SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT Kóros terhesség PAP KÁROLY
Kóros terhesség anyai betegség miatt Terhesség és szívbetegségek Szülészet-nőgyógyászat
A szív és keringési rendszer betegségei Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb. A szív fokozott terhelése Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perc-térfogat (kb. 30 %). Nő a vértérfogat (kb 20-25 %). Nő a testsúly (kb. 10-20 kg). Szülészet-nőgyógyászat
Reumás eredetű szívbetegségek Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70 %-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki. Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált. Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú. Aorta stenosis: kis megterhelésre is dekompenzáció. Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal kamra nyomása. Szülészet-nőgyógyászat
Kongenitális szívbetegségek Volumen túlterheléssel járó esetek Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonáris hipertóniával párosul az anyai veszély megnő. Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a ! Hatása a nagyságától függ. Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert már gyermekkorban ismert és megoldott. Szülészet-nőgyógyászat
Kongenitális szívbetegségek Nyomás túlterheléssel járó formák Arteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól viseli. Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner szindrómával. Cianózissal járó formák Fallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó. Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos. Szülészet-nőgyógyászat
A szívbetegek osztályozása (NYHA) I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes. II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina). III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei.
Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás. A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. A kitolási szakot meg kell rövidíteni. Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. Kardiológus és szülész együttes döntése a további reprodukciós tervekről. Szülészet-nőgyógyászat
Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét) Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikáció mellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő! Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt.
Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek. Hipertónia: kb. 25 %-ban fordul elő,tisztázni kell az okait.
Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség alatt Szülészet-nőgyógyászat
Respirációs betegségek Tüdő tuberkulózis Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés. Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet. Koch negatív anya szoptathat. Asthma bronchiale Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás. Periódikus bronchus szűkület. Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió. Pneumonia Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb). Specifikus, pl. sarcoidosis. Kórlefolyás változó. Szülészet-nőgyógyászat
Endokrin változások és betegségek Endokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik. Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás. Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell. Pajzsmirigy T3-4 termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul). Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka. Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).
Appendicitis és terhesség Szülészet-nőgyógyászat
Appendicitis és terhesség (I.) 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰. Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés A betegség felismerését nehezíti: A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés. Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás (retrocoecalis folyamat %) Az izomvédekezés kevésbé kifejezett. Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket. A terhes méh növekedésével az appendix magasabban. Szülészet-nőgyógyászat
Appendicitis és terhesség (II.) A diagnózis felállításában figyelembe veendők: Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket veszítik. A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani terhességben is előfordul. Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is előfordul. A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő. Szülészet-nőgyógyászat
Diabetes mellitus és terhesség Szülészet-nőgyógyászat
Ajánlás a GBM szűrésére 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)
Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái (WHO 1999) Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetes érték glucoz- éhomi vc glukóz- mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia Éhomi <6,1 6,1-6,9 >7,0 vércukor 75 g OGTT <7,8 7,8-11,0 >11,1 (120 perces)
Ajánlás a GBM szűrésére 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján. Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! Kóros az eredmény, ha 120 perc:7,8 mmol/l. GDM akkor is: ha éhomi VC: :7 mmol/l, /vagy ha a random VC 2x 11,1 mmol/l. Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése. Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között. Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)
Kiknél javasolt a korai GDM szűrés? életkor30 év, Túlsúlyos, családi anamnézis terhelő. Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben): GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-, toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.
