1996 ?

nem jutunk át a szakadékon Két kis ugrással Ne féljünk nagyot lépni, ha ez tűnik szükségesnek nem jutunk át a szakadékon Két kis ugrással

ÚJ LEHETŐSÉGEK Direct magzati steroid Amnioinfusio Intraamnialis surfactant Amnioinfusio Direct magzati steroid

„Táncolni kell Uram, a zene majd csak megjön magától” Kazantsakis

AZ INTRAUTERIN MAGZATI STEROID KEZELÉS ELŐNYEI A hatás nem függ a steroid placentáris transferétől és metabolizmusától Az adott dózis pontosabban szabályozható A steroidok kedvező hatásukat gyorsabban fejtik ki (8 - 10 óra) Nincs anyai mellékhatás Szükség esetén és amennyiben a feltételei adottak - amnioinfúzió alkalmazása

Direkt magzati steroid kezelés indikációja 24-32. gest. hét 1500g-nál kisebb magzati súly A koraszülés várhatóan 24 órán belül lezajlik (fájástevékenység, anatómiai lelet) Az anyai steroid profilaxis kontraindikált (súlyos diabetes, praeeclampsia, stb.) Súlyos intrauterin retardatio A magzat intrauterin veszélyeztetettsége miatt szülésindukciót kell végezni és korábban az anya nem részesült steroid profilaxisban

„Bírálni , gáncsolni könnyű, alkotni, méltányolni nehéz” Destouches

„Alkonyatkor ha a nap lefelé halad, jelentősen megnő a törpék árnyéka”

„Ha fát ültettél, légy türelmes. Nem húzhatod ki minden nap a földből, hogy megnézd, mennyit nőtt a gyökere.”

Direct magzati steroid kezelés 24 – 32 hét (i.e. burokrepedés) No. Születési súly átlag (g) 28 napos túlélés 100 1053,8 (530 – 1720) 88 % 60 1125,3 (410 – 1750) 86,66 % I.u. retardatio, súlyos praeeclampsia

Direkt szteroid kezelés Szignifikánsan csökkenti: súlyos IRDS intraventricularis vérzést átlagos gépi lélegeztetési időt mortalitást

Direkt fetalis betamethasone hatása a magzati tüdőperfúzióra

MAGZATI TÜDŐ PERFÚZIÓJÁNAK VÁLTOZÁSA A DIRECT STEROID KEZELÉS UTÁN kezelés előtt

ÚJ LEHETŐSÉGEK Intraamnialis surfactant Amnioinfusio Direct magzati steroid

Intraamnialis surfactans indikációja 24-32. terhességi hét Minimális magzatvíz Terhességet be kell fejezni rövid időn belül (szülésindukció) 1500g alatti a magzat becsült súlya

INTRAAMNIALIS SURFACTANT ADÁSÁNAK MÓDSZERE UH vizsgálat Magzati légzőmozgások indukálása (anyának adott aminophyllin infúzióval) Transzabdominális behatolásból a magzat szájüregéhez vezetett tűn keresztül 100 mg/b.tskg dózisban természetes surfactant adása

Konzervatív kezelés Szülés Előrehaladott szülés (méhszáj >2cm) Láz – infekcio Amnionitis Foetális distress Fejlődési rendellenesség Konzervatív kezelés Szülés

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása CTG lelet alapján ASPHYXIA ASPHYXIA NÉLKÜL Súlyos intracranialis vérzés 5% 30% Exitus (2 éven belül) 47% 14%

KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNÉL FIGYELEMBE VEENDŐ SZEMPONTOK A koraszülött magzatok szülési stresszre való adaptációja rossz (<1500 g / < 32 hét) Fájások alatt csökken az uterinális vérátfolyás - intermittáló hypoxia Képlékeny magzati koponya - fokozott intracranialis nyomásnövekedés A fokozott intracranialis nyomásnövekedés könnyen vezethet lokális agyi ischaemia, hypoxia, mikrotrauma kialakulásához Gyakoriak a patológiás fájásformák (koordinációs zavarok) és a fájásgyengeség Az éretlenség miatt gyakoribb a hypoxia és az agyvérzés

PERI / INTRAVENTRICULARIS VÉRZÉS KIALAKULÁSA KORASZÜLÖTTEKBEN (Volpe,1981) SZISZTÉMÁS VÉRNYOMÁS HATÁSOK HYPOXIA agyi autoreguláció károsodik fokozódó periventricularis véráramlás + vénás nyomás emelkedése endothel éretlensége VÉRZÉS fokozott fibrinolízis

KÍMÉLETES SZÜLÉSVEZETÉS ALAPVETŐ KÖVETELMÉNYE HYPOXIA- TRAUMA ! MEGELŐZÉSE ELKERÜLÉSE KORAI FELISMERÉSE

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása ? Spontán Császármetszés Corporalis – longitudinalis Transzverzális

TEENDŐK HÜVELYI SZÜLÉSNÉL - KORASZÜLÉS ESETÉN . Oldalra fektetés (uteroplacentaris keringés befolyásolása) . Cardiotocographos ellenőrzés (hypoxia, asphyxia korai kiszűrése) . Megfelelő anaesthesia biztosítása (PDA) . Nagy korai gátmetszés . Koponya kézzel irányított, lassú megszületése . Neonatológus jelenléte, a magzat azonnali ellátása

CSÁSZÁRMETSZÉS INDIKÁCIÓI MEDENCEVÉGŰ FEKVÉS ESETÉN ÁLTALÁNOS SZABÁLY: Medencevégű fekvés + Bármilyen egyéb szövődmény = CSÁSZÁRMETSZÉS

MEDENCEVÉGŰ FEKVÉSBEN ELHELYEZKEDŐ MAGZATOK SÚLYKATEGÓRIA SZERINT 41 % 15 % 5 % 2 % 500 -999 gramm 1500 -1999 2500 -2999 >= 3000

CORPORALIS, LONGITUDINALIS CSÁSZÁRMETSZÉS . Az 1500 gramm alatti és/vagy 32. terhességi hétnél fiatalabb medencevégű magzatoknál idő előtti burokrepedés esetén . Kedvezőtlen anatómiai leletnél (kifejtetlen cervix, zárt nyakcsatorna)

A CSÁSZÁRMETSZÉS ELŐNYEI KORASZÜLÉSEKNÉL Jobb az újszülött szülést követő állapota, nagyobb a túlélés aránya Kíméletesebb a magzat kiemelése Elkerülhetők az egyéb sérülések, suffusiok Kisebb a későbbi károsodások (idegrendszeri, stb) előfordulása

A CSÁSZÁRMETSZÉS KEDVEZŐTLEN HATÁSA A megelőző fájások nélkül elvégzett császármetszés hajlamosít az IRDS kialakulására Mechanikus hatás hiánya Magzati fej kompressziójának hiánya Magzatvíz aspiráció Placentaris transfusio elmaradása

Sectio caesarea gyakorisága néhány országban a 2000-es évek elején 2017.04.04. WHO 1985-ös ajánlása: „A császármetszés gyakorisága: 10-15%.”

Sectio caesarea gyakoriságának alakulása a világban, 2000-2001. 2017.04.04. Sectio caesarea gyakoriságának alakulása a világban, 2000-2001. USA 24-25% 1982 – 4% 2002 – 26% 2006 – 29% Ausztrália 21% (26 hét alatt minden esetben) UK 22% 1972 – 4% Latin-Amerika: közkórház 12-28% magánkórház 35-85% Chile, Brazília 40%

Császármetszés gyakorisága Magyarországon 1989-2006 között %

2017.04.04. Sectio caesarea gyakoriságának alakulása hazánk különböző intézeteiben (%) 1999-2002 2004 szélső értékek Egyetemi klinikák: 28,4-30,4 25,2–37,8 Megyei kórházak: 20,3-23,2 18,8–30,0 Városi kórházak: 18,5-20,8 12,5–35,9 Fővárosi kórházak: 21,3-23,6 17,0–39,4 Átlag: 21,3-23,6 26,1 2006 28,6

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Medencevégű fekvés – koraszülés 41% 15% 5% 2% 500-999 g 1500-1999 g 2500-2999 g >=3000 g 33,3% 27,8% 14% 8,8% 6,7% 21-24. hét 25-28. hét 29-32. hét 33-36. hét 37-40. hét

Sectio caesarea Média: „Császárveszély a szülészeteken” „Császármetszésért több pénzt kap az intézet is (OEP) Olyan császármetszést is elszámolnak amit el sem végeztek Kérésre végeznek sectiót terminus előtt

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Diagnosztikus módszerek fejlődése - intrauterin - szülés alatt Cardiotocograph Magzati distress Szülésindukció Sectio Pulzoxymeter !?

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai A szülések az idősebb kor felé tolódtak el és nőtt a primiparák aránya Jelenlegi átlagéletkor: 26 év < Egyetemet végzettek: 29 év Növekedett a 30-35 év felettiek aránya: 1985 óta a 35 év feletti szülőnők aránya megkétszereződött (USA: a 30 évnél idősebbek aránya 25% feletti) 2x

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Medencevégű fekvés – érett magzat spontán szülés - szövődmények köldökzsinór-előesés fájásgyengeség szülési trauma császármetszés? Londoni nő nőgyógyászok 31%-a sectioval szülne Londoni férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél sectiot dán nő nőgyógyászok 1,4%-a szülne sectioval svéd férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél sectiot svéd szülésznők 96%-a a hüvelyi szülést választaná Egyszerű fartartás + szövődmény = sectio

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Asszisztált reprodukciós technikák 1500 – 2000 újszülött/év iker- vagy többes terhesség koraszülés

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai A műtét biztonságosan végezhető narkózis PDA – spinal anaesthesia antibiotikumok transfusio

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Előzetes császármetszésen átesettek száma emekedett. A „császármetszés – még egyszer császármetszés” elvet sokan vallják – helytelenül. (Anglia: 44%)

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai „Műhibaperrel” való fenyegetettség Defenzív szemlélet – jogi következmények 1552. Hamburg Wert: női ruhába öltözve szülést vezetett megégették 1749.: szicíliai orvost halálra ítéltek, mert halott terhesnél nem végezte el a magzat kiemelését Ma jobb a helyzet csak feljelentik az orvost

Császármetszések emelkedésének okai Profilaktikus szemlélet „Minden olyan esetben elvégezzük amikor a magzatot jobb állapotban segítjük a világra” Zoltán

Császármetszések emelkedésének okai 2017.04.04. Császármetszések emelkedésének okai Általános elv – javul a perinatális mortalitás. A császármetszések és a perinatális mortalitás alakulása 1935-től napjainkig

Perinatalis mortalitas alakulása Magyarországon (ezrelék) ‰

Miért nem csinál császármetszést? Miért csinál császármetszést? 2017.04.04. Miért nem csinál császármetszést? Miért csinál császármetszést? Szemét orvosok! Benne lesztek a Fókuszban! Sectiot! Sectiot! Feljelentem!

A hüvelyi szülés mindenáron való 2017.04.04. A hüvelyi szülés mindenáron való erőltetése azért, hogy a császármetszést csökkentsük, nem mehet a magzat rovására, nem fokozhatja a magzati kockázatot.

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása PDA Spinal

Spinal anesztézia PDA CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN Gyors anesztéziát biztosít Nem szükséges narkotikum adása PDA Kedvező hatás a lepényi keringésre Csökkenti a félelmet és a stresszt csökken az anyai katekolamin-szint megelőzi az anyai hyperventillációs alkalózist elmarad a kompenzatorikus metabolikus acidosis nem jön létre perifériás vazokonstrictio A hüvely és gát izomzatának relaxációjával elősegíti a kíméletes szülésvezetést Szükség esetén ideális anaesthesia császármetszéshez

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNEK FELTÉTELEI 1. Személyi feltételek Koraszülés vezetésében jártas szakember Anaesthesiológiai háttér Magas színtű neonatológiai háttér A császármetszés bármely időpontban történő elvégzéséhez megfelelő team álljon rendelkezésre

KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES INTÉZETEKBEN Intézet Halálozás Halálozás % % % % Klinikák 46,91 57,23 52,88 23,2 Megyei kórházak 29,56 75,0 28,95 35,79 Városi kórházak 10,56 90,0 5,98 82,14 Fővárosi kórházak 12,97 80,2 12,18 48,20

KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES INTÉZETEKBEN Intézet Halálozás Halálozás % % % % Klinikák 50,86 7,3 50,72 20,65 Megyei kórházak 31,31 13,9 30,39 31,0 Városi kórházak 7,25 32,6 7,4 59,77 Fővárosi kórházak 10,58 22,36 11,49 42,32

Koraszülések vezetése csak olyan intézetben történhet, ahol maradéktalanul adottak az ehhez szükséges személyi és tárgyi feltételek ! !!

„Az életnek értéket csak a szolgálat ad, amellyel az emberek ügye felé fordulunk.” (Márai)

„ Amikor az asszony szül fájdalma van mert eljött az órája. De amikor megszülte gyermekét nem emlékszik többé a gyötrelmekre az öröme miatt, hogy ember született a világra”

! „Minden az életért van, minden az életnek van alárendelve, az élet önmagában is abszolút érték.”

Köszönöm a figyelmüket!

A jövő generáció minősége a szülészeti tevékenységen múlik !

A szülészet felelős : Magzatért Anyáért Családért Társadalomért

„ tartsd az orvost tiszteletben, hogy rendelkezésedre álljon „ tartsd az orvost tiszteletben, hogy rendelkezésedre álljon. Művészete olyan, hogy felemelheti fejét és még a nagyok között is csodálatraméltó ”