A farmako-ökonómia alapjai Paál Tamás SZTE GYTK Gyógyszerfelügyeleti Intézet (Orsz. Gyógyszerészeti Intézet) (SE GYTK)

Mindennapos egészségügyi sületlenségeink A betegei érdekében az egészségügyi dolgozó (orvos!) azt tesz, amit jónak lát (hogy mi az érdeke, azt is ő határozza meg) Egészségügyi dolgozó nem tévedhet 3) Az egészség nem (lehet) pénzkérdés Tárgyaink: 1) Szakigazgatás (IV. év II. szemeszter) 2) Minőségbiztosítás (V. év, választható)

3) „Az egészség nem (lehet) pénzkérdés…” Különösen a gyógyszerek esetében! No, ezzel foglalkozunk most!

Egyáltalán: minek?

EGYETÉRTÜNK? TERMÉSZETESEN! DE... HEALTH ABOVE ALL ...

Akármilyen furcsa: a gyógyszer pénzbe kerül! Ki fizesse?

Válaszok Az állam - valamilyen módon: bismarcki modell: biztosítási rendszer angol modell: a legszegényebbek részére A beteg (mert majd a piac segít, a verseny miatt olcsóbb lesz) Kevert rendszer

Bevallom: én nem fogadom el, hogy az állam vonuljon ki az életből és hagyjon mindent az állampolgárra és a (mindenható) piacra!

Az állam egészségügyi funkciója: egyensúlyteremtés méltányosság minőség hatékonyság

Egyik sem sérülhet, egyik sem abszolút! 1 Méltányosság (Equity): mindenki számára hozzáférhető legyen (anyagilag is) De nem abszolutizálható: ha minden ellátás egyforma olcsó, akkor nagyon alacsony színvonalú (sérül a minőség!)

Egyik sem sérülhet, egyik sem abszolút! 2 Minőség (Quality): a lehető legmagasabb minőségű legyen De nem abszolutizálható: ez nem finanszírozható mindenki számára (sérül a méltányosság!)

Egyik sem sérülhet, egyik sem abszolút! 3 Hatékonyság (Efficiency): az adott mennyiségű pénzből a legtöbb „egészségnyereséget” vásároljuk Egyensúlyteremtő lehet De ez sem abszolutizálható: egyetlen beteg vagy betegség sem hanyagolható el azért, mert kezelése nem „költséghatékony”!

A hasonlót a hasonlóval célszerű összehasonlítani! Az „egészségnyereségek”különbözőek lehetnek, legalábbis az egyes emberek különbözőnek látják ezeket! vakcináció egy halálos betegség megelőzésére morfin súlyos fájdalom csillapítására radiológiai kontrasztanyag a jobb diagnózis érdekében érzéstelenítő a könnyebb operáció miatt hormonális kontraceptívumok sildenafil impotencia ellen rákellenes gyógyszer, ami csak néhány héttel növeli meg a túlélési időt A hasonlót a hasonlóval célszerű összehasonlítani!

Korábbi tréfa: hogyan valósult meg mindez a szocializmusban 1990 előtt? Jelszó volt 20 éve: „Nálunk az egészségügyi ellátás magas színvonalú, mindenki számára hozzáférhető és ingyenes” Vizsgáljuk meg közelebbről: a háromból kettő mindig teljesült!

Korábbi tréfa: hogyan valósult meg mindez a szocializmusban 1990 előtt? Az ellátás Beteg Magas- Ingyenes Mindenki színtű számára Kútvölgyi KRI-hez tartozó Paraszolvens Közönséges – + + – + + – + + a „káderkórház”

A gyógyszer pénzbe kerül!

Vényköteles gyógyszerköltség egyes európai országokban, EUR (2006)

Tehát: a különböző országokban különböző összegeket költenek gyógyszerekre nyilvánvalóan ez attól függ, hogy “milyen gazdag az ország” miután a gyógyszer a gyógyítás fontos eszköze, a szegényebb ország relatíve többet költ gyógyszerre, mint a gazdagabb

A gyógyszerekre fordított pénzösszeg és a GDP összege közötti összefüggés Forrás: OECD Health Data 2004

Hogyan történik a finanszírozás? Vizsgáljuk meg a különböző „piacokat”!

