Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt Szegedi Tudományegyetem AITI.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt Szegedi Tudományegyetem AITI."— Előadás másolata:

1 A súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt Szegedi Tudományegyetem AITI

2 Alapállás Modern intenzív terápia = Súlyos szepszis, szeptikus sokk terápia Szepszis = Nem diagnózis, hanem koncepció

3 Hippocrates: –Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: –Rubor –Dolor –Calor –Tumor Definíció – több mint 2000 éve

4 Bőrtünetek: diffúz erythema

5 Hippocrates: –Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: –Rubor- Bőrtünetek –Dolor- Tudatzavar –Calor - Láz, hipotermia –Tumor- Ödéma Definíció – több mint 2000 éve

6 Tumor: generalizált ödéma

7 Hippocrates: –Az élő szövet lebomlása: „pepsis” és „sepsis” Celsus: –Rubor- Bőrtünetek –Dolor- Tudatzavar –Calor - Láz, hipotermia –Tumor- Ödéma Galenus: –Functio laesa - Szervi elégtelenség Definíció – több mint 2000 éve

8 „Szepszis-szindróma” és Las Vegas: Láz vagy hipotermia (> 38 o C vagy < 36 o C) Tachycardia (>90/perc) Leukocitózis vagy leukopénia (> sejt/mm3, 10% éretlen forma) Hipotenzió (<90Hgmm) Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654 Konszenzus konferencia ACCP/SCCM: Infekció Bakterémia Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS) Szepszis = SIRS+infekció Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége) Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett) Többszervi elégtelenség (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864 Vérmérgezéstől a szepszisig

9 Definitív diagnózisok

10 Patomechanizmus I n z u l t u s Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb Humorális aktivitás Inteerferon, Complemenet M a c r o f á g o k TNF; IL-1,6,10; PAF P M N O., PAF, Kemotaxis E n d o t h e l NO, E-selectin, NFkB Fiziol. reakció Láz, Metabolikus változások Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20

11 Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

12 Az adósság… DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/p (SaO 2 =100%) VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/p (ScvO 2 ~70-75%) COCaO 2

13 Az adósság… DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/p (SaO 2 =100%) VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/p (ScvO 2 ~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO 2 >DO 2 VO 2 DO 2 COCaO 2

14 Szupportív terápia

15 Mielőbbi szupportív terápia „Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: –Kontrol csoport (n=133): O 2 -terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm –Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO 2 > 70% Több folyadék, vvt Több dobutamine Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009)

16 Ohm törvénye: Hemodinamikai változások

17 Ohm törvénye: Hemodinamikai változások Súlyos szepszisben, szeptikus sokkban: Vazodilatáció: SVR (MAP) alacsony, CO magas DO 2 /VO 2 arány magas Invazív hemodinamikai monitorozás Artériás + centrális vénás kanül Pulmonális artéria katéter (Swan-Ganz) Artériás termodiúció (PiCCO)

18 Hogyan vehetjük észre a szepszist?

19 Objektív jel: szervdiszfunkció Szervrendszer01234 KIR (GCS) ≤6 Keringés (P, inotr., laktát)≤ >140Inotr.seLaktát>5 Légzés (PaO 2 /FiO 2 )> ≤75 Vese (seCreat)≤ >500 Máj (seBi) ≤ >240 Hematológiai (TCT)> ≤20 Cook R et al. Crit Care Med 2001; 29: 2046 Leggyakoribb tünetek: Artériás hypoxémia: 60% Artériás hypotenzió: 57% Metabolikus acidózis: 47% Pitvarfibrilláció: >10% Tudatzavar, delírium: >10% Bogár L. Infektológia 2007; 14: 1-6 Low DE, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1395

20 Szervdiszfunkció mértéke, dinamikája és a mortalitás Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23: 1638 SOFA score dinamika és túlélés: 0-1. napig CVS (p=0.0010) Creat (p=0.0001) PaO 2 /FiO 2 (p=0.0469) Se creat emelkedés és mortalitás ~100µmol/24h p<0.05 Levy MM et al. Crit Care Med 2005; 33: 2194

21 A szepszis laboratóriumi jelei Láz (>38 o C), FVS (>12 000): Alacsony szenzitivitás (~50%) Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 Hemokultúra: Előzetes eredmény csak 24 óra múlva Alacsony sens/spec, különösen pneumonia okozta szepszisben (~30%) Meakins JL. In: Crit Care: State of the Art 1991; 12: 141 Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075 TNF- , IL-6,1,8: Rövid féléletidő Drága tesztek Szérum procalcitonin (PCT), C-reaktív protein (CRP) Szenzitivitás (%): 88(80-93) vs 75(62-84), p<0.05 Specificitás (%): 81(67-90) vs 67(56-67), p<0.05 Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206

