A hormonális fogamzásgátlás korszerű módszerei Csermely Tamás Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

A Föld népességének alakulása Millárd fő Eltelt évek 1000 0.5 1850 1.0 850 1930 2.0 80 1970 4.0 40 2000 6.0 30 2025 8.0 25 2050 12.0 25 75 55

! Megdöbbentő adatok 100 millió coitus / nap 910 000 fogamzás / nap 50 % nem tervezett terhesség 25 % nem kívánt terhesség 150 000 terhességmegszakítás / nap ! 1/3-a nem biztonságos 500 anyai halál /nap 25 000 újszülött halál/nap, 14 000 1-4 éves halál/nap A CSALÁDTERVEZÉS NEM CSAK SZÜLETÉSSZABÁLYOZÁS ANYÁK ÉS GYERMEKEK ÉLETÉT MENTHETI MEG

Terhességmegszakítás -halálozás A világon: kb. 50 millió abortus / év (az össz-terhességek 28 %-a) Európában: kb. 9 millió abortus / év Terhességmegszakítás miatti halálozás: 800 000 nő/év maradandó egészségkárosodás: 4 millió nő/év Az összes anyai halálozás 25 %-a abortus miatt

Megdöbbentő adatok Évente 500 000, percenként 1 nő hal meg a terhességgel kapcsolatba hozható okok miatt, 99 %-uk a fejlődő országokban. 120 millió nő állítja, hogy nem akar teherbe esni, mégsem használ fogamzásgátló eljárást. 20 millió nem biztonságos abortus fordul elő minden évben, több tízezer halálesetet és több milliós számban rokkantságot okozva. Több mint 15 millió 15-19 év közötti leány szül gyermeket évente.

Megdöbbentő adatok 100 millió coitus / nap 910 000 fogamzás / nap 98 millió szülés /év 50 millió terhességmegszakítás / év 9 millió terhességmegszakítás / év Európában 500 000 anyai halál / év terhesség kapcsán 200 000 anyai halál / év terhességmegszakítás miatt 500 anyai halál /nap terhességmegszakítás miatt 7-8 percenként egy anyai halál terhességmegszakítás miatt ( Rabe R, Runnebaum B: (Eds) Fertility Control: Update and Trends. Berlin: Springer 1999. )

Ezer születésre eső abortusok száma 2000-ben Oroszország Fehéroroszország Románia Magyarország Csehország USA Németország-K Franciaország Nagy-Britannia Németország-Ny Belgium 1695 1451 1107 623 415 387 272 254 233 153 82

Száz születésre eső abortusok száma Magyarországon 80 70 60 50 40 30 20 10 1980 85 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000

Magyarországi szülészeti statisztikai adatok Szülésszám: 98 018 Terhességmegszakítás: 60 045 (2000) Szülésszám: 96 442 Terhességmegszakítás: 57 960 (2001)

Modern fogamzásgátlókat használók aránya különböző régiókban Világátlag 57 % Fejlett régiók átlaga 72 % Anglia 67 % Németország 76 % USA 64 % Kelet-Európai országok átlaga 41 % Magyarország 62 % Bulgária, Oroszország 22 % Fejlődő régiók átlaga 53 % Afrika 19 % Ázsia 55 % Kelet-Ázsia 79 % Latin Amerika 49 %

Fogamzásgátló módszerek megoszlása 1984 2000 millió (%) millió (%) Párok száma 794 (100) 900 (100) Védekezők száma 325 ( 41) 513 ( 57) Női sterilizáció 96 (29.5) 207 (40,7) Férfi sterilizáció 41 (12,6) 47 ( 9,2) Oralis anticonc. 55 (16.9) 75 (14.6) IUD 70 (21.5) 125 (24.3) Condom 37 (11.4) 35 ( 6.8) Egyéb 26 ( 8.1) 24 ( 4.7)

A hormonális fogamzásgátlás története • 1929 progeszteron - effektív ovuláció gátlás állatokban • 1935 - 2500 terhes disznó ováriuma = 1 mg prog. - steroidok orálisan inaktiválódnak • 1937 ösztrogén szintetikus előállítása • 1938 ethinyl csoport hozzáadása - orálisan aktív ösztradiol • 1942 mexikói yamgyökér: diosgenin-progeszteron • 1952 orálisan aktív progeszteron előállítása • 1956 klinikai vizsgálatok Puerto Ricoban • 1959 USA: első fogamzásgátló tabletta bevezetése Enovid®: - 150 ųg mestranol, - 9.85 mg norethynodrel • 1961 Európa: Lyndiol®, Anovlar®

