Az AV-fisztulák gomblyuk-punkciós technikája (buttonhole-technique) Sebestyén Lajos B. Braun Avitum Nephrologiai Hálózat, Budapest

AV fisztula punkciós technikák, a „gomblyuk technika” alkalmazása. Sebestyén Lajos hálózati vezetőápoló B.BRAUN Avitum Hungary Zrt, 2

„A sima utak, melyeken kevés fáradtsággal messzire juthatunk, s azon javak, melyek után az emberek többsége leginkább vágyódik, legyen másoké. Ne-kem, ó Mindenható, adj rögös ösvényt, mely min-dig felfelé vezet, s melyen azon meggyőződéssel haladhatok, hogy eltévedni nem fogok sosem.” Eötvös József, Gondolatok

Változó szúráspontok és „gomblyuk” punkció Random véletlenszerű technika Rope – ladder kötélhágcsó, kötéllétra technika Buttonhole gomblyuk technika

„Kötélhágcsó” punkció

„Miért szól bele.. ?” Sokszor nehezményezzük, ha a beteg akarja megmondani, hova szúrjunk. De vajon joggal-e ? A betegnek a jó fisztula az életét jelenti! Mi (ápolók) viszont ezt tanultuk, ezért sokkal jobban tudjuk.. De vajon mindig jó-e, amit eddig tanultunk ?

Mi is a „gomblyuk” technika?

References - Buttonhole Technique Ball, L.K., Treat, L., Riffle, V., Scherting, D., and Swift, L. (2007). A multi-center perspective of the buttonhole technique in the pacific northwest. Nephrology Nursing Journal, 34(2):234-241. Ball, L.K. (2006). The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation. Nephrology Nursing Journal, 33(3):299-305. Ball, L.K. (2005). Improving arteriovenous fistula cannulation skills. Nephrology Nursing Journal, 32(6):611-618. Harper, G. (1997). The buttonhole technique of fistula access: a personal experience. Home Hemodialysis International, Vol. 1, 41-42. Kronung, G. (1984). Plastic deformation of cimino fistula by repeated puncture. Dialysis & Transplantation, 13:10, 635-638. Marticorena, R.M., Hunter, J., MacLeod, S., Petershofer, E., Dacouris, N., Donnelly, S., et al (2006). The salvage of aneurismal fistulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators. Hemodialysis International, 10:193-200. Medisystems (2003) ButtonHole® Needle Set Starter Kit and constant-site cannulation video. Call 1.800.369.MEDI. Northwest Renal Network. Using the buttonhole technique for your AV fistula. Retrieved from www.nwrenalnetwork.org/fist1st/ButtonholeBrochureForPatients1.pdf. Peterson, P. (2002). Fistula cannulation - the buttonhole technique. Nephrology Nursing Journal, 28(2):195. Twardowski, Z.J. (1995). Constant site (buttonhole) method of needle insertion for hemodialysis. Dialysis & Transplantation, 24:10, 559-576. Twardowski, Z., & Harper, G. (1997). The “Buttonhole” method of needle insertion takes center stage in the attempt to revive daily home hemodialysis. Contemporary Dialysis and Nephrology, Feb. Twardowski, Z., & Kubara, H. (1979). Different sites versus constant site of needle insertion into arteriovenous fistulas for treatment by repeated dialysis. Dialysis & Transplantation, 8:978-980.

