Proteinuria a háziorvos szemével Mátyus János DNN 2011.06.01.

Háziorvos kérdései Miért fontos a proteinuria szűrése? Mikor ne végezzem, inkább halasszam el a szűrést? Szükséges-e egyúttal a tünetmentes húgyuti fertőzés kizárása ? Tesztcsík alkalmas-e a szűrésre? Milyen vizeletmintát küldjek a laborba? Vizelet mikroalbumin vagy összfehérje vizsgálatot kérjek? Mik a normális értékek? Mikor küldjem nephrológushoz? Hogyan kezeljem? Milyen hazai irányelvekre támaszkodhatok?

Coresh JAMA 2007

Miért fontos az albuminuria/proteinuria vizsgálata? Gyakori, a felnőtt lakosság 8-9%-a érintett praxisonként 100-150 beteg Kezdeti vesekárosodás sokszor egyetlen jele diabetes mikroalbuminuria, asymptomas proteinuria Vesebetegség progressziójának jele minél nagyobb a PU, annál valószínűbb a későbbi ESRD Cardiovascularis rizikó jele mikroalbuminuria hypertoniában, arterioscl. nephrosisban

Indokolatlan a mikroalbuminuria, proteinuria éles elkülönítése ! Hagyományos szemlélet: proteinuria = vesefunkcióromlás rizikótényezője microalbuminuria = cardiovasculáris betegség rizikófaktor De! proteinuria is fokozza, mértékének csökkentése pedig csökkenti nemcsak a renalis hanem a CV rizikót is microalbuminuriás betegek nemcsak a CV betegségek, hanem a későbbi veseelégtelenség szempontjából is fokozottan veszélyeztetettek, A mikroalbuminuria szűrése a CKD korai (1-2. stádium) felismerése miatt is fontos. A mikroalbuminuria fennállása egyértelműen CKD–t jelez - diabetes jelenlététől függetlenül!

CKD klasszifikációjában a GFR és albuminuria kombinálása a javítja a ESRD előrejelzését (Hallan JASN 2009) >10éves követés

Ha a GFR-t és albuminuriát figyelembe veszük, a többi tényező szerepe elhanyagolható az ESRD becslésében

GFR>60 GFR 45-59 GFR 30-44 GFR 15-29 Normal ACR 1 23 52 369 Microalbu-minuria 27 147 449 2202 Proteinuria 196 641 2036 4146

A kombinált eGFR-ACR tábla jól előrejelzi a cardiovascularis halálozást is! Hallan J Nephrol 2010 normál ACR optimalis alacsony mérsékelt mikroalbuminuria mérséklet nagy proteinuria igen nagy

GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

1. kérdés 50 éves, 5 éve hypertonia miatt kezelt nőbetege cystitises panaszok miatt keresi fel. RR 130/85 Hgmm, láztalan, vesetájak üt-re nem érzékenyek. Vizelet tesztcsík fs:1028, a:2+, nitrit: poz., glu: neg., vér: neg., Mi a véleménye, mit javasol? A. a proteinuriát cystitis okozza, antibiotikum után vizelet tesztcsík kontrollra visszahívja B. a proteinuriát cystitis nem indokolja, subklinikus pyelonephritis valószínű, tenyésztést is végeztet a kontroll során C. a proteinuria elsősorban a koncentrált vizeletminta következménye, és a vizelet nagylaboratóriumi vizsgálatát kéri a kontroll során D. a jelentős proteinuriát a húgyúti fertőzés és a koncentrált vizelet együttesen sem indokolja, nephrológiára utalja

Mikor ne szűrjük az albuminuriát – proteinuriát? átmeneti albuminuriát, proteinuriát, haematuriát okoz; láz, akut intercurrens megbetegedés, tünetekkel járó húgyúti infekció, nehéz fizikai terhelés, kontrollálatlan hypertonia vagy hyperglycaemia, menstruáció, kolpitis szűrést ezek rendezése után lehet elvégezni Ha panaszok miatt keresi fel a háziorvos: ne szűrjük ha csak receptet irat: szűrjük

Kizárandó-e proteinuria szűrésekor a tünetmentes húgyúti fertőzés? Tünetekkel járó pyelonephritis → proteinura (tubularis) kezelés után megszűnik Cystitis: ritkán előfordulhat albuminuria Asymptomás fertőzés: legtöbbször nincs proteinuria, albuminuria Ha asymptomás fertőzés és proteinuria együtt van: mindkettőre hajl. ok (pl. diabetes NP) valószínű Tenyésztés növeli a költséget, késlelteti a PU diagnózisát Nem kell szűrni a tünetmentes fertőzést Carter NDT 2006

Proteinuria szűrésre használható-e a tesztcsík? koncentrált vizelet álpozitív, híg vizelet álnegatív!! pH, egyes gyógyszerek is befolyásolják a színt mikroalbuminuriát nem jelzik Bence-Jones proteinuriát nem jelzik ha pozitív, laborban kell megerősíteni, nem költséghatékony KDOQI, UK-CKD megengedi (kiv. diabetes), többi ajánlás rendszerint nem javasolja Tesztcsík CKD szűrésre nem javasolt Lamb AnnClinBioch 2009

Tesztcsík „trace” v. „1+” proteinuria legtöbbször mikroalbuminuriát jelez reggeli 1. vizelet! Konta Clin Exp Nephrol 2007;11:51-5.

2. kérdés Kontroll során milyen vizeletmintát és vizsgálatot kér a betegétől ill. a laboratóriumtól? A. 24 órás gyűjtött vizeletből mikroalbumin ürítést B. 24órás gyűjtött vizeletből összfehérje ürítést C. reggeli 1. vizelet mikroalbumin koncentrációt D. reggeli 1. vizelet összfehérje koncentrációt E. reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin hányadost F. reggeli 1. vizelet összfehérje/kreatinin hányadost

Milyen vizeletmintát küldjünk a laborba és milyen vizsgálatot kérjünk? Proteinuria diurnális ingadozása nagy → 24ó vizeletgyűjtés Ambuláns körülmények közt 24 ó gyűjtés körülményes, nagy hibájú (intraindividuális variancia 150%) Reggeli első minta koncentrációja is jelentősen különbözhet (kritikus differencia 140%) Kreatininra történő korrigálás jelentősen javítja a hibát (kritikus differencia 40%) Valamennyi ajánlás szerint legjobb: reggeli 1. vizelet albumin/kreatinin (uMA/krea = ACR) v. összfehérje/kreatinin (uTP/krea = TPCR) Laboratóriumok automatikusan adják meg ezeket, ha uMA v. uTP kérés érkezik! Addig is az orvos kérje és számolja!

A reggeli random vizelet TPCR és a 24 órás gyűjtött vizelet TP jól korrelál (Ginsberg NEJM 1983)

Labortól ACR vagy TPCR meghatározást kérjünk? 1. Szempontok Diabetes: ACR érzékenyebb (általánosan elfogadott) nem-DM-ban is ACR? a CV morbiditást jelzi Bence-Jones és tubularis PU-t nem jelzi - ezt a TPCR sem ugyanakkor tubuloint. NP is van albuminuria De! non-albumin PU jobban jelzi a kimenetelt („non-selektiv”) az uTP is érzékeny a MA tartományban is PU tartományban a MA kevéssé érzékeny (Methven 2010) Elvileg az albumin assayk jobbak; standardizált calibrator van, a protein keverékre nincs De! ma Mo-n a laboratóriumok közötti variancia az albuminnál nagyobb, mert nem egységes a módszer uTP lényegesen (10x) olcsóbb mint az uMA uMA >0,5g/l felett hígítani kell, 3g/l felett fals neg. (prozone)

Proteinuria vizsgálatok költségei Multistix: 89 pont (kb. 100 Ft/tesztcsík) ACR: uMA/kreatinin 473 pont + 36 pont TPCR: uTP/kreatinin 36 pont + 36 pont haematuriát, pyuriát is jelzi

Hazai helyzet: QualiCont 2007. évi adatai (v.Oláh A. DNN 2009) CV 25-50% oka: 8-12 féle reagens, nem CRM470 kalibrátor! OL, RO: mérések pontossága megfelelő, csoport CV <~10%

A TPCR jobban korrelál a napi proteinuriával, mint az ACR és érzékenyebben a jelentős (0,5-1g/n) proteinuria kimutatására Methven NDT 2010.

A TPCR ugyanolyan jól jelzi a renalis és CV kimenetelt mint az ACR Methven AJKD 2011 Eddig ez az egyetlen ilyen vizsgálat CKD-ben!