A hormonok szerepe Ösztrogén: endometrium fenntartása áttöréses vérzés megakadályozása Progeszteron: ovuláció gátlás

A hormonális fogamzásgátlók hatásmechanizmusa Gátolják: 1. Folliculusok növekedését 2. Ovulációt 3. Spermiumok penetrációját az uterusba: cervicalis nyák változásai 4. Spermiumok penetrációját a petesejtbe 5. Petesejt transportját az uterusba 6. Petesejt beágyazódását az endometrumba: endometrium atrophia

Ösztrogén komponens kedvezőtlen hatásai Thromboemboliás szövődmények - thromboplasticus aktivitás (alvadási faktorok, fibrinogén-fibrin) - thrombolyticus aktivitás (fibrinolyis) ! Az ösztrogén komponens dózisa egyenesen arányos a thrombozis előfordulásának rizikójával Emlőfeszülés Idegesség, hangulatlabilitás Hányinger

Gesztagén komponens kedvezőtlen hatásai kedvezőtlen hatás a lipid anyagcserére LDL HDL kedvezőtlen hatás a szénhidrát metabolizmusra testsúly gyarapodás acne, hirsutizmus fejfájás ! Minél erősebb a gesztagén androgén mellékhatása, a fenti mellékhatások annál inkább előfordulnak.

Fogamzásgátló tabletták fejlődésének fő irányelvei Ösztrogén dózisának csökkentése Potensebb, szelektívebb hatású gesztagén kifejlesztése csökkenthető a dózis kevesebb az androgén mellékhatása

Gesztagének „generációi” norethindrone norethindrone acetát ethynodiol diacetát II. norgestrel levonorgestrel III. norgestimate desogestrel gestodene

Fogamzásgátló tabletták hormondózisainak változása 3. generáció Gestagen típusa és dózisa 2. generáció 1. generáció 200 150 100 50 aethyniloestradiol 150 ųg 15 ųg Ösztrogén dózis 1960 1970 1980 1990

Egyéb kedvező változtatások a mellékhatások csökkentésére Kezdeti monofázisú (A.) tabletták után 1981-ben megjelentek a bifázisú (B.) és trifázisú (C.) készítmények ! Előnyük: gesztagén dózis csökkenthető az áttöréses vérzés veszélyének növekedése nélkül (ösztogén dózis közel állandó marad). Gesztagén A. Ösztrogén Gesztagén B. Ösztrogén Gesztagén C. Ösztrogén

Harmadik generációs gesztagének kedvező hatásai Kedvező hatás a lipoproteinekre LDL HDL Alig befolyásolja a szénhidrát anyagcserét Kedvező szelektivitási index: főleg gesztagén és csak minimális androgén hatás (acne, hirsutizmus csökken). Kedvezőbb hatás a testsúlyra (hízás ritkább) SHBG (sex-hormon-binding-globulin) szint

A hormonok SHBG-re kifejtett hatása Bioaktív szabad testosteron Az aethyniloestradiol és a III. generációs gesztagének növelik a vérszintjét SHBG kedvező hatása: megköti e keringő androgéneket, csökken a virilzáló hatás Bioaktív szabad testosteron SHBG

Az oralis hormonális fogamzásgátlás egyéb kedvező hatásai Csökken: endometrium cc. ovárium cc. PID (kismedencei gyull.) benignus emlőelváltozás méhenkívüli terhesség dysmenorrhoea menstruációs vérvesztés funkcionális ovárium cysta Nő: csontdenzitás (BMD)

Fogamzásgátló tabletták hatásai Kedvezők: endometrium cc. ovárium tumor méhenkívüli terhesség PID dysmenorrhoea acnes elváltozás (antiandrogén hatású) Kedvezőtlen mellékhatások: pecsételő és áttöréses vérzés testsúlygyarapodás fejfájás hányinger, hányás hangulatlabilitás

A fogamzásgátló tabletták hátrányai ? Cardiovascularis rendszer: szívinfarktus thrombembolia thrombosis agyvérzés hypertonia Máj: anyagcserezavarok májtumor epehólyagbetegségek Daganatos megbetegedések: emlőcarcinoma portiodysplasia cervixcarcinoma ? ? ?

Fogamzásgátló módszerek hatásfokát jellemző paraméter Pearl - index Az adott módszert egy évig használó 100 nő közül hány esik teherbe. terhesség Pearl index = 12 x 100

Fogamzásgátló módszerek Pearl-indexe Szabályozás nélkül 80 - 90 Coitus interruptus 16 - 23 Szoptatás 11 - 12 „Naptár módszer” 2 - 24 Spermicidek 4 - 18 Diaphragma (pessarium) 2 - 19 Condom (óvszer) 2 - 10 Progesteron-only tabletta 0.9 - 5 Injectabilis készítmények 0.25 - 0.8 IUD („spirál”) 0.5 - 5 Kombinált tabletta 0.1 - 2 Tubasterilizáció 0.04 - 0.15 Implantátum 0.01 - 1.1

Fogamzásgátló tabletta abszolut kontraindikációi • ismert thromboemboliás megbetegedések • mélyvénás thrombosis vagy embólia (agyi, tüdő) az anamnézisben • agyi ér vagy coronaria megbetegedés • máj adenoma vagy carcinoma • ismert hypertriglyceridaemia • emlő carcinoma • endometrium carcinoma • diagnosztizálatlan rendellenes hüvelyi vérzés • anamnesztikus terhesség alatti cholestasis, ill. pruritus • korábbi fogamzásgátló tabletta szedése alatti icterus • terhesség

Fogamzásgátló tabletta relatív kontraindikációi • diabetes mellitus • hypertonia • epilepsia • májműködési zavarok (Dubin-Johnson-, Rotor syndroma, Gilbert kór) • cholelythiasis, cholecystitis • zsíranyagcsere zavarok, chronicus colitis • chronicus haemolyticus és sarlósejtes anaemia !!! 35 év feletti életkor

Fogamzásgátló tabletta szedés kezdete előtt és a szedés alatt szükséges ill. javasolt vizsgálatok Anamnézis (esetleg családi anamnézis): thromboemboliás ill. coronaria megbetegedések emlődaganatok májbetegség terhesség alatti icterus, ill. pruritus korábbi fogamzásgátló tabl. szedése okozta icterus Nőgyógyászati vizsgálat: bimanualis (évente) cytológia Laboratóriumi vizsgálatok: Leyden mutáció májfunkció vérzsírok (serum triglycerid) ?????????

Terhességek és halálesetek száma fogamzásgátlás nélkül és különböző fogamzásgátló módszerekkel 1 millió asszonyévre számítva Haláleset Haláleset Összes terhesség fogamzásgátlás haláleset miatt miatt Terhesség Védekezés nélkül 880 000 200 0 200 IUD 30 000 7 2 9 Orális anticonc. 5 000 1 13 14 Diaphragma 120 000 27 0 27 Tubalekötés 17 600 3 150 153 Vaginalis hysterect. 0 0 90 90

PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika „fogamzásgátlás” ambulanciái Család és nővédelmi tanácsadás 8h-14h (18-50 éves kor között) Gyermeknőgyógyászati szakrendelés 10h-12h hétfőtől-csütörtökig 14h-1530h (12-18 éves kor között)

PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika új „fogamzásgátlás” ambulanciái Teenager ambulancia 15h-16h (14-18 éves kor között) Speciális fogamzásgátlás ambulancia kedd és csütörtök 13h-14h (diabetes, hypertonia, varicositas, M. sacer, stb.) Sürgősségi fogamzásgátlás (06-60-458-646) 8h-20h („esemény utáni fogamzásgátlás”)

Törzskönyvezett fogamzásgátló tabletták Richter- Schering Wyeth Janssen- Organon Gedeon AG Cilag I. ( Infecundin Bisecurin ) 100 E2+2.5 mg norethynodrel 50 E2+1 mg etinodioldiacetát II. Ovidon T E2=aethyniloestradiol levo.=levonorgestrel T - tabletta D - drage hatóanyag menny: g 50 E2 250 levo. Rigevidon D 30 E2 150 levo. Anteovin T Miranova D Loette T 50 E2 50-125 levo. 20 E2 100 levo. Tri-Regol D Triqular D Trinordiol D 30-40-30 E2 50-75-125 levo.

Törzskönyvezett fogamzásgátló tabletták Richter- Schering Wyeth Janssen- Organon Gedeon AG Cilag III. Regulon T Marvelon T 30 E2 150 deso. 30 E2 150 deso. Femoden D Minulet D Cilest T 30 E2 75 gesto. 35 E2 250 norg. Novynette T Mercilon T 20 E2 150 deso. 20 E2 150 deso. Meliane T Harmonet T 20 E2 75 gesto. Gracial T Triodena D Tri-Minulet D 40-25 E2 30-125 deso. 30-40-30 E2 50-70-100 gesto. T - tabletta D - drage hatóanyag menny: g E2=aethyniloestradiol deso.=desogestrel gesto.=gestoden norg.=norgestimat ( Mirelle T Minessa T ) 15 E2 60 gesto

Speciális fogamzásgátló tabletták Richter- Schering Wyeth Janssen- Organon Gedeon AG Cilag Continuin T Diane 35 D Cerazette T 500 ethyno- dioldiacetát 35 E2 2.OO mg cip- roteron-acetát 75 desogestrel Postinor T 750 levo. Fertilan T 5O E2 25O levo. E2=aethyniloestradiol levo.=levonorgestrel T - tabletta D - drage hatóanyag menny: g Rigesoft T 75O levo. Yadine T 30 E2 3 mg drospirenone

Sürgősségi fogamzásgátlás hatékonysága az eltelt idő függvényében 100 50 0 95 83 79 66 61 A megelőzött terhességek %-a (95 %-os confidentia intervallum) 47 0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72 Időkülönbség a coitus és a kezelés megkezdése között (órák).

Törzskönyvezett fogamzásgátló tabletták hormontartalma I. gesztagen 21 X mg oestrogen 21 x mg norgestimat norethy- aethynodiol- d-nor- levo- gestoden mestranol aethynil- nodrel diacetát gestrel norgestrel desogestrel oestradiol Infecundin 52.5 44.1 Bisecurin 21.0 1.050 Ovidon 5.25 1.050 Rigevidon 3.15 0.630 Anteovin 1.700 1.050 Tri-regol 1.925 0.680 Trinordiol 1.925 0.680 Triquilare 1.925 0.680 Cilest 5.250 0.735 Marvelon 3.150 0.630 Regulon 3.150 0.630 Femoden 1.575 0 630 Minulet 1.575 0.630

Törzskönyvezett fogamzásgátló tabletták hormontartalma II. norgestimat norethy- aethynodiol- d-nor- levo- gestoden mestranol aethynil- nodrel diacetát gestrel norgestrel desogestrel oestradiol Triodena 1.650 0.680 Tri-Minulat 1.650 0.680 Gracial 2.085 0.655 Loette 2100 0.420 Miranova 2100 0.420 Mercilon 3.150 0.420 Novynette 3.150 0.420 Meliane 1.575 0.420 Harmonet 1.575 0.420 Mirelle 1.260 0.315 Minessa 1.260 0.315 Continuin 15.0/hó Cerazette 2.250/hó Postinor 0.75/eset Fertilan 0.5/eset 0.1/eset Rigesoft 1.5/eset Diane 35 cyproteron-acetát: 42.0 0.735 Yadine drospirenone : 63.0 0.630 gesztagen 21 X mg oestrogen 21 x mg

15o mg medroxyprogesteron -acetát Speciális fogamzásgátló módszerek Richter- Schering Wyeth Janssen- Organon Gedeon AG Cilag Implanon impl. Mirena IUS IUD + 52 mg levonorgestrel 68 mg etonogestrel Pharmacia & Upjohn Depo-Provera inj. 15o mg medroxyprogesteron -acetát

I. II. Tubasterilizáció Egészségügyi indikáció: életkortól független A beteg kérésére: ha a nő életkora > 35 év ha nő életkora 30-35 év között van: min. 3 élő gyermek Laparoscopia útján (2 nap klinikai ápolás). Társadalombiztosítás nem fedezi anyagi költségét (kb 40 000 Ft.). A klinika alapítványára befizetett 20 000 Ft ellenében.

„Modell” a fogamzásgátláshoz 3 x 3 év oralis anticoncipiens: kb.: 16-26,28 éves kor között (ez idő alatt 2 szüléssel) „Modern” 20-30 ug ösztradiolt és III. generációs gesztagént tartalmazó anticoncipienssel. 2-3 x 5-7 év IUD: 26,28-40,48 éves kor között