Quality Improvement Director Northwest Renal Network Lynda K. Ball Quality Improvement Director Northwest Renal Network Serving Alaska, Idaho, Montana, Oregon and Washington The buttonhole technique for cannulating AV fistulae NEPHROLOGY NURSING JOURNAL ■ May-June 2006 ■ Vol. 33, No. 3

A gomblyuk technika lényege Egy olyan tunnel, „pálya” kialakítása amely pl. a fülbevaló viseléséhez kilyukasztott fül esetén jön létre Hegszövet képződéssel alakul ki, jó sebkezelés esetén. A kialakult tunnelben nincsenek idegek, vagy más fájdalmat okozó szövetek a szúrás útjában. Vagyis mindig ugyanazon egy pontba és „csatorná-ba” szúrunk. Saját magát szúró betegnek a legalkalmasabb techn. Európában és Japánban több, mint 25 éve ismerik és alkalmazzák! DE(!!): Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae –show- (Northwest Renal Networkt)

A gomblyuk punkció indításának lépései A punkciókat 17-s hegyes tűvel kell kezdeni Mindig ugyanazon pontot kell, ugyanazon irányban pungálni Mikor elérjük, hogy a hegyes tűvel mindig sikerül ugyanazon a csatornán kivitelezni a punkciót, a tunnel kész a tompa tűvel történő kanülálásra. 8-10 kanülációval, cukorbetegeknél 10-12 kanülációval kialakítható a kezdeti tunnel. Áttérés a tompa tűre. Én ez után az ábra után tenném a punkció előkészítésének lépéseit… Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae –show- (Northwest Renal Networkt) 13 13

A punkció ebben az esetben nem jelent szövetsérülést, hanem inkább egy összefekvő falú alagút, tágítással történő megnyitását! Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae –show- (Northwest Renal Networkt)

Segédeszköz a tunnel kialakításához Shigeki Toma at al: A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique (Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2118–2121) A tunnelt lezáró polikarbonát-tüske

„rajzszög-szerű” polikarbonát tüske Shigeki Toma at al: A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique (Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2118–2121) „rajzszög-szerű” polikarbonát tüske bőrfelszín fisztula lumene

Lynda K Bell: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

Doppler Ultrasound Tunnel Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae –show- (Northwest Renal Networkt)

Kialakítás és a tompa tűvel szúrás technikái Különböző módszerek * A tunnelt néhány fős kis team alakítja ki, mindig a kis team szúr a tompa tűvel is * A tunnelt kis team alakítja ki, minden nővér szúr a tompa tűvel * A tunnelt kis team alakítja ki, mindig a beteg szúr a tompa tűvel.

Legjobb eredménnyel az új fisztulák célirányos „bejáratása” kecsegtet. Jön a „DE”: Nem kezdhető el a kialakítás már sokat pungált, „leharcolt”, túl erős, vastag-falú, érett fisztulánál. Legjobb eredménnyel az új fisztulák célirányos „bejáratása” kecsegtet.

Gomblyuk punkció területe – az ötödik alkalom A ridge is starting to develop. A hole is starting This site is not yet ready for a blunt needle. Kezd kifejlődni a szúrpont Kezd kifejlődni a szúrcsatorna Ez a felület és a kia- lakulóban levő tun-nel még nem szúr-ható tompa tűvel Gomblyuk punkció területe – az ötödik alkalom Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

A punkció előkészítésének lépései: A páciens mossa meg a fisztulás kezét, mielőtt a kezelőszékbe ül. Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

A fertőtlenítő szert a centrumtól kifelé irányuló köröző mozdu-lattal hordjuk fel, (mechanikai hatás), nincs szer mentes terü-let. Tilos kívülről befelé irányuló mozdulattal vissza térni a centrum, a leendő punkciós pont fölé. (spray alkalmazása!) Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

Megfelelő módon távolítsuk el a véralvadék/pörkszövet maradványt a punkciós pontból Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

A maradék pörk eltávolítása és az ismételt fertőtlenítés kiemelten fontos, mert a pörk alatt mikrobák lehetnek, ill. bizonyosan vannak is. Ezek a nem megfelelő procedúra (punkció, dezinficiálás) esetén törvényszerűen a véráramba kerülnek. Ezért javasolják prevencióként lokális antibak-teriális készítmény (Bactroban) alkalmazását.

