Hepatitis-C: kulcskérdések Makara Mihály dr. 2013. október 17.

A HCV fő számadatai ~ 170 millió ember szenved HCV okozta idült májgyulladásban WHO Hazánkban kb. 70.000 ember fertőzött kb. 35-50.000 kezelendő panaszmentes, 40-70 évesek májzsugor, májrák lassan kb. 7.000 beteg kezelése történt meg 2004 óta kb. 3.500 gyógyult Hepreg: 2800 peg-If alapú DAA kezelésre jelölt. A májátültetések fő oka Európában 2

A chromikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

A chronikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

Kiknél gondoljunk hepatitisre - rizikótényezők 45-70 éves életkor 1993. előtti transfusio, vér-készítmény (haemophilia) Perinatális átvitel Haemodialysis, szervtranszplantáció Intravénás kábítószer Tűszúrás, tetoválás, piercing csere Intranasalis kokain Családon belüli kontaktus

Veszélyhelyzetek az egészségügyben Tűsérülés Eszközök kontaminációja + sérülés

Diagnózis 20 perc alatt

Vasculitis cryoglobulinaemiával

Bevezető: vírusválaszok 8 7 Kezelés 6 Nulla válasz: kisebb, mint 2 log10: STOP1 Relapsus (visszaeső) 5 Áttörés HCV RNS (log10 IU/mL) 4 2 log10 csökkenés 3 Részleges válasz: nagyobb, mint 2 log10, de nem válik nullává: STOP2 2 Kimutatás határa 1 SVR = Gyógyulás -6 4 12 24 48 72 RVR cEVR Hetek

Korábban sikertelenül kezeltek Direkt ható proteáz-gátló antivirális szerek hatékonysága HCV G1 betegeknél Még nem kezelt betegek 1,5-2-szeres hatékonyság Korábban sikertelenül kezeltek 3-3,5-szeres hatékonyság 59-66% 100 100 63-75% 80 80 60 60 Tartós vírusmentesség (%) 38-44% 40 40 BOC, boceprevir; GT1, genotype 1; SOC, standard of care; SVR, sustained virologic response; TPV, telaprevir.   17-21% 20 20 PegIFN+RBV PegIFN+RBV + proteáz-gátló PegIFN+RBV PegIFN+RBV + proteáz-gátló 1) Poordad F et al. NEJM 2011;364:1195-1206. 2) Bacon BR et al. NEJM 2011;364:1207-1217. 3) Jacobson IM et al. NEJM 2011;364:2405-2416. 4) Zeuzem S et al. NEJM 2011;364:2417-2428.

Májrákok megelőzése Hepatocelluláris carcinoma kumulatív előfordulási aránya a kezelésre adott válasz alapján (SVR = gyógyult, Non SVR = nem gyógyult beteg) Journal of Hepatology 2010 vol. 52:652–657

Hepatitis regiszter: HepReg Engedélykérés Nyilvántartás Várólista Kezeléskövetés – OEP – nagykereskedő

A prioritási index Hepatitis-C kezelésében a kezelés sürgősségét megadó szám Fő szempont a rászorultság Kezelés késlekedése milyen mértékű bajt okoz (szövődmény-veszély, szenvedés, szociális teher) Új betegek és a korábban nem gyógyult betegek ugyanazon (egyetlen) várólistán

Prioritási index (I) Stádium (maximum 40 pont) szövettan (Metavir/Knodell) FibroScan Kivételesen :FibroTest/ELF teszt F0-F4 szerint 0-4x10 pont

Prioritási index (II) Előrehaladás üteme (maximum 8 pont) Az alábbi három közül a nagyobbik (maximum 4 pont) vagy aktivitás HAI alapján: 3-6=1 pont, 7-9=2 pont, 10-12=3 pont, 13-tól=4 pont vagy progresszió fibroscan alapján (∆kPa két utolsó mérés között) 1-1,99 kPa = 1 pont, 2-2,99 kPa = 2 pont, 3 kPa-tól = 4 pont vagy progresszió szövettan alapján (delta F score = 1-4 pont) utolsó GPT érték/50 = pontszám (maximum 4 pont)

Prioritási index (III) Gyógyhajlam, prediktorok: maximum 10 pont (HCV G1 esetén) Életkor: 40 alatt: 1 pont HCV G1 altípus: 1b genotípus: 1 pont HCV G2: 8 pont, HCV G3: 6 pont Kiinduló vírustiter: <400.000 = 2 pont, 400.000-2,000,000 = 1 pont HCV kezelési előzmények Még nem kezelt: 3 pont, relapser: 4 pont, parciális responder: 1 pont Thrombocytaszám: 150 G/l felett = 2 pont, 100-150 G/l = 1 pont

Prioritási index (IV) Speciális pontok: maximum 50 pont Májtranszplantáción átesett beteg, heveny hepatitis: 50 pont Súlyos extrahepatikus manifestatio, eü. dolgozó, HIV vagy HBV coinfectio, IVF program, gyermekvállalást tervező gyermektelen nő 30 év felett: egyenként 20 pont Áttérés kettes engedélyszámmal kezdődő, zajló hatástalan kettős kezelésről hármas kezelésre 12. heti vírusválasz alapján: HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során 1-2 log10: 4 pont HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során >2 log10: 10 pont

