Conicotomia és minitracheostomia: van-e indikációja az ITO-n? Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház, KAITO Debrecen

Témaválasztás...

Fogalmak conicotomia = cricothyroidotomia tracheotomia vs tracheostomia mini-tracheo(s)tomia = (mini?)conicotomia? mini = < 5 mm ID? magas tracheostoma = 2-3. porcköz felett CT trachy

Történet Egyiptom ie 3600 Asclepiades (Perzsia) ie 100 Brasavola 1546 első leíró ábrasor 1666

Történet G. Washington 1799 Hall 1848 Jackson 1909 Matthews 1984 - minitrach

tracheostomia vs conicotomia ? tracheostomia vs conicotomia norm vs mini módszer

Tracheostoma vs conicotomia

elektív conicotomia egyszerűbb, gyorsabb (sebészi) nehéz anat szituációnál is  kevesebb periop szövődmény  szívsebészetben: távolabb a sternotomiától  de!!! ETT „útban” van több késői szövődmény? 

nehéz anat szituáció obesitas, rövid nyak, pajzsporc a jugulumban pm fedi a tracheát nyak extensio nem lehetséges Rehm Crit Care 2002 Paw Anaesth Intensive Care 2006

nehéz anat szituáció percutan trachy relatív ellenjavallat? max 5/500 (saját beteganyagunk)

periop szövődmények vérzés PTX gégesérülés vertikális bőrmetszés lig conicum alsó részén PTX gégesérülés túl nagy tubus tractio inkább gyűrűporcra conicotomiánál ritkábban Boon Clinical Anatomy 2004

szívsebészet – mediastinitis vs trachy, pro retrospect, 88/6057 CABG, sebészi trachy, 2. pk alatt Curtis Ann Thorac Surg 2001

szívsebészet – mediastinitis vs trachy, con Percutaneous dilatational tracheostomy done early after cardiac surgery--outcome and incidence of mediastinitis. Hübner N, Rees W, Seufert K, Böckelmann M, Christmann U, Warnecke H. Department of Anesthesiology, Bad Rothenfelde, Germany. Increased incidence of mediastinitis was not seen. Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Apr;46(2):89-92. Is Early Tracheostomy Safe in Cardiac Patients With Median Sternotomy Incisions? Steven A. Stamenkovic, FRCS, Ian S. Morgan, FRCS, David R. Pontefract, MB, ChB, and Ciro Campanella, FRCS Conclusions. There is no demonstrable relationship between early tracheostomy and mediastinitis in median sternotomy patients. Ann Thorac Surg 2000;69:1152– 4

késői szövődmények

késői szövődmények subglotticus stenosis granuloma heg rekedtség hagyományosan félelem Jackson cikkét félreértelmezték beteganyag (gyulladás gége körül) stoma v cuff szintjén napokon belül konvertálták trachyvá granuloma heg rekedtség hangképzési zavar Bennett J Laryngol Otol 1996 Francois Chest 2003

késői szövődmények O’Connor JV, Reddy K, Ergin MA, Griepp RB. Cricothyroidotomy for prolonged ventilatory support after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1985; 39:353-354. Abstract Forty-nine patients required prolonged ventilatory support after cardiac operations. Cricothyroidotomy was used routinely in these patients after approximately 7 days of endotracheal intubation. There were no infections of the median sternotomy wounds despite frequent colonization of the stoma. The only immediate complication was mild stomal bleeding in a patient taking anticoagulants. Nineteen patients (39%) died of underlying disease. The average duration of cricothyroidotomy was 59 days (range, 3 to 270 days). Cannulas were successfully removed in all survivors after an average of 38 days (range, 6 to 187 days). All of the patients were followed by personal interview, telephone contact, or contact with the referring physician. The average length of follow-up was 17 months (range, 2 to 50 months). All symptomatic patients were evaluated by laryngoscopy and bronchoscopy. One patient required endoscopic removal of granulation tissue from the stomal site; 2 others required tracheal resection for stenosis at the balloon site. There were no instances of subglottic stenosis. There were 4 late deaths, none of which was related to the cricothyroidotomy. Based on these findings, we suggest that cricothyroidotomy, with its low complication rate, is the procedure of choice for patients requiring prolonged mechanical ventilation after cardiac operations

tehát... átlagos viszonyok között az elektív conicotomiának nincs bizonyított előnye a tracheostomiával szemben nehéz anatómiai szituációban jó alternatíva sürgősségi esetben a conicotomia a választandó eljárás

Norm- vs minitracheotomia (= miniconicotomia)

tracheostoma (incl conicotomia) indikációi obstructio idegentest, infekció, ödéma, tu, égés trauma légúti toilette (váladék retentio, aspiráció) tartós lélegeztetés holttércsökkentés elektív periop légútbiztosítás (fej-nyak seb) nehéz légút...

mini-tracheotomia indikációi obstructio (sürgősségi, átmenetileg) idegentest, infekció, ödéma, tu, égés trauma (sürgősségi, átmenetileg) légúti toilette (váladék retentio, aspiráció)  (tartós) lélegeztetés ?  holttércsökkentés elektív periop légútbiztosítás (fej-nyak seb) nehéz légút... (sürgősségi, átmenetileg)

hatékonysága nem kérdéses!

légúti toilette - prevenció PRCT, 102 postop mellkasseb beteg, nagy rizikó percut minitrach vs standard fizio VR rel halálozás (3 vs 0), váladékret Bonde Ann Thorac Surg 2002

lélegeztetés instabil mellkas, minitrach 4.0, PCV (kontr  assz) esetismertetés: sikertelen extub és NIV után, 12 nap Gregoretti Int Care Med 1995

lélegeztetés percut minitrach 4.0, 10 Duchenne, 5 MG, PCV 15-több száz napig VTi korábbi kísérlet alapján, VTe-t nem mérték + jelentős javulás életminőségben! Nomori Neurology 2000

lélegeztetés - jet HR Matthews, BJ Fischer, BE Smith and RB Hopkinson. Minitracheostomy: a new delivery system for jet ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg, Vol 92, 673-675, 1986 Abstract Seventeen patients with respiratory failure from a variety of causes have been treated by high-frequency jet ventilation, delivered by a specially designed Y connector and a standard minitracheostomy tube, for periods ranging from 12 hours to 14 days. This percutaneous system provides access for full ventilatory support and tracheobronchial suction, but without the need for a cuffed endotracheal tube or sedation. Patients can eat, drink, and talk during ventilation. Ten of the patients were male and ages ranged from 31 to 77 years. Ventilation was satisfactory in 16 patients and unsatisfactory in one, who had also been difficult to manage on conventional ventilation. Thirteen patients resumed full spontaneous respiration and four died of their underlying disease while still being supported with a ventilator. These results suggest that the combination of minitracheostomy and high-frequency jet ventilation may offer significant advantages in the management of some patients with respiratory failure.

minitracheotomia folyamatos leszívás oxigen adagolás köhögés fiziológiásan beteg számára komfortos kilégzés, beszéd lehetősége nem kell mandzsetta kisebb invazivitás könnyű kivitelezés, LA profilaktikusan is lélegeztetéshez is

Módszerek

sürgősség, tapasztalat, gyakorlat

Conicotomia és minitracheostomia: van-e indikációja az ITO-n? Indikációjuk lenne, kérdés, hogy akarunk-e élni velük! CT sürgősség extrém anatómia MT váladékretenció + GL

Köszönöm a figyelmet!