.   2007. május 30. DNN

04.04.2017 Bevezetés A mikroalbuminuria (MA) tesztelésével és eredmény interpretálásával kapcsolatban Intézetünk a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társasággal (MLDT), a Háziorvostani Szakmai Kollégiummal, a Csongrád és Békés megyei háziorvosokkal, valamint a Norvég Családorvosi Minőségbiztosítási Szervezettel (NOKLUS) együttműködve felmérést végzett. A diabeteses páciens esetét tartalmazó NOKLUS kérdőívet 515 háziorvosnak küldtük el. A részvételi arány 11,5 % volt (n=59).

Célkitűzések Az interpretálási készség vizsgálata: 04.04.2017 Célkitűzések Az interpretálási készség vizsgálata: Milyen a háziorvosok mikroalbuminuria (MA) kivizsgálási gyakorlata? Helyesen értelmezik-e a páciensek mikroalbuminuria eredményeit?

A MA kivizsgálás háziorvosi gyakorlata 04.04.2017 Mikor kér a háziorvos MA vizsgálatot: - 98% DM, - 91% magas vérnyomás, - 62% vesebetegség esetén. Milyen mintát javasol a MA első vizsgálatára: - 56% reggeli első, - 8% random, - 36% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletmintát.

04.04.2017 Esettörténet Egy 57 éves 2. típusú diabetesben szenvedő férfit 2 éve 2x1g metforminnal kezelnek. Túlsúlyos (99 kg, BMI 29 kg/m2), a dohányzást abbahagyta és rendszeresen edzi magát. Nincs diabeteses szövődménye, és egyéb szempontból egészséges. Kardiovaszkuláris családi anamnézise negatív. Mai eredményei: Vérnyomás 145/90 Hgmm HbA1c 7,7% Koleszterin 6,1 mmol/l HDL 1,1 mmol/l LDL 3,9 mmol/l Tg 1,6 mmol/l Kreatinin normál

04.04.2017 Felmérés I. A pácienst előzőleg nem tesztelték mikroalbuminuriára (MA). Vizeletmintát hozott, ami a hagyományos vizeletcsík analízissel negatív. A: A fenti háttér és a vizeletvizsgálat alapján mennyire fontos azt tesztelni, hogy a páciensnek most van-e MA-ja?

Magyar ajánlás (MNT, 2005. november) : évenként. 04.04.2017 Felmérés II. B: Ha a páciensnek most nincs MA-ja, mikor kell a vizeletét újra tesztelni? Magyar ajánlás (MNT, 2005. november) : évenként.

04.04.2017 Felmérés III. C: Ha emelkedett mikroalbuminuriát talál a mai vizelet mintában, megfelelőnek tartaná-e ezt a teszt eredményt arra, hogy a páciensnél diagnosztizálja a MA-t? A válaszadók: • 44%-a megfelelőnek tartja (leginkább a reggeli vizeletmintát részesítik előnyben); • 56%-a viszont további vizeletmintát kér átlagosan 1,8 hónapon belül. A megerősítő teszthez az alábbi mintát kérnék a pácienstől: 32% reggeli 4% random - 64% 24 órás vagy egy éjszakán át gyűjtött vizeletet

Felmérés IV. 04.04.2017 D: Különböző analitikai módszerek használhatók a vizelet albumin mérésére. Tételezze fel, hogy a mai konzultáción a beteg MA értéke az alább megadottak egyike. Válasszon ki egy értéket: albumin/kreatinin-arány (ACR): 15 mg/mmol (150 g/mg) albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h

Felmérés V. 04.04.2017 Milyennek kellene lennie az egy év múlva mért értéknek, hogy azt mondhassuk, a MA romlott/javult: - A résztvevők 42 %-a (n=25) nem válaszolt erre a kérdésre. - albumin/kreatinin-arány: 15 mg/mmol (150 g/mg) 9%; n=5 - albumin a reggeli első vizeletben: 75 mg/l 27%; n=16 - albumin kiválasztási ráta: 100 g/perc 4%; n=2 - albumin kiválasztási ráta: 150 mg/24 h 18%; n=11

Kritikus differencia (CD) 04.04.2017 Kritikus differencia (CD) A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. Az albumin/kreatinin-arány (ACR) CD értéke 40%, azaz 15 mg/mmol ACR esetén: - növekednie kellene legalább 21 mg/mmol-ra - romlott a MA - csökkennie kellene legalább 9 mg/mmol -ra - javult a MA Az egy éjszakán át gyűjtött vizelet esetében a CD érték jóval magasabb ~ 80% . A 24 órás gyűjtött vizelet, vagy reggeli első vizelet esetén – kreatinin nélkül – a CD érték 150-220%.