„Tiszta egészségpiac” Azaz: magánbeteg és magánorvos Beteg Orvos A vásárolt „árú”: a szolgáltatás (nem az „egészség”!)

„Tiszta biztosítási piac” Személy Biztosító A vásárolt „árú”: a kockázat (átvállalása)

Egészségbiztosítási piac („tiszta formájában”) Beteg Orvos a beteg biztosítja magát, az orvos gyógyít, a biztosító ezt finanszírozza

Ki fizeti a gyógyszert? Ez egy nagyon sajátos “piac”! Az éttermi példa

Azaz: A gyógyszer egy részét “az állam” fizeti (nálunk: társadalombiztosítás révén): a vényköteles gyógyszernek csak egy részét fizeti ki a beteg a gyógyszertárban, a többit az OEP (REP) később megtéríti a kórházban a beteg nem fizet a gyógyszerért, az OEP HBCS-ként finanszírozza

Meg fognak lepődni: a gyógyszerre a pénz sohasem elegendő!

A gyógyszer sokba kerül, előbb-utóbb mindenki ezt a pénzt üldözi HE increases transparency of decision – making process, thus allows to prevent many illegal situations.

Jó lenne tudni, hogyan érjük el ugyanazt az egészségügyi eredményt olcsóbban!

Ezt valahogy tudományosan kell végezni, mert a beteget nem lehet sokáig becsapni...

S most jutottunk el oda, hogy miért szükséges a farmako-ökonómia!

Hol a helye? Vannak speciális tárgyak…

Társadalom- tudományok A gyógyszerészet Kémiai tudományok Orvos- tudományok Gyógyszerészet Farmako-ökonómia Társadalom- tudományok

Farmako-ökonómia A „terápia tudománya” kizárólag terápiás előnyökkel-hátrányokkal számol A farmako-ökonómia figyelembe veszi, hogy mindennek ára van, és a pénzösszeg véges Így meglepő eredményekre jut!

Farmako-ökonómia Annak felismerése, hogy a gyógyszerköltségekhez nem csak egészségügyi, hanem közgazdasági előnyök és hátrányok is rendelhetők

Mit „veszünk” a gyógyszer árán Egészségügyi érték kevesebb komplikáció, halál, megrokkanás, jobb életminőség gyorsabb felgyógyulás, hosszabb tünetmentesség Egészségügyi kár nem hat a szer mellékhatások Gazdasági érték Az egészségügyi szolgálat kisebb igénybevétele produktivitás (termelő munkára képes) Gazdasági kár gyógyszer és más költség az eü. személyzet fizetése kórház, szállítás táppénz munkanélküli segély idő előtti halál

Farmako-ökonómia Már eddigi közgazdasági ismereteink alapján, “induláskor” sejtjük, hogy a különböző gyógyszerekkel végzett terápiás lehetőségeket fogjuk költségük szempontjából összehasonlítani Három kérdés: - a gyógyszerek - a terápiás adagjaik - maga az összehasonlítás összehason-lítható?

Farmakoökonómia Megfelelő, általánosításra és összehasonlításra alkalmas csoportosítás kell és mérőszámok a gyógyszerek az elért terápiás eredmények tekintetében

Gyógyszerek összehasonlítása a terápia során Azonos hatóanyagú (de más által gyártott) gyógyszerkészítmények Különböző hatóanyagúak, de hasonló terápiás csoportok - ide kell valamilyen csoportosítási elv

Az ATC csoportosítás 5 szintű, 7 digites kód Anatómiai Terápiás Kémiai (Chemiai) Az osloi WHO Gyógyszerstatisztika-módszertani Együttműködő Központ dolgozza ki 5 szintű, 7 digites kód

Az ATC csoportosítás Első szint: anatómiai (egy digit) Második szint: terápiás főcsoport (2 digit) Harmadik szint: terápiás alcsoport (1 digit) Negyedik szint: kémiai főcsoport (1 digit) Ötödik szint: maga a szubsztancia (újabb 2 digit)

Példa N Központi idegrendszer N02 Fájdalomcsillapítók N02B Egyéb fájdalom- és lázcsillapítók N02BA Szalicilátok N02BA01 Acetilszalicilsav

Az ATC-rendszer 14 anatómiai szintje van (A, B, C, D, G, H, J, L, M, N, P, R, S, V) ugyanaz a szubsztancia több helyen is szerepelhet pl. egyes szexuális hormonok “G03 nemi hormonok” és „L02 daganatellenes szerek, hormonok” között is pl. bromocriptin kis dózisban prolaktin-inhibítor (G02), nagyobb dózisban antiparkinson-szer (N04)

A különböző gyógyszerek adagjainak összehasonlítása ? = ? =

Gyakran használt, de... A gyógyszerköltség alakulása de ugyanabból drága és olcsó, generikus... “Elfogyott dobozszám” de mekkorák a dobozok? Összefüggés az egyszerre kiadható mennyiséggel… Receptszám de ez az orvos-beteg találkozásra jellemzőbb, hány szer egy vényre...

Definiált napi dózis (defined daily dose) DDD Definiált napi dózis (defined daily dose) A gyógyszer átlagos fenntartó dózisa 70 kg-os felnőtteknek a fő indikációban nem szükségszerűen és mindenütt ezt rendelik! PDD: az (adott országban) átlagosan rendelt napi dózis

DDD és PDD Etnikai faktorok (Ind. Mat. Med. 1976) az indiaiaknak ált. kisebb dózis kell (kivéve hashajtó), mint az európaiaknak… Orvosi iskolák (pl. antibiotikum: hosszabb szedés vagy “lökésterápia”)

DDD példák: acetilszalicilsav 3 g (p.o.) 1 g (parenterális, lizin- acetilszalicilát) enalapril 10 mg ugyanazon hatóanyag esetében különbség lehet más indikációban, vagy más beadási mód (pl. per os és i.v.) között

A gyógyszer mennyiségének kifejezése Ha időegységre és betegre vonatkoztatjuk (gyógyszer-utilizáció), ált.: DDD/(1000 lakos év) Ha eredményes terápiához kellő gyógyszer-mennyiségre vonatkoztatjuk, pl.: - összes DDD - DOT (a kezeléshez szükséges napok száma)

DDD a „fogyott dobozok” számából = 1000 = = DDD dobozszám  DDD/doboz lakos  év 365  lakosságszám DOT 365  lakosságszám

A terápia eredményességének összehasonlító “mérőszámai”

Fontos: Minden terápia során csak a betegek egy része reagál Általában: - gyógyul - állapota stagnál - állapota romlik Sokszor számszerűen mérhető objektív (pl. daganat mérete szubjektív (pl. betegeknek “aznapi életminőségi skála”)

NNT Number Needed to Treat Az a legkisebb betegszám, amelyet kezelni kell a két módszerrel, hogy különbséget lássunk pl. “A” kezelés: a betegek 80%-a reagált megfelelően, “B” kezelésre 75)%-a NNT = --------------- = 20 beteg 100 80 - 75

NNH Number Needed to Harm Ugyanez a mellékhatásokra (az a legkisebb betegszám, amit a kevésbé jó módszerrel kezelve „károsítottunk” a mellékhatással Pl. „A” kezelésnél a betegek 2%-nál tachykardia, „B”-nél 0,4%-nál: NNH = ---------------- = 62,5 azaz 63 100 2,0 - 0,4

Relatív és hozzárendelhető rizikó, 1 Relatív rizikó: a mellékhatás bekövetkezésének valószínűsége a kontrollcsoporthoz viszonyítva Ha a relatív rizikó = 1, akkor nincs különbség a kontrollcsoporttól, ha nagyobb, mint 1, akkor nagyobb a mellékhatás valószínűsége. (Kisebb, mint 1: a gyógyszernek protektív hatása van!)

Relatív és hozzárendelhető rizikó, 2 Hozzárendelhető rizikó: a vizsgált csoportban és a kontrollcsoportban a mellékhatás bekövetkezése valószínűségeinek a különbsége Mindkét esetben a kontrollcsoport vagy placebo, vagy olyan betegcsoport, amelyik nem szedi a gyógyszert

Ugyanez példával Kezelt csoport (100 fő): 9 mellékhatás Kezeletlen (vagy placebo) csoport (szintén 100 fő): 3 hasonló esemény Relatív rizikó: 9/4 = 2,25 Hozzárendelhető rizikó: 5

Példák (kontroll: nem szed gyógyszert) Tünet Gyógy-szer Relatív rizikó Hozzá-rendelhe-tő rizikó GI vérzés NSAID 3 1000 Agranulo-citózis Dipyron 24 1

Esélyhányados (odds ratio) Kezelt csoport x %-a rosszabbodik (pl. 45%) A nem-kezelt csoport y %-a rosszabbodik (pl. 90%) Odds ratio = = 0,50 x y

De… …ezek egy adott időpontra vonatkoznak, noha a helyzet időben változik Lehet: NNT vagy Odds ratio az időben…

A különböző prezentáció… igen félrevezető lehet! Általános tanács: CAVE dimenzió nélküli értékek! A gyógyszerészek alig tanulják…

Példa: lipidcsökkentő hatása 3800 beteg, 7,4 év adott szerrel kezelt (verum, V) és placebo (P) Végpontok: cardiovascularis történések, ezen belül halálozás Mellékhatások: epeproblémák, ezen belül műtendő epekő

Eredmény: fő hatás A placebohoz viszonyítva 17,8%-os (p<0,05) cardiovasc. történés- és 12,7% halálozás-csökkenés Az epe-mellékhatások különbsége elhanyagolható, NNH = 270, epekő-operáció esetén NNH = 446 Mindez igaz! Minden rendben, csodás - ?

De számoljunk csa, mi történt? CV történés V=165/1900 (8,7%) P=186/1900 (9,8%) NNT = 91 ebből CV halál V=152/1900 (8,0%) P=179/1900 (9,4%) NNT = 71 Kórházi kezelést igénylő epebántalom V=15/1900 (0,79%) P=8/1900 (0,42%) azaz 88%-os emelkedés! ebből epekőműtét V=7/1900 (0,37%) P=3 (0,16%) azaz 133%-os emelkedés

Szóval hogyan értékeljük? Ha nem kezeljük, a betegek 90,6%-a jól van 7 évnyi folyamatos kezeléssel a fennmaradó 9,4%-ból elvesztünk 7/1900, 0,37%, azaz kb. 300-ból 1 beteget viszont epebántalmakkal az „egészségesen maradókból” kórházba küldtünk ugyanennyit, s ezek közül operálni kellett minden 5-ödiket

Most is ennyire hasznosnak látjuk a gyógyszert? Mi történt: a dimenzió nélküli adatok helyett valódi adatokkal számoltunk Próbáljunk az „adatok mögé” látni, ne elégedjünk meg a „szignifikáns” és a „…%-kal” vagy „…-adrészére csökkentette” kifejezésekkel!

Onkológiai terápiában gyakran… …”a betegek túlélését átlagosan 134 nappal hosszabbította meg…” (és milyen életminőséggel?) „A betegek 5 éves túlélése szignifikánsan, 4%-kal javult…” (azaz a NNT = 25, tehát 24/25 beteget feleslegesen kezeltünk…)

Vigyázat! „A betegek 5 éves túlélése átlagosan 4%-kal javult” – mit jelent? Általában nem azt, hogy minden betegnek 4%-kal, hanem egyeseknek többel, másoknak egyáltalán nem, ezért jogos a NNT alapján való számolás Tisztázni kell, és sokan összekeverik!

És még egy szót nem beszéltünk arról, hogy mindez pénzbe is kerül…

Farmako-ökonómia: hogyan lehetne ugyanazt a terápiás eredményt olcsóbban elérni (racionalizálni a gyógyszeres terápiát)

Sokféle lehetőség olcsóbb gyógyszer csökken a kórházi kezelés hossza csökken az orvoshoz járás száma kevesebb laborvizsgálat kell, stb.

De ne feledjük: a közgazdasági és egészségügyi értékelést mindig együtt végezzük! Rövid és hosszú távon a két eredmény más lehet! az androgén alopecia-példa s vigyázzunk: a gyógyszeres kezelés mellékhatásainak kezelésére is költeni kell!

A farmako-ökonómia módszerei x x

Azaz: annak tanulmányozása, hogy mekkora anyagi ráfordítással kaphatunk meg valamilyen terápiás (egészségügyi) előnyt

Alapos elemzést igényel! Bármit teszünk, pénzbe kerül (még az is, hogy spóroljunk!) Fontos, hogy minden tényezőt figyelembe vegyünk, de azokat helyesen vegyük figyelembe! Lényeges, hogy mit nyerhetünk (gyógyulást? Jobb életminőséget? Gyorsabb munkaképességet? Kórházi ágykihasználást?)

Mindezért… Az irodalomban nagyon sok téves, vagy „irányított” közlemény található… Főleg új gyógyszerekkel kapcsolatban…

Mindig: inkrementális (többlet) költség-hatékonyság ICER Többletköltség és egészségügyi többletnyereség összevetése ICER = költségnyereség mínusz ráfordítás (pénz, vagy eü. érték) Például: egy járóbeteg-kezelés 200.000 Ft-tal többe kerül, de kivált egy 700.000-nyi kórházi beavatkozást és kezelést, az ICER = 700.000 – 200.000 = 500.000 Ft!

Példa hibás számolásra „Adott kórkép járóbetegként való (ambuláns) kezelése ugyan többe kerül, de kiváltunk vele egy kórházi ágyat, aminek költsége nagyobb lenne…” Ha az adott országban a járóbeteg-gyógyszerellátást TB-kasszából finanszírozzák (a beteg csak egy részét fizeti), a kórházi ellátást külön kasszából (ekkor a beteg számára ingyenes), akkor ez a gyógyszerkasszán nem segít, s a beteg is többet fizet…

Azaz, pl.: A betegség kórházi ellátása: 50e Ft gyógyszer, 30e Ft „aktívágy-rezsi”, 10e Ft „passzívágy-rezsi”, 20e Ft személyzet = 110e Ft Ambuláns ellátás: a TB-nek 80e, a betegnek 10e Ft, 5e orvosi = 95e Ft „A gyógyszer 40e Ft-tal többe került, de összesen nyertünk 15e Ft-ot?” (gyógyszercég) de nem „dobják ki az ágyat és küldik el a személyzetet” – marad a passzívágy-rezsi + a személyi bérek – az új gyógyszeres kezelés + 15e Ft-tal többe kerül? Sőt: ha annyi új beteg van, hogy azonnal más beteg foglalja el az ágyat – lehet, hogy az ambuláns új gyógyszerrel más beteg gyógyulási lehetőségét váltjuk meg?

Sőt, a példa nem teljes… Nem vettük figyelembe, pl. az ambuláns beteg dolgozik, pénzt keres, a fekvőbeteg táppénzt kap (ez kevesebb, mint a fizetés, s a táppénzt más fizeti „ellenszolgáltatás nélkül”…) otthon van a családjával (életminőség, hogyan fejezzük ki pénzzel?)

Szóval, hogyan is számoljunk?

Az elemzések 4 fő típusa: Költség-minimalizálás (cost-minimization) Költség-hatékonyság (cost-effectiveness) Költség-haszonérték (cost-utility) Költség-haszon (cost-benefit)

Költség-minimalizálás Amikor biztos, hogy különböző gyógyszerkészítményekkel ugyanazt a terápiás hatást lehet elérni Ekkor a gyógyszerek árának különbsége azonos az ICER-rel de ennek is alcsoportjai vannak

Költség-minimalizálás 1) Egyenértékű generikumok a DDD/PDD szükségszerűen azonos, az ICER megegyezik a szerek árkülönbözetével 2) (Használják nem /ismert/ egyenértékű/ségű/ generikumokra is – de ekkor már nem biztos, hogy ugyanaz lesz a terápiás hatás!) folyt.

Költség-minimalizálás 3) “Mee-too” gyógyszerekre is szokták - azonos ATC 4-ik kód csoport (ez nem szükségszerűen jelent azonos terápiás értéket!) Pl. amikor igen: legyünk őszinték - kihagyva a cimetidint a H2-receptor-blokkolók közül: ranitidin, famotidin, roxatidin, nizatidin… - egyforma terápiás érték! Az ICER-nél: azonos DDD/PDD-re!

Példa költség-minimalizálásra enalapril 10 mg tabletta 30x Gyógy-szernév Fogyasztói ár Ft OEP fizet Ft Beteg fizet Ft Enalapril-ratiopharm 691 622 69 Ednyt 873 785 88 Renitec* 985 788 197 ELAVULT ADATOK, CSAK A PÉLDA KEDVÉÉRT! *28x-ról 30x-ra átszámolva

Költség-hatékonyság A többletkiadás a gyógyszeres terápia költsége Az egészségügyi többlethasznot klinikai jellemzők formájában mérik, pl. - a vérnyomás csökkentése 10 Hgmm-rel - az orális kortikoszteroid-fogyasztás adott csökkenése asztmásokon - vesetranszplantáltak: 1 akut kilökődés elkerülése

További (klinikai) egészségügyi jellemzők mortalitás (adott időn belül bekövetkezett halálesetek száma), ill. pl. az 5 éves túlélők száma

Költség-haszonérték Az egészségügyi “haszonértéket” élettartam és életminőség formájában mérik Az élettartam világos, de az utóbbi egysége a “minőségsúlyozott életév” (quality-adjusted life, QALY) Az egységnyi QALY-ra eső költségeket vetik össze

Költség haszonérték QALY skála: meghalt a beteg = 0, a lehető legjobb életminőség = 1 1 QALY = - vagy 1 év plusz-élettartam az életminőség javulása nélkül, - vagy az életminőség javulása 0,5 QALY-ról 0,7 QALY-ra 5 éven át (néha negatív, ha az állapotot a halálnál is rosszabbnak értékelik!)

A QALY alkalmazása Elvben tökéletes, mert mindenfajta kezelés összehasonlítható hátránya, hogy különböző kultúrák, társadalmak nem egyformán értékelik az életminőséget

Hogyan alakul ki a QALY? Elkészítenek egy elméleti életminőség-osztályozást Az adott társadalomban, sok személy által 0 és 1 (- 1) között számértékeket rendeltetnek ezekhez, majd a számértékeket átlagolják

Példa: az ú.n. EQ-5D skála Első lépésben 5 jellemzőt állítanak föl: Mozgásképesség Fájdalom/diszkomfortérzés Önellátó-képesség Depresszió/aggódás Egyéb normális aktivitás (munka, tanulás, házimunka, szabadidő, stb.)

EQ-5D skála A második lépésben mindegyiket 3 stádiumra osztják: 1. Nincs probléma/tökéletes 2. Csak nehezen tudja ellátni (ill. probléma jelentkezik) 3. Nem tudja ellátni (súlyos probléma)

Például a mozgásképesség Problémamentesen jár a házon kívül A járás bizonyos problémákkal jár együtt Ágyhoz kötött

Például az önellátó- képesség Nincs vele problémája Bizonyos problémák jelentkeznek mosakodáskor és öltözködéskor Képtelen egyedül megmosakodni és felöltözni

