1 NAGYGÉPES REPÜLÉS - Néhány esemény tanulságai KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, Háy György balesetvizsgáló

2 TÁRGYALANDÓ ESETEK  Air France 447 (Rio – Párizs A330)  B737 kihermetizálódás  Légcsavaros-hajtómű hiba & tűz

3 AIR FRANCE AF447 JÁRAT BALESETÉNEK VIZSGÁLATA Airbus A330 F-GZCP Atlanti-óceán, Vizsgálat lezárása (Zárójelentés kiadása)

4 AF447 útvonala 4AF447 Rio - Párizs       

5 5 Tengeri kutatás 3 Hangsugárzó hatótávolsága = 2 km működési ideje = 30 nap Kb. 2 km

6 ADAT- ÉS HANGRÖGZÍTŐK KIEMELÉSE

7 BALESETHEZ VEZETŐ ESEMÉNYLÁNCOLAT Pitott-csövek eljegesedése (sebességmérők meghibásodása) Robotpilóta lekapcsolódása (áttérés manuális kormányzásra) Meredek emelkedés (sebesség lecsökkenése) ÁTESÉS!!! (helyzet fel nem ismerése) (átesésből kivétel elmaradása) Tengerbe csapódás

8 EMBERI TÉNYEZŐ KÉRDÉSEI  Miért nem követték a IAS eljárást?  Miért kezdtek durván emelkedni?  Miért nem reagáltak az átesésre?

9 GÉPET VEZETŐ PILÓTÁK FŐBB ADATAI

10 „SEBESSÉG KIJELZÉS” HIBAÜZENET HIÁNYA

11 GÉPET VEZETŐ PILÓTÁK FŐBB ADATAI

12 ÁTTÉRÉS KÉZI KORMÁNYZÁSRA

13 „FLY BY WIRE” EMELKEDÉS KORMÁNYZÁSA

14 DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI  Figyelem elterelődése (csűrő)  Túl NAGY sebesség miatti aggódás  Direktor műszer zavaró jelzése

15 DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI  Figyelem elterelődése. (csűrő)  Túl NAGY sebesség miatti aggódás.  Direktor műszer zavaró jelzése.

16 PILÓTÁK ÉS A MANUÁLIS KORMÁNYZÁS (1)

17 PILÓTÁK ÉS A MANUÁLIS KORMÁNYZÁS

18 DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI  Figyelem elterelődése. (csűrő)  Túl NAGY sebesség miatti aggódás.  Direktor műszer zavaró jelzése.

19 TÚL NAGY SEBESSÉG JELZÉSE A PFD-N

20 FELSŐ SEBESSÉGHATÁROK DOMINÁLÁSA

21 FELSŐ SEBESSÉGHATÁROK DOMINÁLÁSA

22 DURVA EMELKEDÉS LEHETSÉGES OKAI  Figyelem elterelődése. (csűrő)  Túl NAGY sebesség miatti aggódás.  Direktor műszer zavaró jelzése.

23 DIREKTOR MŰSZER MEGTÉVESZTŐ MŰKÖDÉSE Sebesség adatok kimaradása Sebesség adatok visszatérése Emelkedési utasítás jelzése

24 EMBERI TÉNYEZŐ KÉRDÉSEI  Miért nem követték az eljárást?  Miért kezdtek durván emelkedni?  Miért nem reagáltak az átesésre?

25 ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE  Átesésre figyelmeztető rendszer  Átesés egyéb jeleinek értékelése

26 ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE  Átesésre figyelmeztető rendszer  Átesés egyéb jeleinek értékelése

27   „ÁTESÉS” RIASZTÁS MŰKÖDÉSBE LÉPÉSE

28 Kizárólag HANG jelzés AZ „ÁTESÉS!!!” INFORMÁCIÓ ELSIKKADÁSA   Egyéb zajok el- nyomják a jelzést Jelzés leállása 60 csomó alatt Riasztás   

29 CVR + FDR Sebességmérők Hibás működése Sebességmérők Hibás működése EMELKEDÉS ÁTESÉS Bólintási szög Botkormány kitérés Magas.korm kitérés Vezérsík helyzet Föld Sebesség Levegő Sebesség Magasság Átesés jelzés!

30 ÁTESÉS FEL NEM ISMERÉSE  Átesésre figyelmeztető rendszer  Átesés egyéb jeleinek értékelése  Bólintás  Süllyedés  Légáramlás hangja  Remegés  Billegés

31 PILÓTÁK FŐBB SZAKMAI KARRIER ADATAI

32 „ÁTESÉSBŐL KIVÉTEL” ELJÁRÁS TELJESÜLÉSE  Robotpilóta, tolóerő-automata  Magassági kormány  Magassági trim  Bedöntés  Tolóerő  Féklapok  Visszatérni az eredeti repülési pályára..…..…………………… Kikapcsolni …………………………………..... Előrenyomni ……..…….……………. Szükség szerint használni …………….…………………………. Vízszintes szárnyak …………………….……………. Szükség szerint használni …………..…………………………………………. Becsukni …….…..….…. Amint lehet       

