Amit a nefrológiai ápolónak tudni kell a krónikus vesebetegek bisphosphonát kezeléséről Farkasné Murvai Marianna FMC Dialízisközpont, Hatvan

Farkasné Murvai Marianna Amit a nefrológiai ápolónak tudni kell a krónikus vesebetegek bisphosphonát kezeléséről Farkasné Murvai Marianna FMC Dialízis Központ Hatvan DNN, 2012. június 2.

Csökkent csontállomány - krónikus vesebetegség Renális oszteodisztrófia Oszteoporózis Transzplantáció utáni csontbetegség Mielőtt a talán nem mindenki számára ismert gyógyszercsaládról, a csontvesztést csökkentő bisphosphonátokról beszélnénk, először vegyük számba a krónikus vesebetegség során kialakuló csökkent csontállomány kialakulásának okait, körülményeit. A krónikus vesebetegség idején többnyire kialakul az un. renális oszteodisztrófia , idetartozik a lassú csontátépüléssel jellemzett adynámiás csontbetegség, a fokozott csontátépüléssel járó osteitis fibrosa. Előbbi a relatív hypoparathyreosis, utóbbi a sekunder hyperparathyreosis kövtkezményeként. Részletesen hallottunk már az elmúlt évek során ezen állapotokról és következményeikről. Az oszteoporózis primer vagy szekunder eredettel előfordulhat a betegek nagyrészénél. Emellett a vesetranszplantációt követően is számolhatunk valamilyen csontbetegséggel, részben még a dialízis szakból is, amihez hozzájárul a tartós steroid kezelés és calcineurin inhibítor terápia csontvesztést okozó hatása.

Csökkent csontállomány - krónikus vesebetegség Renalis oszteodisztrófia Lassú csontátépülés (Adynamiás csontbetegség - rel. hypoparathyreosis) Fokozott csontátépülés (Osteitis fibrosa - sec. hyperparathyreosis) Csontlágyulás (Al intoxikáció, D vitaminhiány) Kevert csontkárosodás (Oszteomalácia, osteitis fibrosa) Footer

Csökkent csontállomány - krónikus vesebetegség Oszteoporózis A csontképződés az oszteoblasztok, a csontlebontás az oszteoklasztok működésének következménye. A képzés és bontás egyensúlya esetén az ásványi anyagok ki és beáramlásának összege zéró. Oszteoporózis: „A csontszövet szerves és szervetlen állományának, arányos progresszív fogyása, a csont finomszerkezetének megromlásával, teherbíróképességének és rugalmasságának csökkenésével, és végül csonttörések bekövetkeztével” (WHO, 1994) WHO klasszifkáció:T-score alapján (a páciens csontsűrűsége/fiatal felnőtt referencia csontsűrűség, standard deviáció különbsége)≥-1.0 normál -1.0 és -2,5 között oszteopénia -2,5 ≥ oszteoporózis

Csökkent csontállomány - krónikus vesebetegség Transzplantáció utáni állapotban Dialízis szakból „hozott” renális oszteodisztrófia mellett, szteroid és calcineurin inhibitor kezelés okozhat csontvesztést. Szteroid: már napi 5 -7,5 mg prednizolon adása is jelentős csontvesztéshez vezet ill. nő a törések száma ( Van Staa TP és mtsai 2000.) az oszteoblasztok száma csökken, mert bár a proliferációs aktivitásuk fokozott, a sejt apoptózis felgyorsult. az oszteoklasztok képzése fokozott, de az apoptózis meglassult, így fokozott a csontbontás. Calcineurin inhibitor (cyclosporin): gyorsult csont rezorpció következményeként nagyon súlyos oszteopéniás csont állapot alakulhat ki

A csontvesztés lehetséges okai 1.Az elsődleges betegség általános hatásai Immobilitás( pl. tartós ágyban fekvés, törések rögzítése) Táplálkozási elégtelenség:D vitaminhiány Gyulladásos állapotok: osteoclastogenesis és a RANKL - osteoprotegerin egyensúly zavara, gyulladásos cytokinek, IL-6,, IL-1, IL-1β, TNF-α szerepe 2.A meglévő betegség további specifikus hatásai Glomerulopathiák, SLE, vasculitis, rheumatoid arthritis Akut veseelégtelenség, krónikus veseelégtelenség 3. Bizonyos terápiák hatásai: ISU terápia – szteroidok, calcineurin inhibitorok