EQ-5D Ez összesen 35 = 243 variáció, amihez hozzá teszik 244.: nincs eszméleténél és 245.: halott Ezután sok (3000) emberrel mindegyiket értékeltetik 1 és -1 között, s ezeket átlagolják

EQ-5D Így kapják, pl. 11111 eü. státusz QALY = 1,000 11221 0,760 11221 0,760 12321 0,329 33332 - 0,429 a legutóbbi: ágyhoz kötött, nem tud mosakodni és öltözködni, semmilyen tevékenységre nem képes, extrém fájdalmai vannak és közepes depressziója

Példa megnyert életminőségre, 1 kezelés egyik másik gyógyszer QALY nyert QALY idő

Példa életminőség-összehasonlításra 1 nyert QALY nincs kezelés kezelés kezelés QALY vesztett QALY idő

Költség-haszon Mind a többletköltségeket, mind az egészségügyi többlethasznot pénzben fejezik ki. Példák: Egy megnyert életév = ennek a költségei a társadalom számára (pl. átlagos jövedelem) A nyert életminőség értékelése: az az összeg, amit az egyén ezért fizetne (“willingness to pay”)

„Willingness to pay” - pl. angol példa (1990-es árak, GBP-ben) Koleszterin-szűrés és terápiás diéta 220 Pacemaker-beültetés 1100 Rendszeres mellrákszűrés 5780 Kórházi hemodialízis 21.970 (hát, ez országonként változik…)

Néha csalóka! Pl. irodalmi adat, ha az egészségügyi hasznot a munkából (a kontrollhoz viszonyítva) ki nem esett időszakra vonatkozó fizetéssel azonosítjuk: Hátfájás: a gyógyszerköltség az összes költség 12%-a, az egészségügyi haszon az összes haszon 65%-a Depresszió: gyógyszer 16%, eü. 63% Ekcéma: gyógyszer 70%, eü. 0%! (ugyanis ekcéma miatt nem küldik betegállományba!)

Milyen „költségeket” kell figyelembe venni Egészségügyi direkt költségek (diagnózis, prevenció, kezelés, hospitalizáció) Nem-egészségügyi direkt költségek (készülék, utazás, kieső kereset, diéta, speciális ruha, családi költségek) Indirekt költségek (az elmaradt, pl. kiesett kereset, elmaradt megrendelés) Nem pénzbeni költség (fájdalom, esély házasságra…)

Azaz: A „pénzben jelentkező” költség nem azonos a teljes költséggel, ha az utóbbit is ki tudjuk mutatni! Például ne hanyagoljuk el a „fájdalmat”, „szédülést”, stb.!

Az indirekt költség kiszámolásának módszerei: „Emberitőke-módszer” (human capital method): a munkából távol töltött órák száma szorozva az órabérrel „Frikciósköltség-módszer” (friction-cost method): mennyibe kerül a társadalomnak a kiesés pótlása

Mi az adatok forrása? Gyógyszer, segédeszköz: a piaci (beteg és/vagy biztosító által fizetett) ár Kórházi kezelés: a biztosító által fizetett (aktuális) HBCS (HBCS: homogén betegcsoport, súlyszámokkal kifejezve, ennyit fizet nálunk az OEP egy adott kezelésért) Ambuláns kezelés: az egészségügyi személyzet bére és a rezsi alapján, átlagolva Stb.

Ráadásul, ha hosszabb betegségekkel számolunk A pénz romlása A kezelési költségek változása… (pl. a HBCS Ft/súlyszám évente változik!) Ugyanaz az életminőségi kérdés a beteg életkorával változik! (pl. „Tudok-e szaladni” – 20 és 80 éves korban…)

Melyik modellt érdemes alkalmazni? (1) Ha az új gyógyszernek pontosan ugyanolyan klinikai hatás- és mellékhatásprofilja van, de olcsóbb: a a költség-minimizálás célszerű Ez általában azonos, vagy azonos csoportba tartozó hatóanyagot jelent

Melyik modellt érdemes alkalmazni? (2) Ha az új gyógyszernek ugyanolyan klinikai hatás- és mellékhatásprofilja van, de olcsóbb: a a költség-hatékonyság) célszerű Nem lehet pl. a gyomorfekély- és a migrén-ellenes kezelések összehasonlítására használni!