33 KONYEC

34 TANULSÁGOK

35 AZ ESEMÉNYBŐL LEVONHATÓ TANULSÁGOK Pilótaképzés tökéletesítése Légijármű rendszerek fejlesztése Vizsgálat hatékonyságának növelése Automatizálás hatásainak kezelése

36 Biztonságosabb Kevésbé biztonságos Fedélzeti automatizálás (bruttó) haszna Plusz munka Újfajta hibák Elkényel- mesedés Valódi (nettó) haszon Színvonal Automatizálás nélkül Színvonal automatizálással AUTOMATIZÁLÁS HATÁSA „NETTÓ” HATÁSA

37 VÉSZHELYZETEK HAGYOMÁNYOS KEZELÉSE 1 Rendellenesség észlelése 2 Megfelelő eljárás kiválasztása 3 Előírt tennivalók végrehajtása

38 EMBER – SZÁMÍTÓGÉP KAPCSOLAT PROBLÉMÁI

39 KRÍZISHELYZETEK MEGFELELŐ KEZELÉSE Váratlanság Bonyolultság Krízis kezelés Legfontosabb fenye- getések felismerése Legfontosabb fenye- getések felismerése Cél, a létfontosságú funkciók fenntartása Alapvető védelmi intézkedések megtétel Csapatmunka fenntartása Normál helyzet Krízis helyzet Normál felügyelet Események pontról- pontra megértése Események pontról- pontra megértése Várható események előrelátása Várható események előrelátása Képesség a kívánt esemény előidézésére Képesség a kívánt esemény előidézésére

40 KIHERMETIZÁLÓDÁS Boeing 737 LHCC FIR,

41 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.”

42 „OFF” HELYZETBEN MARADT KAPCSOLÓK

43 ELZÁRVA MARADT SZELEPEK

44 FELSZÁLLÁS ELŐTTI ELLENŐRZŐ-LISTA

45 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 15’Felszállás 14 ó 17’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.”

46 FELSZÁLLÁS UTÁNI ELLENŐRZŐ-LISTA

47 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 15’Felszállás 14 ó 17’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 21’Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság> láb)

48 „KIHERMETIZÁLÓDÁS” ELLENŐRZŐ-LISTA

49 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 15’Felszállás 14 ó 17’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 21’Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság> láb) 14 ó 22’Emelkedés abbahagyása (FL173 magasságban) 14 ó 23’Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin> láb)

50 UTAS-OXIGÉNRENDSZER AKTIVÁLÓDÁSA

51 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 15’Felszállás 14 ó 17’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 21’Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság> láb) 14 ó 22’Emelkedés abbahagyása (FL173 magasságban) 14 ó 23’Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin> láb) 14 ó 25’„AUTO FAIL…” ellenőrző-lista felolvasása. „BLEED!!!”

52 „NYOMÁS VÁLTOZÁS” ELLENŐRZŐ-LISTA

53 ESEMÉNYEK IDŐRENDJE Időpont (UTC) Esemény 14 ó 05’Hajtóművek beindítása 14 ó 14’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 15’Felszállás 14 ó 17’Ellenőrző-lista felolvasása („Pack…; Bleeds…) „O.K.” 14 ó 21’Kabin-nyomás jelzés (kabin-magasság> láb) 14 ó 22’Emelkedés abbahagyása (FL173 magasságban) 14 ó 23’Utas-oxigén álarcok kihullása (kabin> láb) 14 ó 25’„AUTO FAIL…” ellenőrző-lista felolvasása. „BLEED!!!” 14 ó 25’Lesüllyedés FL120-ra 14 ó 26’Visszafordulás Budapestre 14 ó 29”Lesüllyedés FL100-ra 14 ó 48’„LESZÁLLÓ” ellenőrző-lista felolvasása 14 ó 49’Leszállás Oxigénhiány

54 ATR42 HAJTÓMŰ KIGYULLADÁS JÚNIUS 17. Budapest

55 ATR42 ÚTVONALA

56 ATR42 KIGYULLADT HAJTÓMŰ

57 KÖZÖS NEMZETKÖZI VIZSGÁLAT (ATR42) ANSV CÉG KBSZ Sérült hajtómű AVIO ATR Pratt & Whitney

58 ATR42 KIGYULLADT HAJTÓMŰ

59 TÖRÉS ELEKTROMIKROSZKÓPOS KÉPE

60 KÖZÖS NEMZETKÖZI VIZSGÁLAT (ATR42) Találkozó EASA Találkozó Biztonsági ajánlások Transport Canada Biztonsági ajánlások

61 BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az időszakban gyártott lapátok VISSZAHÍVÁSA vagy ELLENŐRZÉSE Lapát RÖNTGEN vizsgálat hatékonyságának ELLENŐRZÉSE FÜST-ELTÁVOLÍTÁSI eljárás felülvizsgálata Vészhelyzeti ELJÁRÁSOK egyre bonyolultabbá válásának vizsgálata. Üzemeltetési utasítások FRISSÍTÉSÉNEK szabályozása! UTASTÁJÉKOZTATÓ rendszer LEBÉNULÁSÁNAK megelőzése

62 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !