Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

52 éves férfi tartós nephrotikus proteinuriával Dr. Bajcsi Dóra 2 klinikai tanársegéd 1 Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2 2 Szegedi.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "52 éves férfi tartós nephrotikus proteinuriával Dr. Bajcsi Dóra 2 klinikai tanársegéd 1 Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2 2 Szegedi."— Előadás másolata:

1 52 éves férfi tartós nephrotikus proteinuriával Dr. Bajcsi Dóra 2 klinikai tanársegéd 1 Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2 2 Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged egyetemi tanár Prof. Dr. Kemény Éva 1

2 51 éves férfi tartós nephroticus proteinuriával Debreceni Nefrológiai Napok Debrecen, május 29. Dr. Kemény Éva, Dr. Bajcsi Dóra Szegedi Tudományegyetem, Pathológiai Intézet,I. sz. Belgy. Klinika

3 2008. óta ismert nephroticus tartományú proteinuria Kórelőzmény polyarthritis - chr. tonsillitist követően jelentkező kisízületi panaszok (utóbb tonsillectomia) - rheumatológiai észlelés - panaszai enyhültek, rheumatológiai kontroll nem történt nycturia miatt urológiai kivizsgálás - proteinuria, haematuria igazolódott, eGFR >60 ml/min., hypertonia is - hasi UH, cystoscopia negatív

4 2008. óta ismert nephroticus tartományú proteinuria Kórelőzmény 2009-től nefrológiai gondozás - proteinuria nefroticus mértékű ( g/nap), intermittáló mikroszkópos haematuria - nephrosis sy nincs (oedema nem jelentős norm. serum albumin) ben C3 enyhén emelkedett, C4, ANCA, ANF norm ben norm. C3, C4, ANCA, ANF, anti-cardiolipin - hypertonia, vérnyomás 130/ Hgmm - diabetes mellitus nem áll fenn - terápia: ACEI (lisinopril), rilmenidin, statin, allopurinol

5 – nefrológiai osztályos felvétel Nephroticus tartományú proteinuria Status:- ts: 113 kg, tm: 175 cm, BMI: 36.9 kg/m 2 - RR: 130/80 Hgmm, P: 66/min. - oedema nincs Laborok: - UN: 7.2 mmol/l, kreat. 89 umol/l, eGFR >60 ml/min. - serum összfehérje: 67 g/l, albumin: 41 g/l - chol.: 5.94, trigl.: 2.76, HDL: 1.22, LDL: 3.47 mmol/l - vércukorszint: 4.6 mmol/l - vizelet: protein: +++, mg/dl (9 g/nap) vvt: +, üledékben 2-3 dysmorph vvt

6 – nefrológiai osztályos felvétel Kiegészítő laborok: - immun elektroforézis: monoclonalis komponens nincs - HbsAg, anti-HCV: neg. - autoimmun laborok: ANF, anti-dsDNS, ASO neg. RF IgG és IgM emelkedett (124 és 118 g/l) – anti-MCV norm. C mg/dl (ref ), C4 norm. Kiegészítő képalkotó vizsgálatok és konzíliumok: - mellkas rtg: cor mérsékelten nagyobb - echocardiographia: bal kamra hypertrophia (IVS: 12, PW: 13 mm) - szemészet: angiopathia hypertonica St.I. - hasi UH: norm. morfológiájú vesék, steatosis hepatis

7 Vesék UH morfológiája jobb vese: 114x65 mmbal vese: 114x62 mm

8 Diagnosztikus teendők Rheumatológiai konzílium Anamnesis: - kisízületi panasz nincs - évtizedek óta visszatérő derékfájás - fél éve sarokfájdalom Status: - a bal plantaris fascia tapadásra érzékeny - gerinc jól mozog - perif. ízületek statusa neg. Vélemény: - spondylarthropathia merül fel, mely nem aktív Javasolt: - betekintő SI felvétel, HLA-B27 - neg. - spec. kezelés nem szükséges Vesebiopsiafelmerülő diagnózisok: - membranosus nephropathia - FSGS - amyloidosis (RA?)

