Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

ALI/ARDS Molnár Zsolt SZTE, AITI. A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "ALI/ARDS Molnár Zsolt SZTE, AITI. A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig."— Előadás másolata:

1 ALI/ARDS Molnár Zsolt SZTE, AITI

2 A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6 Definíció: Acute Lung Injury (ALI), ARDS Ashbaugh, 1967 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 ARDS-SS, 2000 Bevezetés

3 Az akut légzési elégtelenség Típusai I. tipus – hipoxia II- tipus – hiperkapnia Kevert Felelős tényezők Kiváltó ok Gyulladásos kaszkád Endotél károsodás „Nem-cardiogen” tüdő ödéma Fibrózis

4 MRTG Atelectasia/kvadráns:0-4 pont PaO 2 /FiO 2 < <:0-4pont PEEP (vízcm)   0-4pont Compliance (ml/vízcm)  29 -  800-4pont A „Lung Injury Score” (LIS) Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138:  2,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI

5 Hypoxia kórélettana

6 Alveoláris oxigenizáció Molnár ‘99 PAO2PAO2 PaO 2 =120 Hgmm 120 Hgmm P A O 2 =FiO 2 x [(P B -P H2O ) – PaCO 2 /R] P A-a O 2  20Hgmm PvO 2 =40 Hgmm

7 Atelektázia és vénás keveredés Molnár ‘99 PvO 2 =40 Hgmm PaO 2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm 120 Hgmm O2O2

8 Normális esetben: –CC az ERV-ben –FRC>CC ALI/ARDS: –CC a V T -ben –FRC

9 „Iso-shunt” diagram Nunn JF. Appl. Resp Physiol., 1993 A vénás keveredés mértéke Molnár ‘ PaO 2 Hgmm 05%10% 15% 20% 25% 30% 50% FiO 2 0,20,6 1,0

10 Sérült szervek nyugalomba helyezése IPPV: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: IPPV: hozzá nem értő kezekben „halálos fegyver” Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: Terápiás dilemma

11 Az atelektázia radiológiai képe Gattinoni L, et al. Intensive Care Med 1986; 12:

12 Gary F. Nieman SUNY USA Normal lungARDS lung DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point On the pressure-volume curve

13 Alveolus toborzás „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” Lachmann B. ICM 1992; 18: Tüdőprotektív lélegeztetés: V T ~6ml/kg ARDS Net. NEJM 2000; 342: Optimális PEEP Limitált PIP Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001;

14 AtelektáziaTúlfeszülés PEEP növelés Idealis PEEP: mozgó célpont Az ideális PEEP

15 Ahogyan mi végezzük az alveolus toborzást/tüdőnyitást

16 40 éves asszony Szándékos gyógyszermérgezés (20 tbl Rivotril) Mentők – Pszichiátriai Klinika Gyomormosás Több óra múlva: akut hasi panaszok Sebészeti Klinika Gyomor perforáció: akut műtét ITO Esetismertetés

17 2. napon extubáció 4. naptól állapotrosszabbodás 7. napon: varratelégtelenség – reoperáció Műtét után – szeptikus sokk Esetismertetés

18 8. nap Szekunder ARDS = LIS>2.5 –FiO 2 : 0.8 –PaO 2 : 65 Hgmm –PEEP: 15 vízcm Esetismertetés

19 Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35:

20 Paninspiratorikus, „tidal recruitment”

21

22 A záródási nyomásküszöb meghatározása PEEP 0 : 15 vízcm - PaO 2 : 276 PEEP: 26 vízcm - PaO 2 : 436 Hgmm …. PEEP: 18 vízcm - PaO 2 : 445 Hgmm PEEP: 16 vízcm - PaO 2 : 375 Hgmm Optimális PEEP: 18 vízcm Optimális PEEP

23 Az optimális PEEP meghatározása után –Ismételt nyitás („40/40”)18 vízcm-es PEEP-en –Végeredmény: FiO 2 : 0.5 vs 0.8 V T (6ml/kg) :350 vs 675 ml  P: 14 vs 20 vízcm PEEP: 18 vs 15 vízcm PaO 2 : 115 vs 62 Hgmm 40 nap ITO – Sebészet – Haza Végeredmény

24 A légzési térfogat: V T

25 kis V T nagy V T A volu-, vagy baro-trauma

26 kis V T nagy V T A volu-, vagy baro-trauma

27 V T és a gyulladásos válasz Gyulladásos válasz: „kis” V T vs „nagy” V T Csökkent cytokin szint a BAL 36 óra elteltével Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54 Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301

28 V T és a mortalitás Nincs különbség Brochard et al: n=116, V T :10-15 vs 6-10 ml/kg Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831 Stewart et al: n=120, V T :10-15 vs 8 ml/kg N Engl J Med 1998; 338: 355 Van különbség Amato: n=53, V T :12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347 Network: n=861, V T :12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Network: n=549, V T : 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327

29 Szupportiv kezelés Invazív haemodinamkai monitorozás Antibiotikumok/sebészet Alternatív kezelések: Hasrafordítás ECMO Nitric oxide (NO) Hemofiltrácio Egyéb terápiás lehetőségek

30 Az ARDS nem definitív betegség IPPV ellentétes az élettannal Védjük a lélegeztetett tüdőt Tartsuk szem előtt az élettani tényezőket Összefoglalás

31 „There is no substitute for the clinician`s standing by the ventilator, making necessary adjustments and monitoring the effects of such adjustments.” Tobin MJ, N Engl J Med 2000; 342: Mottó

32 Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.


Letölteni ppt "ALI/ARDS Molnár Zsolt SZTE, AITI. A probléma... ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig."

Hasonló előadás


Google Hirdetések