*a bőrfertőtlenítést meg kell is-mételni, *a szabályos, bentről kifelé irá-nyuló mozdulatokkal, *az alkalmazásban a gyártó utasítása feltétlenül betartandó *kintről befelé irányuló mozdu-lat tilos a használatban Csak e procedúrákat követően kész a fisztula, a steril button-hole fisztula tűvel történő punk-cióra Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show - (Northwest Renal Networkt)

E lépések pontos betartása garancia az infekció elkerülé-sére A pörk eltávolításához alkalmazott tű, nem lehet a majdani punkciós tű, A „szokványos” punkció előtt is be kellene tartani mindezt, Még egyszer hangsúlyozandó, hogy a teljesen hosszban pungált, kötőszövetesen megvastagodott, kialakult, érett fisztula fala és szövetszerkezete nem alkalmas már a gomblyuk technika kialakítására!

A gomblyuk technika lehetséges indikációi Várhatóan rövid, használható érszakasz A beteg punkciós fájdalomtól való félelme Ön-punkció igénye, lehetősége (self-care, home HD) Hosszú használhatóság igénye

Néhány közlemény és legfontosabb eredményeik * A M Werhallen: Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhoole technique Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2601–2604 (Dianet Dialysis Centers, Netherlands) 33 home HD gomblyuk technikával dialízisbe vont beteg kevesebb fájdalom, jó tolerancia, kevés vérzés, infekció fokozott, csak néhány nővér végzi.. Shigeki Toma at al: A timesaving method to create a fixed puncture route for the buttonhole technique (Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 2118–2121) University School of Medicine, Nagoya) Összesen 87 beteg, gomblyuk technikával 37 fő Kevesebb fájdalom, 1 infekció, kevesebb mint 5 perc vérzés a tű eltávolítás után, Magda M. van Loon, Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 225–230 (University Hospital Maastricht, Nether-lands) Összesen 145 beteg 70 beteg kötéllétra, 75 beteg gomblyuk technikával kevesebb sikertelen szúrás, kevesebb hematóma, szignifikánsan kevesebb aneurizma és más, angioplasztikát igénylő szövődmény Néhány szóban a közlemények legfontosabb tapasztalatait a vastagított sor alá kellene írni Oda kellene írni, hogy honnan van a közlemény (pl. Tokió, Amszterdam vagy Antwerpen stb.)

Gomblyuk tapasztalatok Lényegesen csökkenti a véraláfutásos szövődmények lehetőségét, számát, A sikertelen punkciók számát, Kevesebb a punkció miatti fájdalomérzet, Van olyan beteg, aki több mint 20 éve alkalmazza ugyan-ezt a technikát, s az első AV fisztulája van jelenleg is, Gyorsabb kanüláció, Nincs aneurizma képződés, Kevesebb a tű melletti vérszivárgás, Lynda K Ball: Buttonhole tecnique for cannulating AV fistulae -show- (Northwest Renal Networkt)

Válogatott esetekben hasznos alternatíva Összegzés Az új fisztula punkcióinak megkezdésekor érdemes a „gomblyuk” technikát bevezetni, a megfelelően hosszú, vagy éppen a várható-an rövid, punkcióra alkalmas érszakasz esetén, Szervezésben gondot jelent, hogy egy ápoló végezze ugyanannál a betegnél a punkciókat, ezért az irodalomban a home-dialysis és self-care dialysis esetén ajánlják elsősorban, ahol a beteg általában ma-gát szúrja. Betegedukáció e technika alkalmazására képes betegeknél….. Kialakult gomblyuk tunnel esetén is komoly tapasztalattal rendelkező ápolók képesek (?) a tompa tűvel megfelelően kivitelezni a punkciót a kezeléskor változó személyzet esetén, A szervezési gondok megoldása a „gomblyuk technika” alkalmazása a beteg hosszú távú, jó vérnyerését biztosítja, a lehető legkevesebb komplikáció és szövődmény mellett, illetve azok nélkül, Válogatott esetekben hasznos alternatíva

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET