Emelt szintű újraélesztés

A túlélési lánc Korai segélyhívás Korai CPR Korai de-fibrillálás Korai ACLS

Keringésmegállást okozó szívritmuszavarok Kamrafibrilláció

A defibrillálás sikeressége 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Percenként 7-10% - kal csökken a siker esélye Siker % Success rates decrease by about 7-10% each minute. The actual relationship between defibrillation success and time is a non-linear one, with the best chance for success probably occurring in the first 3–4 minutes. Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * Non-linear Idő (perc)

„Új CPR” (2): a régi sem rossz, de az új jobb (hisszük ma)

Egymás után (10-10 mp), vagy egyszerre 10 mp) Ha nem észlelt: 2-3 perc CPR, majd

Apró hullámú VF ha kétséges, hogy a ritmus apró hullámú VF, vagy asystolia, NE kísérletezzünk a defibrillálással, hanem folytassuk a CPR-t

Mellkasi ökölcsapás észlelt és bizonyított keringésmegállásban egészségügyi szakellátó lehetőleg monitorozott beteg egyszer, utána azonnal ellenőrizni a keringés(jelei)t

CPR a defibrillálás előtt kórházon kívüli nem észlelt (azaz szakszerű BLS nélküli) keringésmegállásban az újraélesztés CPR fázissal (2 perc, azaz közel 5 ciklus 30:2 kompresszió:ventiláció) kell kezdeni, vagyis a CPR megelőzi a defibrillálást

Defibrillációs stratégia VF/pnVT: egyszeri defibrillálás, utána azonnal CPR (30:2) folyamatosan 2 percig, majd ritmusanalízis, rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése bifázisos hullámforma: első energia-tartomány 150-200J, majd minden ezt követő, egyszeri shock 150-360J monofázisos hullámforma: az első, és minden további leadott shock: 360J

Ha bifázisos: 1. sokk: 150-200 J 2. sokk:150-360 J

MONOFÁZISOS IMPULZUS BIFÁZISOS IMPULZUS

CPR a defibrillálás után a mellkaskompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG analízis, sem a pulzus vizsgálata nem szükséges a CPR-t 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.) a 2 perc mellkasi kompresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szükség esetén a pulzust tapintani nem sokkolható ritmus esetén ugyancsak 2 perc kompresszió – ventiláció, majd ritmuskontroll/pulzus?

Ha nincs nyilvánvaló ROSC

A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei I. Minél hamarabb — prioritások: mielőbbi defibrillálás észlelt keringésleállás  mellkasi ökölcsapás DEFI mielőbbi csatlakoztatása a CPR során CPR/BLS mentőhívás  mielőbbi ALS Minél nagyobb kamraizom–tömegen haladjon át az áram  anterolaterális elektródahelyzet

Anterolaterális elektródahelyzet

A beteg előkészítése megfelelő kontaktus biztosítása sz.e. a mellkas szárazra törlésre sz.e. szigetelő felszín

A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei II. Az áram haladjon keresztül a szíven: elektródpaszta / kontakt–lapok a defi.–lapátok erőteljes rászorítása a mellkasra (a mellkasra ragasztható lapelektródok erőteljes rásimítása a mellkasra) (szőrös mellkas megfelelő előkészítése) gyógyszertapasz levétele

A hatékony és biztonságos defibrillálás feltételei III. Oxigént elvenni (1 m) Az áram csak a szíven haladjon keresztül: a beteg ne csatlakozzon elektromos vezetőhöz (fém, folyadék, ember…) a mellkas legyen száraz

A defibrillálás technikája Az energia megválasztása Elektródpozíció Elektródzselé a mellkasra (zselé-lap) Az elektródokat a mellkasra nyomni Mellkas kilégzésben Cave: oxigén, NG-tapasz; beültetett pacemaker

BIZTONSÁG! Elektródok: vagy a helyükön, vagy a betegen! Ne a lapátokat zselézzük Két lapát egy kézben ne legyen Feltöltött defibrillátor lapátjait ne vegyük el! Ilyenkor: vagy energiát állítani, vagy „disarm” Figyelmeztetés és körülnézés Töltéskor Defibrilláláskor

A defibrillálás lehetséges kimenetelei ROSC Rendezett ritmus Új VF–epizód Visszatérő VF VF #1 DC–S #2 DC–S #3 DC–S Tartós VF ASY (ASY) (PNEA) PNEA

1 mg Adrenalin iv (amint lehet) Ha csak P hullámok: pacemaker! 3 mg Atropin iv Ha csak P hullámok: pacemaker!

Vénabiztosítás Perifériás véna! (Intraosszeális bevitel) V. jugularis externa (Intraosszeális bevitel) Ha nincs más: endotrachealis bevitel: 2-3-szoros adag, hígítva (A: desztillált vízben)

Gyógyszerek 1. az intravénás, vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandóbb az intratrachealisnál adrenalin: változatlanul alapszere a reanimációnak a 2005-ben megjelent, 5 vizsgálat eredményeit összegző metaanalízis nem tudta a vasopressin előnyét igazolni az adrenalinnal szemben jelenleg nincs elegendő adat arra, hogy alkalmazását akár ajánláják, akár megtiltsák

Gyógyszerek 2. Adrenalin 1 mg iv. Nem sokkolandó ritmusban: mielőbb, amint lehet Sokkolandó ritmusban: a második (sikertelen) után A továbbiakban 3-5 percenként

Gyógyszerek 3. Sokkolandó ritmusban: a harmadik (sikertelen) után 300 mg Amiodaron A negyedik (sikertelen) után 150 mg Amiodaron Ha nincs Amiodaron: helyette Lidocain 1 mg/kg, max. 3 mg/kg az első órában Amiodaront más antiaritmiás szerrel kombinálni tilos!

Gyógyszerek 4. Refrakter VF: Ha magnéziumhiány gyanított (diuretizált, hipokaliémiás beteg): magnéziumszulfát 2 g iv.

Gyógyszerek 5. Nátriumhidrogénkarbonát 50 mMol (50 ml 8,4%-os oldatból), ha a keringésmegállás Hiperkaliémiás eredetű Triciklikus antidepresszív szer okozta mérgezésben történt (Okától függetlenül bizonyítottan súlyos az acidózis {pH<7,1})

Gyógyszerek 6. Kálcium 10 ml 10%-os oldat gyorsan iv, ha a keringésmegállás fellépte előtt: Hiperkaliémia Hipokalcémia Kálcium-csatorna gátló okozta mérgezés

(Thrombolysis) megfontolandó, ha a keringésmegállás hátterében pulmonális emboliát feltételezünk ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen, és a thromboembolias eredet valószinűsíthető, eseti mérlegelés alapján elfogadható folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thrombolysisnek! megkezdett, újraélesztés közbeni thrombolysis mellett a CPR lehetőség szerint 60-90 percen keresztül fenntartandó

Légútbiztosítás I. a magasabb szintű légútbiztosítás számos elismert előnye ellenére nem elsődleges szempont nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endotrachealis intubálás a túlélést jobban segítené, mint más légútbiztosító eljárások

Légútbiztosítás II. (intubált és nem intubált betegek resuscitatio utáni túlélését vizsgálták: nem sikerült bizonyítani, hogy a beavatkozás bármit is javítana a túlélésen; a nem gyakorlott ellátók körében a sikertelen intubálás gyakorisága igen magas: 50% is lehet, és a fel nem ismert oesophagealis intubálás aránya is 6-14%!)

Légútbiztosítás III. endotrachealis intubálás resuscitatio alatt ezért csak az abban járatos ellátók kezében javasolt. laryngoscopia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, legfeljebb csak a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére, a beavatkozás időtartama azonban nem haladhatja meg a 30 másodpercet!

Légútbiztosítás IV. intubációs készség hiányában laringeális maszk (LMA) vagy Combitube használata javasolt. A Laryngeális Tubus is megjelent az ajánlásban, egyes vizsgálatok szerint alkalmazása könnyebb és jobb mint a hagyományos LMA-é.

Légútbiztosítás V. biztosított légutak mellett a kompresszió – ventiláció összehangolása már nem szükséges, 100/perc ütemű folyamatos mellkaskompresszió mellett a javasolt lélegeztetési frekvencia 10/perc. a kapnográfia a tubus pozíció meghatározása mellett mind a reanimációs kisérlet effektivitását, mind a prognózist jól jelzi – alkalmazása ajánlott.

Alternatív kompressziós technikák a klasszikusnak számító zárt mellkasi kompresszió mellett az ismert technikák egyike sem javította sem a mennyiségi, sem a minőségi kimenetet, a szövődmények számában sem volt szignifikáns eltérés a legjobb coronaria perfusio a nyitott mellkasi, direkt technikákkal érhető el – de ennek indikációs köre körülhatárolt (mellkas megnyitás után, traumás esetekben) LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System) mechanikus készülék használata elhúzódó reanimációban és transzport során javasolt

A keringésmegállás megelőzése Medical Emergency Team (MET) / Rapid/Early Response Team szervezése első alkalommal nyert hangsúlyos teret az irányelvekben pre-kritikus állapotot jelző, egyszerű fiziológiai mutatókra alapozó score-rendszer, a EWS (Early Warning Score): a riasztás alapja a kritikus állapot korai felismerése és a korai adekvát kezelés megelőzheti a keringésmegállást folyamatos, 24 órás készenlét SBO szerepe DNAR (Do Not Attempt Resuscitation - Nem resuscitálandó)