A cukorbetegség felosztása I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem inzulin igényű diabetes mellitus.) III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl. Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált) IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl. egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes) Szülészet-nőgyógyászat
Cukorbetegség és terhesség A cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három típusát különböztetjük meg: Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények. NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)
Anyai és magzati veszélyek Hiperglikémia. Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x , 10 %, ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn. Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia, lepényelégtelenség, magzati elhalálozás). Anyai veszélyek: Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis. Vulvovaginitis, húgyúti infekciók. Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia. Szülészet-nőgyógyászat
Elsődleges feladat: A fertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség alatti gondozása. A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén: Prekoncepciós tanácsok: ne cukorbeteggel házasodjon korán házasodjon maximum 2 gyermeket tervezzen HgbA1C 9 % alatt legyen ne legyen mikroangiopátiája concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése. Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Gesztációs diabetes Gyanút kelt anamnézis alapján: egypetéjű ikertestvér cukorbeteg, mindkét szülő cukorbeteg, előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési rendellenesség. obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90 kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia, glycosuria. Felismerése: postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat. Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek. Éhgyomri vércukor meghatározás " , (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM !) Szülészet-nőgyógyászat
White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat
Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri Szűrőmódszerek I. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l OGTT II. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy órával: VC > 7,0 mmol/l OGTT Ha szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val kell felállítani ! Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeri I. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere) II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni ! Szülészet-nőgyógyászat
OGTT diagnosztikus kritériumai ad 1. (O'Sullivan módszere) Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni ha bármely érték > 11.1 mmol, és/vagy a 2 h érték > 7.8 ” Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja: postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen. Szülészet-nőgyógyászat
White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére csak a GTT értéke kóros a 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év 10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn 10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart, retinopathia, alszár erekben meszesedés a kismedence ereiben meszesedés nephropathia. coronariabeteség proliferatív retinopathia transplantált vese Szülészet-nőgyógyászat
Posztpartalis teendők Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn. Inzulin és diéta átállítása szükséges. A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás). Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok: - elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek - OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén). Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Rh-szenzibilizáció Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a szenzibilizáltsághoz. A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un. fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb. anti D. profolaxis !) (ritka). Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.). Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki. Szülészet-nőgyógyászat
Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ: A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható !). Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől. Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.) Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval. Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis.
A magzat haemolytikus károsodása: Felismerés: A terhes szerológiai gondozása. Coombs próba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel. Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat „Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe). Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ? Szülészet-nőgyógyászat
Ikerterhesség-ikerszülés “Hellin” szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85= hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,) Genezis Monozigóta ikrek Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el az embrio- és trofoblasztsejtek. Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik. Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés Szülészet-nőgyógyászat
Ikerterhesség-ikerszülés Dizigóta ikrek: két petesejt megtermékenyítésével keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik. Az egy- és kétpetéjűség megállapítása: különnemű magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján: "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes, " monochoriális" biztosan egy petéből származnak, vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.
Ikerterhesség-ikerszülés Ikerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora (30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os) többedszer szülők örökletes tényezők asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés családban már ikerterhesség előfordult a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat, polyhydramnion, terhesség és myoma) biztos jelek: UH vizsgálattal. Szülészet-nőgyógyászat
Ikerterhesség veszélyei: középidős vetélés, koraszülés, fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek, fejlődési rendellenességek, placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! föto-fötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !), toxaemia (40-70 %), anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B" magzaté gyakoribb), I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás, atoniás vérzés. Szülészet-nőgyógyászat
Méhen kívüli (ectopiás) terhesség (graviditás extrauterina) (1) Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a! Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb (STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika. Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70 %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 % Szülészet-nőgyógyászat
Graviditás tubaria Etiológia: hipopláziás belső nemi szervek, korábbi gyulladások (interrupció, IUE !), tubaris és környéki endometriózis, daganatok, asszisztált reprodukációs műtétek, előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív kezelése, petesejt külső vándorlása, funkcionális tényezők.
Kürtterhesség lefolyása Abortus tubarius: az ampulláris terhességekre jellemző, 10-12. héti is fejlődhet. Vetélés a hasüreg felé, peritubaris haematocele. Állapot fokozatosan romlik, ritka az életveszély. Ruptura tubae: általában az isthmusban a kürt fala megreped, jelentős arteriális vérzés, heves panaszok, sokszor életveszélyes. Inaparens kürtterhesség: krónikus, sokszor kismedencei összenövést fájdalmat okoz (10-20 %).
Méhen kívüli terhesség (graviditás extrauterina) A méhen kívüli terhesség felismerése és kezelése Nőgyógyászati vizsgálat Terhességi reakciók Uh diagnosztika Laparoszkópia (dg. és th) Douglas punkció Küret (szövettan: un. Arias-Stella jelenség) Laparotómia (szervmegtartó -konzervatív- eljárások !) Szülészet-nőgyógyászat
Egyéb lokalizációjú formák Graviditas interstitialis: kürtrepedéshez hasonló súlyos állapotot okoz. Beágyazódás az utreus izomfalában futó tubaszakaszban történik. Graviditas ovarica: változatos klinikai képpel. Graviditas abdominalis (hasűri terhesség): igen ritka, súlyos hasi katasztrófa tünetekkel. Szimultán (heterotop) terhesség: mindig gondolni kell e ritka eseményre (méhenbelüli- és kívüli terhesség együttesen)
A magzat fejlődésének zavarai (1) Normál érték: az az érték, melyhez az újszülöttek fele tartozik (50 súlypercentil, spct). Fejlődés elmaradása (diszmaturitas) Szinonímák: kissúlyú (diszmaturus, retardált) gesztációs korához képest kicsiny (small for date) 37. hét után született, 2500 g. alatti súlyú korábban jött a világra és súlya 10 (mások szerint 5) pct alatti. Az idő előtt születettek között gyakoribb (kb. 10 %) Szülészet-nőgyógyászat
Az intrauterin retardatio definíciója Négyféle újszülött csoport keveredik össze ebben a definícióban: Szomatikusan kis súlyú egészséges újszülöttek Genetikai károsodás miatt kis súlyú, de nem sorvadt újszülöttek Anyai alultápláltság miatt sorvadtak Lepényi elégtelenség miatt sorvadtak
Szimetrikus elmaradás (proporcionális diszmaturitas) Okai: genetikai (fajta) sajátosság nem és alkat (lányok súlya ß) toxikus anyagok (alkohol, dohányzás, drog) magzati fertőzések (CMV, luesz, toxoplasmosis, rubeola) Szülészet-nőgyógyászat
Asszimetrikus retardáció (diszproporcionális diszmaturitas) Okai: az anya lepény magzat zavarai: préplacentáris, placentáris, és posztplacentáris (l. magzati veszélyeztetettségi állapotok I/16.fejezet) Kialakulásának időtartama alapján: szubakut illetve krónikus. Szülészet-nőgyógyászat
RETARDATIO FETUS small for date fetus Kimutatás : uh biometria követés: UH áramlás mérés kezelés: értágítók, pihenés, infusiók, 1 . Szimmetricus, proportionalis korai ok: genetikai lepényi koponya mellkas kisebb 2. Aszimmetricus, dysproportionslis késői ok: lepény működészavar intrauterin éhezés koponya normális mellkas, has kisebb, hosszú lesoványodott
Magzati túlfejlettség (macrosomia) terminusban 4000 g-nál nagyobb születési súly, ill. bármikor 90 súlypercentil feletti születési súly esetén. Okai: genetikai méhen belül szerzett (pl. diabétesz, táplálkozási zavar ?) Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség és az anémia Koraszülöttek veszélyeztetettek, mert kisebb a vasraktár, elégtelen a bevitel, gyors növekedés miatt a vashiány korán jelentkezik és kifejezettebb Későn kezelt csecsemőkori vashiányos anémia pszihomotoros károsodáshoz vezet Fokozott infekciós hajlam (T –suppressor sejtek funkciója csökken) Terhességi vaspótlást mielőbb és minden terhesnél el kell kezdeni, és azt lehetőleg a laktáció alatt is folytatni kell. Szülészet-nőgyógyászat
A vashiánybetegség stádiumai PRELATENS VASHIÁNY* VASHIÁNY BETEGSÉG anémia nélkül anémiával Vastartalék: nincs Szöveti vashiány + Hgb képzési zavar Klinikuma: nincs nincs van Profilaxis: szükséges szükséges Terápia: szükséges * koraterhességi kezeletlen prelatens vashiány Þ 90 %-ban anémiássá válik a III. trimeszterre (Svanberg 1987) Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség és a vasigény A női szervezet vastartalma 3,4-4,0 gramm (0,8 gr. a tartalék) Terhesség átlagos vasigénye 1,2 gramm (0,3 gr. magzati igény) Átlagos vashiány 600 milligramm Laktációs vasvesztés 0,2 milligramm / l. Táplálék vastartalmának 5-10 %-a szívódik fel, koraterhességben ez az arány még rosszabb (emezis) Szülészet-nőgyógyászat