Mi a uMA/krea és a uTP/krea referencia értékei, ezek hogyan viszonyulnak a napi albumin és összfehérje ürítéshez? Vizelet teszt- csík TPCR mg/mmol összfehérje ürítés mg/24ó ACR albumin mg/24 ó Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminuria „trace” <15 15-45 <150 150-450 2,5-30 (ffi) 3,5-30 (nő) 30-300 Proteinuria= (makroalbuminuria) jelentős nephrotikus 1+ 2+ 3+ > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700 (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva)

ACR-t v. TPCR-t kérjünk? Mikor szükséges ismételni? A proteinuria szűrésére a TPCR meghatározása javasolt. Pozitív esetben (TPCR > 45 mg/mmol) a TPCR reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (amennyiben az első vizsgálat nem abból történt). Jelentős proteinuria esetén (TPCR > 100 mg/mmol) ismétlés nem szükséges. A mikroalbuminuria szűrése céljából az ACR vizsgálata javasolt. Pozitív esetben (ACR > 2,5 mg/mmol férfiban ill. >3,5 mg/mmol nőben) reggeli első vizeletmintából történő ismétlése szükséges (akkor is, ha az első vizsgálat abból történt, kivéve, ha az ACR >70 mg/mmol).

Mivel kövessük a proteinuriát? A proteinuria ill. mikroalbuminuria mennyiségi megítélése követése céljából a reggeli első vizeletminta ACR ill. TPCR vizsgálata javasolt. A vizelet 24 órás gyűjtése a mindennapi háziorvosi gyakorlatban rendszerint szükségtelen. Mikroalbuminuria tartományában (ACR < 30 mg/mmol, TPCR < 45 mg/mmol) az ACR követése javasolt, a PCR használata kerülendő (kevésbé érzékeny). Proteinuria (ACR >30 mg/mmol, PCR >45 mg/mmol) esetén a követésben a TPCR használata javasolt (megbízhatóbb és lényegesen olcsóbb).

Proteinuria (TPCR) vizsgálata: mikor? Vesebetegségre utaló tünetek, gyanú jelentkezésekor; klinikai tünetek (haematuria, oedema, hypertonia) emelkedett serum kreatinin, eGFR < 60ml/p szisztémás betegség gyanú (SLE, vasculitis, amyloid) tisztázatlan okú jelentős hypercholesterinaemia tisztázatlan okú thrombosis, tüdő-embolia familiáris vesebetegség, végstádiumú CKD rokon vesekárosító gyógyszer alkalmazásakor (pl. NSAID) Proteinuria megerősítésére ACR > 30mg/mmol tesztcsík >1+ Proteinuriás vesebetegség követése TPCR >45 mg/mmol

Mikroalbuminuria (ACR) vizsgálata: mikor? CKD korai felismerése nagy rizikója esetén (évente) cukorbetegség (kiv. I. típ. diabetes első 5 év) hypertonia manifeszt érbetegség (coronaria, agyi, alsóvégtagi) Nem-proteinuriás CKD (progresszió és CV rizikó mérés) GFR < 60ml/p, egyéb tünet hiányában is GFR > 60ml/p/, CKD igazolt/gyanított (pl. vese UH) Mikroalbuminuria megerősítése tesztcsík: „trace”, 1+ urina TPCR: 15-45 mg/mmol Mikroalbuminuriás CKD követése 2,5 (ffi)-3,5 (nő) < ACR < 30 mg/mmol

3. Kérdés Mikor indokolt a beteg nephrológiai szakrendelésre utalása a proteinuria miatt? A. NIDDM betegben TPCR 100mg/mmol, PU 1 g/nap B. ACR 20mg/mmol, 0,2 g/n albuminuria IDDM fiatalban C. TPCR >45mg/mmol v. PU>0,5 g/n + mikrohaematuria D. A és C helyes E.:Mindegyik esetben

Mikor szükséges a proteinuria miatt nephrológiai beutalás? Sürgősséggel: nephrosis sy proteinuria mellett haematuria és emelkedő Scr Diabeteses betegben, ha PCR > 350 mg/mmol (proteinuria >3,5 g/nap) Nem-diabeteses betegben, ha a PCR >100 mg/mmol (proteinuria > 1g/nap) Proteinuria (PCR > 45 mg/mmol) és haematuria együttes jelenlétekor mindig (GFR-től, diabetes-től függetlenül)

Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát? diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80) diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓) felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein ACEI /ARB haemodin. + direkt podocyta hatás statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!) mesangialis sejt hatás Egyéb (spec. esetekben) D-vitamin pótlás, acidosis koorekció cyclosporin: direkt podocyta hatás? NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!