Keringésmegállás kórházban a kórházi dolgozókkal szembeni igénye egyszerű légútbiztosítás és a defibrillálás 3 percen belül! egységes kórházi reanimációs rendszer kiépítése, egységes segélyhívó telefonszámmal bármely hirtelen állapotromlás esetén kötelező a segítségkérés életjelek hiányában CPR azonnali megkezdése, a reanimációs szolgálat riasztása ha vannak életjelek, a szükséges „ABCDE”-t követően is kell külső segítséget, ha szervezett, MET-et hívni

Postresuscitatios kezelés A hangsúly változatlanul a cerebralis reperfusios károsodás hatékony befolyásolásán van Magasabb evidencia: therapias hipothermia szoros vércukor kontroll

Postresuscitatios kezelés Kórházon kívül?? Légútbiztosítás? (ET intubálás) Szedálás? Oxigén Monitorozás Hipotenzió elkerülése (volumen – cave BSzE) Ne okozzunk hiperglikémiát!

Postresuscitatios kezelés kórházon kívüli, kamrafibrillációs eredetű keringésmegállást követő sikeres újraélesztés után ha a beteg kontaktusképtelen, 12-24 órán keresztüli, 32-34ºC maghőmérsékletű hypothermia fenntartása indokolt ugyancsak előnyös lehet a therapias hypothermia alkalmazása kórházon kívüli olyan keringésmegállásból való újraélesztést követően, ahol a primer ritmus nem-sokkolandó volt

Postresuscitation Life Support Prognózis: a harmadik naptól értékelhető klasszikus neurológiai vizsgálat kiváltott potenciál vizsgálat biokémiai vizsgálatok (NSE, protein S-100b): jól jelzik a központi idegrendszeri károsodás mértékét, esetenként a jó kimenetel lehetőségét is –további vizsgálatok szükségesek

Szereposztás Gépkocsivezető: mellkaskompressziók Ápoló: eszközök, gyógyszerek kézreadása Mentőtiszt: lélegeztetés, intubálás, döntések defibrillálás!

Segélykocsi-hívás Mindig ?!

Prioritások Mellkaskompresszió Ritmus?  Defibrillálás? Gyógyszerek

Ha valami nem megy… Más, fontosabbat ne halasszunk emiatt Ismételjük meg, amint lehet vagy Tekintsünk el tőle (Kérjünk meg mást)

Kiérkezéskor már folyamatban lévő CPR Mindig átvenni! Ezután tájékozódni AED?

Mikor hagyhatjuk abba? (ha sikerül) Ha átveszik Ha nyilvánvalóan reménytelen 15-20 perc alatt/után sincs biológiai reakció, és nincs vagy megszűnik a spontán elektromos aktivitás Kivételek!

Kommunikáció Egymással Jelenlévőkkel Hozzátartozókkal Ha sikertelen: mindig megbeszélni! További ellátásról gondoskodni

Speciális helyzetek Heveny súlyos asthma Anafilaxiás reakció Vízi baleset Hipotermia Elektromos baleset

Vízi baleset

Kimentés Mielőbb, lehetőleg horizontális helyzetben Ha csak lehet, ne menjünk a vízbe Nyaki gerinc rögzítése: csak ha nyilvánvaló a sérülés, vagy a baleseti mechanizmusból alaposan gyanítható Nyaki gerinc sérülése: 0,5%

Ellátás már a vízben? {Csak speciálisan kiképzett segélynyújtó tegye!} Ha szabad légutak mellett nem légzik: lélegeztetés 1 percig Ha ezután sem légzik spontán: mennyire vagyunk a parttól? (=szilárd alap) <5 perc: addig lélegeztetni >5 perc: még egy percig lélegeztetni, ezután sietni!

Légutak csak leszívás! hasi lökés: csak nyilvánvaló légúti obstukcióban!

Szilárd alapra érve nagy áramlású oxigén mielőbb a szokásos értékelés és algoritmus ha indokolt a defibrillálás: előtte szárazra törölni; száraz alap! Maghő=/<30 fokC legfeljebb 3x defibrillálni tovább csak visszamelegítés után gyógyszert nem/felezni az adagot

Regurgitatio-veszély! Megoldás: a fej férefordítása/log-roll Intubálás: Sellick!

Lélegeztetés csökkent tüdőcompliance → LMA elégtelen lehet PEEP

Volumenpótlás? Hipovolémia? A hidrosztatikus nyomás megszűnése miatt, hosszabb immersiot követően

Hipotermia Gyakori Keletkezhet a vízben, vagy az ellátás alatt 32-34 fokig melegíteni? Védőhatás!