Vashiány kialakulása szempontjából fokozott kockázat A terhesség előtti menstruációs vérzés mennyisége > 80 ml. / ciklus Krónikus aspirin terápia (EPH gesztozis) A terhesség 2. és 3. harmada Húsban és C vitaminban szegény diéta, vegetáriánus gravida Ikerterhes Fiatalkorú terhes Drog- és alkoholt fogyasztó terhes Ritka kórképekre is gondolni kell (pl. helminthiasis) Szülészet-nőgyógyászat
Vashiányos anémiára jellemző (SZNSZK állásfoglalása 1998) Haemoglobin < 11 g % (6,8 mmol/l) Haematocrit < 33 % MCV (mean corpuscular volumen < 80 mł Szerum Vas < 50 mg / dl TVK > 400 mg / dl Transferrin Saturatio < 15 % Serum Ferritin <10 mg / ml Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Javaslatok a vashiányt a prékoncepció idején szűrni és kezelni szükséges, a terhesség második harmadától rutinszerű vas szupplementáció, a Hgb értéktől függetlenül, 10 g % alatti Hgb érték alatt 100-120 mg /nap, 10-11 g % Hgb érték esetén 50-70 mg / nap elemi vas szükséges szupplementáció formájában, a vastartalmú tabletta bevétele érkezések között javasolt, növelik a vas felszívódását a citrusfélék, ezért érdemes a vasat limonádéval vagy narancslével bevenni. Szülészet-nőgyógyászat
TOXAEMIA KORA TERHESSÉGI hányás Alaptünet: hypertonia, oedema, proteinuria fokozatai következő kép oka: pontosan nem ismert , immunológiai, toxikus, kis ér constrictio, permeabilitási zavar, eclampsia kezelés
Terhességi hipertónia és praeeclmpsias toxaemia Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti toxaemia és hipertónia ellátásának elvei A két kórkép és a szövődmények súlyossága nehezen prognosztizálható. Egyaránt veszélyeztetik az anyát és a magzatot.A fejlett országokban 6-10 %-os előfordulású. Kifejlődésük gyorsasága is lényegesen különbözhet.A toxaemia gyakran hipertónia talaján alakul ki. Hazai viszonyokban az anyai halálesetek 1/3-a hozható összefüggésben. A magzati p.n.m. többszöröse a normotenzív eseteknek. Szülészet-nőgyógyászat
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) Számolni kell pontenciálisan letalis anyai szövődmények kialakulásával, mint: toxaemia; HELLP szindróma; akut veseelégtelenség; eclampsia; agyvérzés; abruptio placentae; DIC; súlyos májkárosodás.
Terhességi toxaemia (EPH gesztózis) kialakulása a terhesség második felére jellemző, vizenyővel, magas vérnyomással, fehérje vizeléssel, súlyos esetben méhlepény elégtelenséggel, epilepsziaszerű, egész testre kiterjedő görcsökkel (eklampsziával) jelentkező betegség. Az összes terhes 5-10 %-ában (mola terhességben gyakrabban) fordul elõ. Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Patomechanismus A háttérben többnyire a magzat és anya immunológiai összeférhetetlensége áll. E teóriát erősíti: Azonos apától általában csak az első terhességre jellemző. Ennek folyamán un. blokkoló ellenanyagok termelődnek, melyek védenek a következő terhesség során a támadó immunsejtettel szemben. Gyakoribb, ha a házaspár immunológiai hasonlóságot mutat. Óvszer használata a kockázatot fokozza (apai AG stimulus hiánya). Szülészet-nőgyógyászat
A méhlepény keringésének szabályozása (1) Tromboxán: a lepény keringés , érösszehúzódás, magasabb RR-t vált ki, fokozza a vérrögök keletkezését. Prosztaciklin: ellenkező hatású, javítja a méhlepény keringését, értágító hatású, vérnyomás csökkentő, gátolja a vérrögök keletkezését és csökkenti az érfalak permeábilitását. Ha a védő antitestek termelése késik (immunológiai hasonlóság), a támadó antitestek idegenként ismerik fel a placenta szöveteit. A felborult tromboxán-prosztaciklin egyensúly válja ki a toxaemia jellemző tüneteit. Szülészet-nőgyógyászat
Az uteroplacentáris erek strukturális változásai Élettani esetben 20 x az átáramló vér mennyisége. A myometrium spirális arteriolái a throphoblast invázió során a félidőben elvesztik simaizmaikat, tölcsérszerűen kitágulnak. Strukturális változások toxaemia esetén nem következnek be, és endothel károsodások (szövettanilag akut atherosis) is bekövetkeznek (hyper-peroxidáció). Következményes tenzió-emelkedés és szisztémás vascularis hatások.
Szülészet-nőgyógyászat Toxaemia kórélettana DIC: a tromboxán a thrombocyták összecsapzódásának fokozása révén a szervezetben mikrotrombusok kialakulását eredményezi. HELLP szindróma: súlyos kórállapot, haemolysissel, thrombocytopéniával, májkárosodással. Életveszélyes állapot. Megelőzés: Aspirin (napi 100 mg) szelektíven gátolja a tromboxán-szintézist. Ca-csatorna-blokkolók (nifedipin, verapamil) hasonló hatásúak. Mg a Ca sejten belüli kompetitív antagonistája. Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Kezelés Időben történő felfedezés döntő (roll over test). Fõ támadáspont a RR rendezése (vízhajtó cave !). Javasolt gyógyszerek alfametil DOPA (pl. Dopegyt) érfaltágító hidralazinok (pl.Depressan) béta-blokkolók (pl.Betaloc). Eklampsia esetén szülés terminálása görcskészség megszüntetése (MgSO2 adása) Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Elkülönítendő "Rárakódásos" betegségektől Diabetes mellitus Hipertónia betegség Krónikus vesebetegség Kollagén betegségek Szülészet-nőgyógyászat
Szülészet-nőgyógyászat Terhesség alatti hipertónia definíciója (A szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium állásfoglalása, 1998) Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb vérnyomás, amennyiben 6 óránál nagyobb különbséggel, és / vagy ha a szisztolés vérnyomás több mint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás több mint 15 Hgmm-rel emelkedett a nem terhes állapothoz képest, illetve ennek hiányában a terhesség korai időszakához viszonyítva. Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (I.) 1. Praeeclampsia: terhesség második felében fellépő hipertonia, amit szignifikáns proteinuria (300 mg/die feletti fehérjeürítés) kísér. Súlyossági foka alapján enyhe, középsúlyos és súlyos formája különíthető el: a). Enyhe-középsúlyos praeeclampsia: a szisztolés vérnyomás 140-159 Hgmm, a diastoles érték 90-109 Hgmm, a 24 órás gyűjtött vizeletben a fehérjeürítés meghaladja a 300 mg/die értéket. Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (II.) b). Súlyos praeclampsia kritériumai: a vérnyomás két alkalommal magasabb mint 160/110 Hgmm és a mérések között legalább 6 óra időkülönbség áll fenn, a proteinuria mértéke 5 g/die feletti, vagy a tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálat 3+ vagy 4+ proteinuriát igazol, thrombocytopenia, emelkedett májenzim értékek (SGOT, SGPT).
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (III.) oliguria: 400 ml/24 óra (30 ml/óra) alatti vizeletürítés, tartós fejfájás, látászavar, epigasztriális fájdalom, tüdőődéma vagy cianózis fennállása esetén. 2. Krónikus hipertónia: ha a hipertónia a fogamzás előtt, vagy a terhesség első felében kerül felismerésre, szignifikáns fehérjeürítés nem kíséri. A szülést követő 42. napon túl is fennáll. Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (IV.) a) Primér (essentialis) hipertónia b.) Szekunder hipertóniák renoparenchymalis hipertónia (pl.: akut és krónikus glomerulonephritis, polycystás vese, krónikus pyelonephritis stb.) renovascularis hipertónia (pl. arteria renalis stenosis) endokrin betegségekhez társuló hipertónia (pl.: Cushing kór és Cushing szindróma, adrenogenitalis szindróma, phaecochromocytoma, acromegalia) Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (V.) autoimmun betegségekhez társuló hipertónia (pl.: SLE, scleroderma) egyéb érrendszeri betegségekhez társuló hipertónia (pl.: coarctatio aortae, arteriosclerosis) 3. Rárakódásos praeeclampsia korábban meglévő hipertónia vagy vesebetegség talaján kifejlődő praeeclampsiás állapot. Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás állapotok osztályozása (VI.) 4. Átmeneti terhességi hipertónia a terhesség alatt, a szüléskor, illetve közvetlenül postpartum periódusban (a szülést követő 24 órán belül) fellépő hipertónia, ami nem jár proteinuriával és általában a szülést követően 10 napot belül rendeződik.
