eredményeinek értékelése Szűrővizsgálatok eredményeinek értékelése

MEGELŐZÉS (PREVENCIÓ) Fogékonyság Preklinikai szakasz Klinikai szakasz Elsődleges Másodlagos Harmadlagos megelőzés megelőzés megelőzés (primer) (szekunder) (tercier) Biológiai kezdet Tünetek Progresszió Komplikáció Egészségmegőrzés Egészségvédelem Korai diagnózis és azonnali kezelés (szűrővizsgálatok) Kezelés rehabilitáció Betegségmegelőzés

Szűrővizsgálatok Szűrés (szűkebb értelemben): a korai szakaszban lévő, nem diagnosztizált betegség valószínűsített azonosítása (gyorsan kivitelezhető teszt, vizsgálat) Szűrés ≠ diagnosztikus vizsgálat a betegség lehetőségére hívja fel a figyelmet a tünetek megjelenése előtt. Látszólag egészséges: 1. valószínűleg beteg 2. valószínűleg nem beteg

Szűrővizsgálatok DIAGNÓZIS, TERÁPIA DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLAT SZŰRÉS Kezdeményező: a beteg Kezdeményező: a szűrést szervező vizsgáló a részvétel önkéntes Orvosi vizsgálat anamnézis fizikális vizsgálat labor műszeres vizsgálat Gyorsan kivitelezhető, egyszerű tesztek vizsgálatok Elkülöníti a VALÓSZÍNŰLEG BETEG (pozitív) VALÓSZÍNŰLEG NEM BETEG (negatív) személyeket DIAGNÓZIS, TERÁPIA

Szűrővizsgálatok Követelmények: tesztpozitívak diagnosztikus kivizsgálása a diagnosztizált betegek terápiás ellátásának biztosítása Kérdés: javítja-e a korai felismerés és gyógyítás a prognózist? kockázat (stressz, biztonságérzet, felesleges diagnosztikai vizsgálat terhe, mellékhatásai) költségek (az álpozitívak diagnosztikai kivizsgálásának többletköltségei, a költségek és a szűrés nyújtotta előnyök egyensúlya)

Szűrésre alkalmas betegségek: 1.) szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz - az elváltozás a preklinikai szakaszban kimutatható - a korai kezelés hatásosabb és biztosított 2.) betegség súlyossága: súlyos következmények, ha később, a klinikai szakaszban diagnosztizálják 3.) a betegség prevalenciája a preklinikai szakaszban. A preklinikai szakaszban levők aránya függ: - az elváltozás incidencia arányszámától - a preklinikai szakasz átlagos hosszától - a korábban lebonyolított populációs szűrések számától, rendszerességétől

Szűrővizsgálatok A szűrés - screening reproduktivitás A szűrővizsgálati tesztekkel szemben támasztott követelmények: reproduktivitás validitás (a teszt azon képessége, hogy mennyire tud ja elkülöníteni a valóban betegeket a nem betegektől) szenzitivitás (érzékenység) specificitás (fajlagosság) prediktív érték

(diagnosztikai vizsgálat) SZŰRÉSI TESZT REFERENCIA (diagnosztikai vizsgálat) Pozitív Negatív a b c d a: valódi pozitív (szűrési teszt pozitív, referencia pozitív) b: álpozitív (szűrési teszt pozitív, referencia. negatív) c: álnegatív (szűrési teszt negatív, referencia pozitív) d: valódi negatív (szűrési teszt negatív, referencia negatív)

Szenzitivitás = a x 100 (≈100% a jó) a+c Szenzitív: korrekten azonosítja a preklinikai állapotot (álnegatívok száma csekély) Szenzitivitás = a x 100 (≈100% a jó) a+c Specifikus: a preklinikai szakasztól menteseket azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély) Specificitás = d x 100 (≈100% a jó) b+d Pozitivitási kritérium: döntési szint, küszöbérték, mely alapján a szűrés eredménye + vagy - . Ennek megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatja.

(diagnosztikai vizsgálat) Példa SZŰRÉSI TESZT REFERENCIA (diagnosztikai vizsgálat) Pozitív Negatív 80 100 20 800 Összesen 180 820 100 900 1000 Szenzitivitás = = 80% 80 100 800 Specificitás = = 89% 900

Pozitivitási kritérium meghatározása Példa: 20 diabeteses és 20 nem diabeteses beteg vércukor tesztje Diabeteses Nem diabeteses Diabeteses Nem diabeteses magas vércukorszint alacsony + - 20 Diabeteses Nem diabeteses 5 2 15 18 Szenzitivitás = 5/20 = 25% Specificitás = 18/20 = 90%

Pozitivitási kritérium meghatározása Diabeteses Nem diabeteses magas Diabeteses Nem diabeteses + - 20 17 14 3 6 vércukorszint alacsony Szenzitivitás = 17/20 = 85% Specificitás = 6/20 = 30%

Pozitív prediktív érték a_ Prediktív érték: a teszt eredményéből mennyire lehet következtetni a valódi állapotra Pozitív prediktív érték a_ a+b A pozitív eredmény milyen valószínűséggel bizonyulhat betegségnek. Negatív prediktív érték _ d__ c+d A negatív teszteredmény esetén mi a valószínűsége a betegségtől való mentességnek. X 100 X 100

A prediktív érték meghatározása SZŰRÉSI TESZT REFERENCIA (diagnosztikai vizsgálat) Pozitív Negatív 80 100 20 800 Összesen 180 820 100 900 1000 80 Pozitív prediktív érték = = 44% Negatív prediktív érték = = 98% 180 800 820

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat során A szűrésen részt vett populáció száma A célpopuláció átszűrtsége és hányszor történt meg a szűrés A preklinikai szakaszban levő betegség mért prevalenciája A program teljes költsége Egy eset felismerésének költsége

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat során A pozitív teszteredményűek hány százaléka kapott diagnózist és kezelést A pozitív teszteredményűek prediktív értéke

A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján A halálozás csökkenése az átszűrt populációban A letalitás csökkenése az átszűrt A korai stádiumban diagnosztizált esetek arányának növekedése A szövődmények számának csökkenése A kiújulás vagy a metasztázisok megelőzése vagy csökkenése Az életminőség javulása a szűrt egyének körében

A szűrés eredményességét befolyásoló tényezők „IDŐELŐNY” – TORZÍTÁS A PREKLINIKAI SZAKASZ HOSSZÁBÓL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS AZ ÖNKÉNTES RÉSZVÉTELBŐL - TÚLDIAGNOSZTIZÁLÁS

Preklinikai szakasz a vastagbél rosszindulatú daganatának egy hipotetikus esetében 35 Korév A rákos elváltozás kezdete Átmérője 1 cm Bélvérzés A Áttét kezdődik a májban 53,5 55 Klinikai tünetek Halál „IDŐELŐNY”

A preklinikai szakasz hosszából származó torzítás 1 év 4 hónap Szűrés időpontja

Nincs halálozás a vizsgált A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján Kohorsz vizsgálat Célpopuláció Szűrt Nem szűrt Halálozás a vizsgált betegség miatt Nincs halálozás a vizsgált Nem randomizált

A betegség előrehaladott A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján Eset-kontroll vizsgálat Szűrtek Nem szűrtek Szűrtek Nem szűrtek A betegség előrehaladott stádiumában levők Kontrollok

Nincs halálozás a vizsgált A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapján Randomizált vizsgálat Célpopuláció Szűrt Nem szűrt Halálozás a vizsgált betegség miatt Nincs halálozás a vizsgált Randomizálás

Népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok Szervezett szűrések Emlőszűrés (mammográfia)(2001) – 45-65 év között 2 évente Nőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrés (2003) – 25-65 éves korban 3 évente Gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrése (Vastag- és végbélrákszűrés) – 50-70 év között 2 évente Prosztataszűrés (kísérleti program – urológiai szakrendelésen) - 50-70 év között

Emlőszűrés minőségi mutatói (WHO) 1. Részvételi arány: ~ 70 % 2. Visszahívási arány: 10 % alatt 3. Biopsziák száma: ~ 2 % 4. Azonosított daganatok: 0,2-0,7 % 5. Korai daganatok aránya: 50 % felett 6. Pozitív prediktív érték: 50 % felett

40,4 % Forrás: www.daganatok.hu

Az emlőszűrésre használt módszerek érzékenységének és fajlagosságának összehasonlítása Mammográfia* 78-92 96-97 Fizikális vizsgálat* 57-83 89-96 Mammográfia és fizikális vizsgálat** 91-96 87-97 Forrás:Chamberlain*és Forrest**

Az emlőrák okozta halálozás csökkenése a szűrt lakosságcsoportban Vizsgálat Szűrt esetszám Részvételi arány (%) Követési idő (év) Halálozás csökkenés (%) HIP New York 31.000 65 18 29 Svéd, „Két megye” 77.000 89 11 31 Malmő 21.000 74 9 19 Edinburg 39.000 61 10 17 Stockholm 82 7 24 Göteborg ? 5

A méhnyakrák okozta halálozás csökkenése a szervezett szűrés hatására az észak-európai országokban 1963-67 és 1978-82 között. halálozás változása (%),korcsoportonként Ország Lefe dett ség (%) szűrt korcsoport gyakoriság (év) részvétel (%) 30-39 40-49 50-59 60-69 összes Izland 100 25-69 2-3 80 -100 -77 -66 -84 Finno. 30-55 5 75 -72 -60 -32 -50 Svédo. 30-49 4 70 -59 -63 -40 +7 -34 Dánia 40 30-50 3 -61 -53 -26 +1 -27 Norvégia 25-60 -48 -23 -2 +14 -11 Forrás:Laara et.al.Lancet i:1247-1249.1987.

A citológiai szűrővizsgálat hatásossága a szűrés gyakoriságának függvényében A szűrés gyakorisága Az invazív cervixrák gyakoriságának csökkenése (%) Az elvégzendő szűrővizsgálatok gyakorisága 1 évente 93,3 30 2 évente 15 3 évente 91,4 10 5 évente 83,9 6 10 évente 64,2 3 Feltételezve: •35-64 év közötti korcsoport szűrését •100%-os részvételt •előzőleg egy negatív eredménnyel járt szűrővizsgálatot Forrás:N.E.Day,The epidemiological basis for evaluating different screening policies,pp.199-212.In:Screening for cancer of uterine cervix,IARC.Sci.publ.no.76.Lyon,1986.

A vastag- és végbélrák szűrővizsgálat hatásossága a halálozás népességbeli csökkenésével mérve Vizsgálat szerző, helyszín Közlés éve Korcsoport Részvétel Módszer Halálozás csökkenés (%) Mandel, minesota, USA 1993 50-80 ? guaiac 33 Kronborg, Fün, Dánia 1996 45-74 67 18 Hardcastle, Nottinghan, UK 54 15 1999 75 21