9 C3

10 IgG IgM

11

12

13

14

15

16

17

18 D=7,6nm

19

20 Esetünk, amyloidra nézve negatív.Amyloid pozitív controll. Kongó-vörös, polarizációs fény

21 Diff. Dg. fibrillaris glomerulonephritis? EM: de: vékonyabb fibrillumok, nincs IgG. C3 glomerulopathia, másodlagos focalis segmentalis glomerulosclerosis? DDD C3-glomerulonephritis? familiaris CFHR5 nephropathia Howell DN et al: Organized depositis in the kidney and look alikes. Ultrastructural Pathology 27: , 2003

22 Esetünk Dense deposit betegség kizárható. C3 glomerulopathia, Típusos dense deposit betegség.

23 A kép nem teljesen típusos: Diff. Dg. fibrillaris glomerulonephritis EM: csak nodularis fibrillaris anyag, ami eltér a típusos másodlagos sclerosistól de: vékonyabb fibrillumok, nincs IgG. C3 glomerulonephritis, másodlagos focalis segmentalis glomerulosclerosis EM: csak nodularis fibrillaris anyag, a C3 pozitív glomerulusokban nem látni immundepositot.

24 51 éves betegünk Secunder ok keresése: malignitás, monoclonalis gammopathia nincs (feca-teszt, mellkas rtg, hasi UH, PSA, immun elektroforézis) anti-HCV: neg. immun serológia: RF pozitív, de RA diagnózis nem állítható fel mégis autoimmun eredet merül fel Kezelés: - nem immunosuppressiv: eddigi ACEI, statin mellé natív D-vitamin - immunosuppressiv: steroid (per os) methylprednisolon 48 mg, majd csökkenő dózis

25 51 éves betegünk Terápiára adott válasz: Proteinuria gyors csökkenése (induláskor: mg/dl) 1 hónap múlva: 38 mg/dl (HU +) - PR 2 hónap múlva:12.6 mg/dl (HU nincs) - CR 3 hónap múlva:18.9 mg/dl (ACR 8.96 mg/mmol; HU nincs) Fibrillaris nephropathiától különböző klinikum: A proteinuria már 5 éve fennállt, vesefunkciója nem romlott Steroid terápiára jó kezdeti válasz (CR) Az irodalmi adatoknál jobb prognózis

26 C3 glomerulopathiák – morphologiai diagnosztikus kritériuma: C3 depozíció a glomerulusokban, immunglobulin depozició nincs vagy minimális.

27 Diff. Dg. fibrillaris glomerulonephritis? EM: de: vékonyabb fibrillumok, nincs IgG. C3 glomerulonephritis, másodlagos focalis segmentalis glomerulosclerosis? EM: csak nodularis fibrillaris anyag, a C3 pozitív glomerulusokban nem látni immundepositot. Howell DN et al: Organized depositis in the kidney and look alikes. Ultrastructural Pathology 27: , 2003

28

29

30

31 C3 glomerulopathiák – morphologiai jellemzők Dense deposit betegségC3 glomerulonephritisCFHR5 nephropathia pathogenesisCAP szerzett vagy veleszületett zavara autoszomális domináns (ciprusi család) CFHR5 szöveti kép MPGN vagy mesangioproliferativ GN Heterogén, MPGN 75%-ban mesangialis expansio sejtproliferatio nélkül, mesangialis proliferativ GN, endocapillaris proliferativ GN, félholdas GN Mesangioproliferativ GN vagy MPGN IF C3 depositok a GBM mentén, mesangiumban, TBM és Bowman-tok mentén. C3 depositok a mesangiumban és a capillaris kacsok mentén subepithelialisan vagy subendothelialisan Típusosan C3 depositok a mesangiumban és subendo- thelialisan alkalmanként suebepithelialisan is. EM Szalagszerű osmophil-depositok a GBM lamina densa területében, TBM és Bowman- tok mentén. Nincsenek a DDD betegségre jellemző szalagszerű sötét depositok Sethi et al: immundepositok világosabbak és nem éles határúak Servais et al: négy esetben nodularis matrix szaporulat is Nincsenek a DDD betegségre jellemző szalagszerű sötét depositok. Depositok a mesangiumban és subepithelialisan alkalmanként subendothelialisan Servais A et al.: Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 44: ; Yiannis Athanasiou et al: Familial C3 Glomerulopathy Associated with CFHR5 Mutations: Clinical Characteristics of 91 Patients in 16 Pedigrees. Clin J Am Soc Nephrol 6: 1436–1446; Sethi S et al: C3 glomerulonephritis:clinicopathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment and follow-up. Kidney Int 2012 Barbour TD et al: Recent Insights into C3 Glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 0:1-8, 2013

32 Ismételt klinikopatológiai konzultáció: szövettan, klinikai adatok revideálása Diff. Dg. fibrillaris nephropathia Valószínűbb: sclerotisalo C3 glomerulonephritis, másodlagos focalis segmentalis glomerulosclerosis