A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövõdményei (I.) I. Anyai szövõdmények Eclampsia: eszméletvesztéssel járó tónusos-clonusos görcsroham, nem kíséri feltétlenül proteinuria. HELLP szindróma: haemolysis, emelkedett májenzimek (transaminasek), alacsony trombocitaszám. Tüdőödéma: folyadékterápia mellett, valamint a szülést követő első napokban emelkedik a rizikója. Disseminalt intravascularis coagulopathia DIC). Abruptio placentae Hipertenzív encephalopathia Szülészet-nőgyógyászat
A terhesség alatti hipertóniás megbetegedések szövődményei (II.) II. Magzati szövõdmények koraszülés intrauterin krónikus hipoxia intrauterin magzati retardáció intrauterin magzati elhalás Szülészet-nőgyógyászat
A praeeclampsia kialakulása szempontjából veszélyeztetett terhesekben az alábbi tünetek, illetve kórképek állhatnak fenn: krónikus hipertónia, krónikus parenchymás vesebetegség intrauterin magzati retardációval szövődött terhesség ödema gravidarum, ikerterhesség, diabetesszel szövődött terhesség non immun hydropsszal szövődött terhesség az előző terhességben praeeclampsiás állapot jelenléte (különösen, ha az a második trimesterben jelentkezett) a családban (édesanya, édestestvér) preaeeclampsiás állapot előfordulása, fiatal/idős anyai életkor. antifoszfolipid antitest szindróma partialis molaterhesség Szülészet-nőgyógyászat
Hipertóniás terhesek kivizsgálása (I.) Az anamnézisnek fel kell deríteni: a magas vérnyomás kezdetének idõpontját, a krónikus vesebetegség fennállását, a családban (édesanya, édestestvérek) elõforduló praeeclampsiás, eclampsiás állapotott. Az anya állapotát meghatározó vizsgálatok: Általános belgyógyászati vizsgálat, EKG, 24 órás vérnyomás monitorozás, szemészeti vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat
Hipertóniás terhesek kivizsgálása (II.) Laboratóriumi vizsgálatok: haemoglobin, HTK, FVS, We, thrombocytaszám, összfehérje, szérum kreatinin, CN, húgysav, bilirubin, Kalium, Na, SGOT, SGPT, LDH. Coagulogram (prothorombin, fibrinogen, PTI, alvadási idõ), OGTT. 24 órás vizelet fehérje-meghatározás, vizelet-tenyésztés, vizeletüledék vizsgálat, sz.e. neurológiai vizsgálat. Szükség esetén: echocardiographia, arteria renalisok color Doppler vizsgálata, plasmavolumen vizsgálat. Szülészet-nőgyógyászat
A magzat állapotot jelző vizsgálatok Ultrahangvizsgálat (magzati biometria, magzatvíz mennyisége) Color Doppler vizsgálat (magzati erek és az a. umbilicalis és az a. uterinák véráramlásának vizsgálata) Biofizikális profilvizsgálat NST vizsgálat a III. trimesterben Magzatmozgás számolás Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (I.) A >100 Hgmm diasztolés vérnyomásérték antihipertenzív gyógyszeres terápia megkezdését teszi szükségessé. A terápia célja 95-105 Hgmm közötti diasztolés vérnyomás stabilizálása. lépcső: Első trimeszterben: (krónikus hipertónia kezelése) methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/die; metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/die; Pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/die; A beta-blockolókat a 16. terhességi hét után Ca-csatorna gátlóval javasolt felváltani. Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (II.) Amennyiben a diasztolés vérnyomás az antihipertenzív kezeléssel nem csökkenthető 110 Hgmm alá, úgy a terhesség megszakítása mérlegelendő. Második, harmadik trimeszterben: első választandó szer: nifedipin (Corinfar) 4-5-x20 mg (max. dózis: 80 mg/die); (Nifedipin Retard) 2x20 mg verapamil (Verapamil) 4x20-80 mg (max. dózis: 320 mg) II. lépcső kombinációi: nifedipin - methyldopa; methyldopa - pindolol Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (III.) III. lépcsõ kombinációi nifedipin - methyldopa - dihydralazin; methyldopa - pindolol - prazosin/ dihydralazin / nifedipon; dihydralazin (Depressan) 4X25-50 MG (mg. dózis 200 mg/die); prazosin (Minipressz) 3x 0,5-2 mg (max dózis 6 mg) IV. lépcső: kombinált antihipertenzív terápiára rezisztens hipertónia esetén a terhesség befejezése indokolt. Szülészet-nőgyógyászat
Terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése (IV.) Hirtelen fellépõ vérnyomásemelkedés esetén: 10-30 mg Corinfar tabl. szétrágás után lenyelve, vagy sublingualisan alkalmazva 50 mg Nepresol (dihydralazin) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban, 25 mg Ebrantil (urapidil) 500 ml fiziológiás NaCl infúzióban. A vazodilatáció mellett fokozott figyelem fordítandó az érpályák feltöltésére (parenteralis volumenpótlás). Kontrahált érpályába infundált nagymennyiségű folyadék tüdőödemához vezethet. A plazmavolumen növelésére human albumin infúzió (15-20%-os) javasolt.