Bevezető kezelés (lead in) 4 hét PR Meghatározza a PR érzékenységet 1 log10 csökkenés van-e? (Tizedére csökken-e?) Ha nem: PR esélytelen, PRB 30-40% Csökkenti a vírusszámot Csökkenti a rezisztens mutánsok számát Mellékhatások felmérése Ribavirin adagcsökkentés szükséges? Lázcsillapító alkalmazható (még nincsenek kölcsönhatások) Intolerancia (5-6% „feladja”) Adaptálódás (anaemiához - hegymászótábor) HCV PCR

Naïv HCV G1 betegek PR kezelése: mit csináltunk eddig? 4 hét PR ≤400.000 >400.000 4. hét: - 4 + 20 hét PR + 8 hét PR 12 12. hét - 12. hét +, de két log ↓ vagy norm GPT Nem: STOP + 36 hét PR + 12 hét PR 24 Nem: STOP 24. hét - + 48 hét PR 48 Rosszul vagy lassan vagy reagáló Rapid reagáló Jól reagáló HCV PCR

Naïv HCV G1 betegek kezelése: mit csinálunk most? 4 hét PR ≤400.000 >400.000 4. hét: - Nincs 1 log ↓ : PI 4 + 20 hét PR + 8 hét PR 12 Nincs 50 alatt : PI 12. hét - 12. hét 50 IU/ml alatt + 36 hét PR + 12 hét PR 24 Nem neg: PI 24. hét - + 48 hét PR 48 Rosszul vagy lassan vagy reagáló Rapid reagáló Jól reagáló HCV PCR

Korábban vagy jelenleg sikertelenül kezelt HCV G1 betegek telaprevir alapú hármas kezelése Korábbi PR relapser + naiv Korábbi PR nem reagáló 12 hét tel + PR 12 hét tel + PR 4. hét: ≥ 1000: STOP 4 12. hét: ≥ 1000: STOP 12 eRVR nincs v. cirrh. eRVR van, cirrh. nincs + 36 hét PR + 12 hét PR + 36 hét PR 24. hét: ≥ 15 : STOP 24 48

HCV G1 betegek PR + boceprevir alapú kezelése 4 (-24) hét PR 4 RNS - + 24 hét boc+PR + 32 hét boc+PR + 44 hét boc+PR 8. hét: nincs 3 log: STOP 8 12 12. hét: ≥ 100: STOP 24. hét: + : STOP 24 28 36 + 12 hét PR + 12 hét PR 48 Cirrh. Naïv, nem cirrh. HCV PCR

Mellékhatások összefoglalása (%) Peg+Riba Boceprevir+ Telaprevir+ Influenza-szerű (láz, fejfájás, fáradt) 50-80 Bőrkiütés 19 ? 36-37 Viszketés 18-27 50-52 Vérszegénység G2-4 15-20 43-46 (erythropoietin 40%) 30-36 Ízérzészavar 11 43-45 Hányinger 23-38 39-44 33-35 Végbél-viszketés 8 22-28 Hasmenés 14-15 23 25-26

Mire figyeljünk különösen a proteáz inhibitor kezelés során? Kölcsönhatások Gyógyszereket és vény nélküli szereket is tekintsük át (tiltsuk el, amitől lehet)! Mellékhatások Telaprevir: bőrtünetek, analis tünetek: bőrápolás, napvédők, bőrgyógyász! Boceprevir: ízérzés-zavar: szinte mindenkinek Mindkettő: 10 g/l-lel súlyosabb anaemia, pancytopenia Háromszori szedés (7-9 óra) Beszéljük meg a beteggel Zsiradékot tartalmazó étkezéssel együtt (20 g) Vajas kenyér, rántotta ,sajt, tejtermék, csoki… Legalább nem csak tablettát eszik egész nap…

Rezisztencia a gyakorlatban STOP szabályok betartása! – Ha tovább kezeljük csak a rezisztenciát fokozzuk! Ha a vírus újra megjelenik (ha a vírusszám emelkedik) = STOP Kezelés Érzékeny „vad” típus Gyógyszer-rezisztens Multirezisztens vírus STOP Vírusok száma STOP Kimutatási határ 12. hét 24. hét 25

Rezisztencia a gyakorlatban Futility Rules in Telaprevir Combination Treatment, EASL 2012 Apr 18-22, Ira M. Jacobson

A resistentia mértéke és a viralis fitness boceprevir és telaprevir kezelés során Resistance: Meeting the Challenge: A- Telaprevir, B- Boceprevir Christoph Sarrazin International Liver Congress 2012, Abstract 204. 47th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, Barcelona, Spain

70.000 fertőzött 50.000 HCV PCR pozitív 22.000 felismert 7.000 kezelt 3500 gyógyult

Összefoglalás Sok kezeletlen beteg Anti-HCV ELISA + nyálteszt Új esély – hármas kombináció a nem reagálóknak Macerás kezelés Megéri meggyógyulni

Köszönöm a figyelmet!