Melyik modellt érdemes alkalmazni? (3) Ha az új gyógyszernek teljesen különböző klinikai hatás- és mellékhatásprofilja van, a költség-haszonérték vagy a költség-haszon alkalmazása célszerű A költség-haszonérték szubjektív, a költség-haszon pedig bizonytalan!

Ált. farmakoökonómiai számítások Lehetséges rövid- és hosszú távú értékelés, néha az eredmény ellentétes! Pl. magas vérnyomás kezelése: többletköltség (már most is), de többlet-életév (csak később)

No, de mire jó ez az egész?

Költség-hatékonysági példa: számoljunk!

Példa: akut myocardialis infarktus kezelése Kezelés nélkül 100 betegből 15 meghal Két thrombolitikus gyógyszert hasonlítunk össze: Tromba és Myotab Tromba: 100 betegből csak 10 hal meg, egy beteg költsége 20.000 Ft Myotab: csak 7 halál, de 100.000 Ft egy beteg kezelése

Mi a különbség a Myotab javára? (Gyógyszercég interpretációja:) „30%-kal (p=0,01) csökkenti a halálozás valószínűségét!” vagy „30%-kal nő a betegek esélye az életbenmaradásra” Ez igaz – de nem mindig!

a) szituáció 1000 betegünk van (pl. ennyit várunk egy év alatt a kórházba), és korlátlan mennyiségű pénzünk Nem adunk gyógyszert: 150 haláleset Trombát adunk: 100 halál = 50 beteg az eü. többletnyereség, 20 Mio Ft-ért Myotabot adunk: 70 halál = 80 beteg az eü. többletnyereség, 100 Mio Ft-ért

? Konlúzió: ki az a szamár, aki ilyen körülmények között ne a “jobb” gyógyszert, esetünkben a Myotab-ot rendelné?

b) szituáció 1000 betegünk van (pl. ennyit várunk egy év alatt a kórházba), és 20 Mio Ft-unk van erre a kezelésre Nem adunk gyógyszert: 150 haláleset Csak Trombát rendelünk: a pénzünk éppen elég erre az 1000 betegre, 900 beteget megmentünk, 100 halál = 50 beteg eü. többletnyereség, 20 Mio Ft többletköltség (a pénz elfogyott) folytatódik

1/2c Ha csak Myotabot rendelünk: pénzünk csak 200 adagra elég! (folytatás) Ha csak Myotabot rendelünk: pénzünk csak 200 adagra elég! Így a 800 nem kezelt betegből 120 meghal a 200 kezelt betegből csak 14 hal meg, 186 felgyógyul Ez összesen 134 halál = a nem-kezelés-hez képest 16 fő eü. többletnyereség (a pénz most is elfogyott)

Összefoglalás (A gyógyszerre fordított) többletköltség minden esetben a rendelkezésre álló 20 Mio Ft, amit felhasználunk A “kevésbé jó” Trombával az eü. többletnyereség: +50 élő beteg A “sokkal jobb” Myotabbal az eü. többlenyereség: +16 élő beteg Nos, ilyen körülmények között melyik a “jobb” gyógyszer?!

Mi következik ebből? Ha elfogadjuk, hogy a pénz nem terem a fán… Nem biztos, hogy „nemzetközi-leg elfogadott kezelési sémák” átültethetők, vagy korábbi konszenzus-konferenciák megállapításai ma is érvényesek, csak ha az árak és a rendelkezésre álló pénzösszeg sem változott (arányaiban!)

WHO Alapgyógyszer-koncepció Hasonló számítások vezettek ide Olyan olcsó gyógyszerek listája, amelyekkel (a fejlődő országok) a lehető legtöbb beteget tudnak kezelni a rendelkezésre álló összegből NEM MINDEN BETEGET!

Nos, érdekes volt?