Terhességben kontraindikált antihipertenzív szerek diuretikumok, (kivéve a tüdőödémát!) ACE inhibitorok, nem cardioselectiv beta-blokkolók, angiotensin II receptor antagonisták, egyes vasodilatatorok (Hyperstat, Nipride). Szülészet-nőgyógyászat
A praeeclampsia kezelésének alapvonalai Jelenleg a praeeclampsia oki terápiája még nem ismert. Az esetek nagy részében, a szülést követõen a toxaemiás tünetek fokozatosan megszűnnek és a beteg meggyógyul. A terhesség megfelelõ idõben történõ befejezésének igen fontos szerepe van a praeeclampsia kezelésében. A szülés idõpontjának meghatározása a klinikai kép, az anya és a magzat monitorozása (mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok) során kapott leletek alapján történik. Szülészet-nőgyógyászat
Hipertóniás terhesek „nem gyógyszeres” kezelése 140-159 Hgmm szisztolés és 90-99 Hgmm diasztolés vérnyomás esetén egyéb kezelés nélkül javasolt: stressz-mentes állapot biztosítása NaCl-ban szegény, fehérjében, ásványi anyagokban, vitaminokban gazdag diéta folyadékbevitel korlátozása nem indokolt súlyosabb esetben ágynyugalom, és gyakori kontrol. Szülészet-nőgyógyászat
HELLP syndroma emelkedett RR, Máj enzimek, hemolysis, alacsony thrombocyta Tünet: gyomorszáji fájdalom, fejfájás, szikralátás egyszerű kivizsgálás: jellegzetes panasz, RR, quantitativ vérkép,ált.vizelet megjelenés: II. triesterben III.trimesterben fokozatai:I. Thr. 100 - 150 ezer/ mm3 II. Thr. 50 - 100 ezer/ mm3 III. Thr. - 50 ezer/mm3
ECLAMPSIA tudatzavar, tonusos clonusos görcsök emelkedett RR, fehérje a vizeletben Differencial dg: epilepsiás grand mal, hypo-,hyper- glycemiás coma, shock kezelés: Vitális functiók biztositása, vérnyomás csökken- tés, intravasalis tér feltöltése, terhesség befjezése gyermekágyi eclampsia: intenziv ápolást igényel Curettage, méheltávolitás
A placenta praevia és a korai lepényleválás elkülönítése Szülészet-nőgyógyászat
Placenta praevia, abruptio placentae formái
VÉRZÉSEK A TERHESSÉGBEN Placenta preavia Korai placenta leválás Fenyegető vetélés, koraszülés Uterus ruptura, hegszétválás
Uterus ruptura Fenyegető uterus ruptura tünetei: mégindult szülési fájások fokozódnak, szünet nincs köztük Bandl gyűrű köldök felett, magzati bradycardia Ruptuta tünete:méhtevékenység hirtelen leáll a szülőnő „ megkönnyebbül” hypovolemias shock, vérzés Néma hegszétválás császármetszés után, panaszmentes magzati bradycardia
Szülészet-nőgyógyászat Akut, az életet is fenyegető, intézeten kívül (is) fellépő, anyai és magzati veszélyállapotok Szülészet-nőgyógyászat