33 C3-glomerulopathia - komplement rendszer alternatív útjának aktivációja Anna Richards et al: Inherited Complement Regulatory Protein Deficiency Predisposes to Human Disease in Acute Injury and Chronic Inflammatory StatesThe Examples of Vascular Damage in Atypical Hemolytic Uremic Syndrome and Debris Accumulation in Age ‐ Related Macular Degeneratio. Advances in Immunology. Volume 96: ; Ralph A. Gruppo, MD: Managing Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome: What Does the Future Hold? 10/25/2011; Medscape education

34 C3 glomerulopathiák – klinikai jellemzők Dense deposit betegségC3 glomerulonephritisCFHR5 nephropathia pathogenesis CAP szerzett vagy veleszületett zavara C3NeF (86%), CFH CAP szerzett vagy veleszületett zavara C3NeF (45%), CFH, CFI, MCP autoszomális domináns (ciprusi család) CFHR5 kor gyerek, fiatal felnőtt nő: férfi =3:2 (14; év) DDD-nél ált. idősebb 29.9 év (7-70) <30 év – csak mikroszkópos haematuria Dg az első betegnél: ált év klinikai kép proteinuria, nephrosis sy (38%) mikroszkópos haematuria progresszív veseelégt. retinalis drusen partialis lipodystrophia heterogén klinikai kép nephrosis sy (27%) mikr. HU (90%-ban jelen, 62%-ban csak ez), intermittáló gross HU (20 %) proteinuria (38%) veselégtelenség (34%) IgA-hoz hasonló klinikum C3 ált. alacsonyalacsony (37%) vs. norm. (63%) norm. C3 (CAP akt. glomerulusban) prognózis 50%: ESRD 10 éven belül (graftban 50%-ban recurrál) ESRD 16 % 12.3 év alatt (MPGN rosszabb prognózis) (19 betegből 2 tx, 1-ben recurrált) ESRD (20%, 52.1 év életkorban) gyakoribb férfiakban (78% férfi) (11-ből 1 betegben recurrált) Aude Servais et al.: Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 44: ; Yiannis Athanasiou et al: Familial C3 Glomerulopathy Associated with CFHR5 Mutations: Clinical Characteristics of 91 Patients in 16 Pedigrees. Clin J Am Soc Nephrol 6: 1436–1446; S Sethi et al: C3 glomerulonephritis:clinicopathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment and follow-up. Kidney Int 2012 Terry Cook: Recent Insights into C3 Glomerulopathies and MPGN

35 C3 glomerulopathia - diagnózis 1.Klinikai kép2. Szövettan 3. Komplement rendszer vizsgálata I. Komplement kaszkád vizsgálata Complement serum proteinek: - C3 - H-faktor (CFH) - I-faktor (CFI) - B-faktor (CFB) C3NeF Autoantitestek (H-faktor ellenes antitest) CD46 (MCP) expresszió perif. mononuclearis sejteken II. Mutációk vizsgálata complement regulátorokat kódoló gének (CFH, CFI, CD46, CFHR1-5) complement aktivátorokat kódoló gének (CFB, C3) Thomas D. Barbour et al.: Recent insights into C3 glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 0: 1-8, 2013.

36 C3 glomerulonephritis - kezelés Heterogén klinikai kép Kezeléssel kapcsolatban nincs evidencia, kevés vizsgálat 19 beteg vizsgálata (13 MPGN, 6 MPGN nincs) 5 kapott steroidot, 8 ACEI-t Heterogén kimenetel: MPGN csoportban rosszabb prognózis kezdetben: CKD3 7, CKD4 1, CKD5 1 esetben utánkövetés: 9 (MPGN) és 5 év (MPGN nincs) vesefunkció normál maradt 9 esetben veseelégtelenség 7 esetben ESRD 3 esetben (mind MPGN) Eculizumab (anti-C5)? S Sethi et al: C3 glomerulonephritis:clinicopathological findings, complement abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment and follow-up. Kidney Int 2012

37 Tanulságok 1.Vesebiopsiával ne várjunk 5 évig! Az előrehaladott szak diagnosztikai gondot okozhat! 2.Az eseteinket, különösen, ha szokatlan a kép az új irodalom tükrében érdemes áttekinteni. 3.C3 glomerulopathia egy új entitás, izolált glomerularis C3 depozíció esetén gondolnunk kell rá! 4.C3 glomerulopathiában (DDD, C3- glomerulonephritis, CFHR5 nephropathia) a komplement rendszer - complement dysregulatiora vonatkozó - vizsgálatok elvégzése indikált.

38 Köszönjük a figyelmet!


Letölteni ppt "52 éves férfi tartós nephrotikus proteinuriával Dr. Bajcsi Dóra 2 klinikai tanársegéd 1 Szegedi Tudományegyetem Pathológiai Intézet, Szeged 2 2 Szegedi."

Hasonló előadás


Google Hirdetések