Helyesen interpretálják-e a háziorvosok a MA eredményeket? 04.04.2017 Helyesen interpretálják-e a háziorvosok a MA eredményeket?

Következtetések A válaszadók: 04.04.2017 Következtetések A válaszadók: Tudják, mikor és milyen gyakorisággal kell MA-t vizsgálni. Nem ismerik, hogy az ACR a legjobb kifejezési mód. Nem tudják biztonsággal értékelni a két egymást követő laboratóriumi érték közötti klinikailag szignifikáns eltérést.

04.04.2017 Javaslatok Célszerűnek látszik a felhasználók tájékoztatása az analitikai és a biológiai variabilitást is magába foglaló diagnosztikai bizonytalanságról, mely segítséget nyújthat a biztonságos klinikai döntések meghozatalában. Megítélésünk szerint a laboratóriumok diagnosztikai tevékenységének klinikai hatékonysága érdekében, a jövőben, a posztanalitikai fázis ezen területére is nagyobb hangsúlyt kell fektetni. www.westgard.com

04.04.2017 Köszönöm a figyelmet!

Hogyan diagnosztizáljuk a MA-t? 04.04.2017 Az albumin kiválasztás mértéke: 24 órás gyűjtött vizelet egy éjszakán át gyűjtött vizelet random vizelet – ACR (albumin mg/kreat. mmol) férfi nő Normál < 30 mg/24 h < 20 μg/min < 2,5 < 3,5 mg/mmol Mikroalbuminuria 30-300 mg/24 h 20-200 μg/min 2,5-25 3,5-35 mg/mmol Proteinuria > 300 mg/24 h > 200 μg/min > 25 > 35 mg/mmol

Az egymást követő albumin eredmények közötti különbség interpretálásának nehézségei 04.04.2017 Az eredmények interpretálásánál több tényezőt is figyelembe kell venni: 1. Az analitikai variabilitás következtében az azonos mintából különböző időpontokban mért eredmények különbözhetnek; 2. a biológiai variabilitás (ugyanazon beteg különböző napokon/heteken mért MA értéke) szintén eredményezhet eltérést; 3. a beteg két MA eredménye közti eltérés a beteg állapotának valódi változásait is tükrözheti. A laboratóriumi eredmények klinikai értékelését segíti az ún. “kritikus differencia” (CD) ismerete.

Módszerek Leíró statisztikai elemzés: az eredmények átlaga és szórása 04.04.2017 Leíró statisztikai elemzés: az eredmények átlaga és szórása Két eredmény közötti klinikailag szignifikáns „kritikus differencia” (CD) becslése: Alapelvek: Minden laboratóriumi eredménynek van egy analitikai fázissal összefüggő mérési bizonytalansága és egy biológiai variabilitásból adódó ingadozása. A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredmény közötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható, hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. Statisztikai alapon a „kritikus differencia” a teljes diagnosztikai hiba közel kétszerese. Kritikus differencia: CD= bias + 1,64 x x

Példa 04.04.2017 A jó technikával meghatározott kapilláris vércukor mérési bizonytalansága 4% körüli. Az éhomi vércukor (VC) intra-individualis biológiai variabilitása 6,5%, az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 7,6%. A beteg, glukométerrel optimális körülmények között is a VC értékét minimum ±7,6%-os bizonytalansággal mérheti. A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: vércukor esetében 15% körüli. A HbA1c esetében az analitikai szórás 3%. Az intra-individualis biológiai variabilitás 5% körüli érték, a kettő eredője az un. „teljes diagnosztikai hiba”: 6%. A CD (95% CI) ennek kb. kétszerese: HbA1c esetében 12% körüli.