22 Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: PCT változás/24ó ≥1ng/ml v. növekvő (alert) <1ng/ml v. csökkenő (non-alert)

23 Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34:

24 Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial Nobre V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: PCT vs kontroll PCT-csoport (3. nap után): 90%-os csökkenés <0.25 ng/ml 6 vs. 10 nap 3 vs 5 nap

25 Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used. Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: Molnár Z, Bogár L. Crit Care Med 2006; 34: Magas posztoperatív PCT ≠ sepsis * *p<0.05 S = 130 NS = 23

26 Surviving Sepsis Campaign – 2008 Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: Kezelési stratégia szepszisben

27 Azonnali reszuszcitáció, EGDT –CVP:8-12, MAP>65, UO>0.5ml/kg/h, ScvO 2 >70% (1C) –Krisztalloid v. kolloid (1B) Diagnózis –2v több azonnali hemokultúra (1C) –Sürgős képalkotó diagnosztika (1C) Antibiotikus kezelés –1 órán belül súlyos szepszisben (1D), szeptikus sokkban (1B) –Széles spektrumú kezelés (1B) –De-eszkalációs stratégia (2D) –Infekció hiányában a kezelés azonnali abbahagyása (1D) Reszuszcitáció, és infekció

28 Vazopresszorok, inotrópok Vérkészítmények Aktivált protein C (rhAPC) Glukóz kontrol Steroid Stb…(85 ajánlás) Surviving Sepsis Campaign – 2008 Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

29 Terápiás bizonyítékok és koncepció

30 Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Módszerek Retrospektív post-hoc analízis Pre-protokoll: (n=60) Protokoll: (n=60) –Surviving Sepsis Campaign: Korai AB EGDT Vazopresszor/inotróp Transzfúzió rhAPC Kortikoszteroidok

31 Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Mortalitás: 48 vs. 30% (p=0.04)

32 Anyagi feltételek

33 1995 (n= ) Mortalitás: 28.6% Átlag LOS: 19.6 nap Átlag (S): $ Átlag (NS): $ 2005 (n=60) APACHE II: 22.5 ± 8.3 Mortalitás: 48.3% Átlag: $ Költségek 2006 (n=44) SAPS II: 46.4 Mortalitás: 34% Átlag LOS: 15.8 nap Átlag bevétel: $ Átlag kiadás: $ Összevetés >5000 $ Ok: Bér, létszám? USA Magyarország Angus DC et al. Crit Care Med 2001; 29: Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: Epub PTE, AITI: „Trauma”-ITO Közötti nem közölt audit adatai (Csontos Cs, Varga Sz)

34 Személyi feltételek és a túlélés

35 Influence of the number of nurses on survival in MSOF Data shown as median (min., max.) and mean ± standard deviation *: p<0.05 compared to Year No of patients on ICU No of patients with MSOF AgeSex (M/F)SAPS IIICU LOS Mortality of all patients on ICU Mortality of MSOF No of nurses on the unit Ratio of qualified nurses Lowest nurse:patient ratio (21,87)69/4249 ± 246 (1,52)22,5%92,8%1457%1: (21,80)44/2545 ± 219 (1,58)25,5%89,9%1546%1: (18,85)68/3851 ± 225 (1,51)30,6%84%1656%1: (20,88)63/2248 ± 218 (1,48)25,8%75,3%*3155%1: (21,87)37/4151 ± 225 (1,61)23,1%65,4%*3059%1:2 Total (18,88)281/16849 ± 227 (1,61)25,3%82,2% Mikor A, et al. Crit Care 2008; 12: S166

36 A megfelelő nővérlétszám életet ment, a nem megfelelő…(Egy 5 éves retrospektív felmérés) Róth A és mtsai. Aneszt Intenzív Terápia 2006; 36: 180 A túlélés független mutatói

37 Súlyos szepszis – mortalitás csökkenthető! Magyarországon biztosan… Felismerés: Gondoljunk rá! –Megfelelő klinikai, biokémiai vizsgálatokkal Megelőzés = korai reszuszcitáció –Oxigén + folyadék + monitorozás (ScvO 2 ) Kezelése: –Csak ITO-n Szepszis Elsősorban nem diagnózis… …hanem koncepció Összefoglalás

38 Mottó Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk. A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!


Letölteni ppt "A súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt Szegedi Tudományegyetem AITI."

Hasonló előadás


Google Hirdetések