Diagnózis Nem invazív vizsgálatok: Csont rtg - nem javasolt a ROD diagnózisához, de hasznos a vaszkuláris kalcifikáció kimutatásához ODM-DEXA vizsgálat - csonttörés után ill. ismert oszteoporózis rizikó esetén Biokémiai markerek(PTH, csontspecifikus alkalikus foszfatáz, osteocalcin, béta crosslaps) - csontképzés és bontás Invazív vizsgálat: nem minden esetben ajánlott Csont biopszia KVB 5 betegnél patológiás törés esetén KVB 5 betegnél, 100-500 pg/ml PTH mellett jelentkező hiperkalcémia, súlyos csontfájdalom, jelentősen emelkedett csont specifikus AP és feltételezett alumínium csontbetegség esetén

Kit kellene szűrni és kit kellene kezelni A nem vesebeteg emberek : terápiás következmény várható a szűrés eredményétől függően A KVB 1-2 betegeknél a nem vesebeteg populáció biztató eredményeire lehet alapozni a terápia megválasztását. Krónikus vesebetegek, Tx utáni betegek: nincs értékelhető összefüggés a csontsűrűség, szilárdság, és törési hajlam között Tx után (szteroid és calcineurin inhibitor kezelés mellett) és KVB 5 betegeknél olyan gyors a csontvesztés, hogy ez feljogosít a lehetséges általános kezelésre, legalább a törési rizikó csökkenéséig

Terápia Bisphosphonát kezelés indítható Osteoporosis megelőzés és kezelés Hiperkalcémia kezelése – Paget kór és malignus betegségek: myeloma multiplex, emlő carcinoma, prosztata carcinoma Vese transzplantáció utáni csontvesztés megelőzése, kezelése Emellett szükség szerint D vitamin pótlása, kalciumpótlás, hiperfoszfatémia , acidózis kezelése

Bisphosphonátok hatásai A bisphosphonátok nem metabolizálódnak, a felszívódott szer a csontba kerül, ahol éveken át ott marad, végül a vesén át ürül. (Banks E és mtsai 2004) A csontban hydroxyapatithoz kötődve erősen gátolják a csontrezopciós aktivitást, így a csontátépülés lassításával csökken a további csontvesztés. Nem vesebetegeken a bisphosphonátok csökkentik a törések gyakoriságát, hatásosan megakadályozzák vagy legalább csökkentik a csontvesztést a szteroid terápián lévő betegeknél. (Reid IR , Adachi J, Lange U, Wallach S és mtsai)

Bisphosphonátok hatásai Normál és közel normál vesefunkció esetén is előnyös alkalmazásuk szteroid kezelteknél és gyulladásos betegségekben. A transzplantált betegeknél a bisphosphonát kezelés hatásos védelmet jelent a csontsűrűség megtartása tekintetében de nincs bizonyíték a törések csökkenésére. (Fan SL, Grotz W, Coco M és mtsai) Footer

Bisphosphonátok adagolása 1.Orális Rosszul szívódnak fel, ( kevesebb mint 1 %), ezért reggel, üres gyomorba, legalább 250 ml vízzel kell bevenni, utána fél óráig ülő-álló testhelyzet, további étkezés, ital fogyasztás fél egy óra után A risedronate mint késleltetett felszívódású szer közvetlenül reggeli után 1 dl vízben adandó A gyakori kalcium és D vitaminhiány miatt bisphosphonat kezelésnél kalcium és D vitamin adása szükséges. 2.Intravénás (zolendronate, ibandronate) A zolendronate évente (15 perc alatt, infúzió), ibandronate 3 havonta egyszer (15-30 perc alatt iv. inj.)

Bisphosphonátok mellékhatásai Gasztrointesztinális (nyelőcső - és/vagy gyomorfekély) Kiütések, influenza szerű tünetek iv. alkalmazás után Hipokalcémia (iv. kezelés után, D vitamin hiányállapotban) Vesekárosodás (gyakrabban: zolendronate AVE – myeloma multiplex, ritkábban: osteoporosis kezelés mellett adagolt diuretikum mellett. Nefrózis szindróma, akut tubularis nekrózis - pamidronate kezelés) Oszteonekrózis (avaszkuláris állkapocs nekrózis) Pitvarfibrilláció (zoledronate iv.) Atípusos combcsont törés

Bisphosphonát kezelés tartama Nincs egyértelmű álláspont a kezelés tartamára vonatkozóan. 7-10 éves kezelés hatásosságát leírták. Általában 5 éves kezelés után nőknél ha a csont törések rizikója nagy, a kezelés folytatását javasolják. Az 5 éves alendronate kezelés után nőknél, stabil csontsűrűség mellett, ha nincs nagy törési rizikó, a kezelés leállítását javasolják. Krónikus vesebetegek hosszan tartó kezelésével még nincsenek tapasztalatok.

Bisphosphonátok és krónikus vesebetegség A „Fracture Intervention Trial” (FIT) retrospektív analízise és 9 risedronate tanulmány adatainak összegzése szerint: A betegek 7-10 %-ban alakult ki jelentős vesekárosodás (eGFR 30-45 ml/min), 37-45 %-ban enyhe (eGFR 45-59 ml/min) Nőknél placebóval összehasonlítva az alendronate és risedronate növelte a csontsűrűséget és meggátolta a csigolyatörést a vesekárosodás mértékétől függetlenül Egyik tanulmányban sem volt különbség a mellékhatások tekintetében a normál vagy csökkent GFR-rel bíró betegek között.

Bisphosphonátok és krónikus vesebetegség Coco M. és mtsai J Am Soc Nephrol 14: 2669-2676, 2003 Transzplantáció után, D vitamin és kalcium pótlás mellett a vizsgált betegek egyik csoportja bisphosphonát (pamidronate) kezelés, másik anélkül. 12 hónapos követéssel. Csont biopszia, hisztológiai vizsgálat: Induláskor a betegek 50 %-a eleve lassú csontátépülésű (adynamiás) csontbetegnek számított. 6 hónap után a pamidronate csoportban a csontvesztés kisebb volt mint a nem kezeltekben. A pamidronate csoportban mindenkinél kialakult az adynamiás csontbetegség, míg a kontroll csoportban folytatódott, vagy kialakult a csontátépülés csökkenése Tehát a csontvesztés csökkenésének az ára, az adynámiás csontbetegség! (→ vaszkuláris kalcifikáció)

Tilmann B, Drueke ERA-EDTA Congress Jun 4-7, 2005 Istambul

Bisphosphonátok használata Megfontolandó: GFR> 50 ml/min súlyos oszteopénia és csont törések esetén oszteoporózis terápiájaként Általában nem javasolhatók: GFR < 30-35 ml/min Nincs elég adat a mérsékelten súlyos vagy végstádiumú veseelégtelenségben alkalmazott bisphosphonat kezelés töréseket megelőző hatékonyságáról, és a hosszú távú káros hatásokról. Kerülendő: D vitaminhiány állapotban, adynamiás csontbetegség mellett, nőknél menopauza előtt

Összefoglalás Krónikus vesebetegségben eddigi ismereteink alapján biztonsággal GFR >50 ml/min esetén alkalmazható a bisphosphonát kezelés a további csontvesztés megelőzése és kezelése, valamint a csont törések megelőzése érdekében Adynamiás csontbetegség esetén bisphosphonat kezelés nem folytatható, a későbbi vaszkuláris kalcifikáció, tehát az erek és lágyrész meszesedés veszélye miatt. Transzplantáció utáni csontvesztés lassítására ajánlható a bisphosphonát terápia, de adynámiás csontbetegség és következményes vaszkuláris kalcifikáció kialakulásának lehetőségére számítanunk kell.

Köszönöm a figyelmet!