Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Nőgyógyászati daganatok Dr Kocsis Judit. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:277-300 28%Breast 14%Lung and bronchus 10%Colon and rectum 6%Uterine.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Nőgyógyászati daganatok Dr Kocsis Judit. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:277-300 28%Breast 14%Lung and bronchus 10%Colon and rectum 6%Uterine."— Előadás másolata:

1 Nőgyógyászati daganatok Dr Kocsis Judit

2 Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60: %Breast 14%Lung and bronchus 10%Colon and rectum 6%Uterine corpus 5%Thyroid 4%Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma 3%Kidney 3%Ovary 3%Pancreas Daganat statisztika – 2010 Becsült halálozás 43, ,090 Új esetek becsült száma 26%Lung and bronchus 15%Breast 9%Colon and rectum 7%Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Leukemia 3%Uterine corpus 2%Liver 2%Brain 7,950 39,840 21,880 13,850

3 Becsült új nőgyógyászati tumorok száma: 2010 Uterus43,470Vulva3,900 Ovary21,880Vagina & Other 2,300 Cervix12,200 Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:

4 Általános szempontok Rizikófaktorok (életmód, genetika) Prevenció, szűrés (HPV vakkcina, méhnyakrák ill. emlőrák szűrés) Kezelési modalitások (műtét, sugárterápia, radiokemoterápia, kemoterápia, endokrin terápia) Gondozás, rehabilitáció

5 Cervix daganat

6 Méhnyakrák incidencia és halálozás (USA) ÉvEsetszámHalálozás% 20069,7103, ,1503, ,0703, ,2704, ,2004,21035 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin

7 Stádium és túlélés összefüggése a méhnyakrák felfedezésekor

8 Rizikófaktorok Fiatal életkor Korán kezdett nemi élet Promiszkuitás Dohányzás HIV fertőzés Rossz szociális, higiénés körülmények Fogamzásgátlás módja Szűrés/compliance

9

10 Szűrés Alapja: prekancerosus elváltozás „könnyű” felismerhetősége Módszer: citológia, colposcopia A chr. HPV fertőzés szükséges, de nem elégséges a kialakuláshoz Szűréssel az incidencia és mortalitás jelentősen csökken Primer prevenció: HPV vakkcina (16, 18 stb típusok)

11 Kezelési lehetőségek I.- stádium határozza meg Műtét 1. Conisatio 2. Radikális trachelectomia (szervmegtartó) 3. Radikális hysterectomia (Wertheim 1898) 4. Neoadjuváns kemoterápia sugárterápiával kombinálva 5. Exenteratio

12 Kezelés II. Primer radiokemoterápia Postoperatív radiokemoterápia rossz prognózis esetén Előrehaladott esetekben palliatív kemoterápia vagy sugárterápia

13 Az előrehaladott vagy kiújult méhnyakrák kemoterápiája Kombinációs kezelés GOG 76X; Cisplatin + paclitaxel, 46% RR (Rose et al, 1999) GOG 169; cisplatin + paclitaxel vs cisplatin; jobb RR de nem jobb OS (Moore et al 2004) GOG 179; topotecan + cisplatin; jobb OS (Long et al, 2005) GOG 204; topotecan, gemcitabine, vinorelbine, paclitaxel Interim analízis: RR, PFS és Os alapján cisplatin + paclitaxel (Monk et al, 2009) Javasolt protokoll: cisplatin + paclitaxel carboplatin + paclitaxel szerepe?

14 Terhességi méhnyakrák 0,02-0,9% (valós: 0,5-5%) Első megjelenéskor kötelező szűrés Conisatio 2. trimestertől Kezelés ideje és műtét típusa függ a tumor kiterjedésétőlés a terhesség korától! 1. Trimeszterben az anya élete, 3. trimeszterben a magzat élete

15 Endometrium daganat

16 ENDOMETRIUM Daganat Uterus endometrialis rétegének tumora A leggyakoribb nőgyógyászati tumor  40,000 új eset/év  7,000 haláleset/év 4. leggyakoribb női cc. (US) 2. leggyakoribb női cc. (UK) 5. leggyakoribb női cc.(világszerte) Nyugati fejlett > Délkelet Ázsia 1970 es években növekedés –A hormonpótló kezelések elterjedése (ösztrogén) Leggyakoribb szövettan: adenocarcinoma

17 Uterus daganat SarcomaAdenocarcinoma SporadikusÖrökletes Type IIType I Ösztrogén-dependens Endometrioid MMR/MSI PTEN, KRAS Ösztrogén-independens Serous, clear cell TP53, HER-2/neu, p16 Lynch syndroma (HNPCC) Cowden’s disease BRCA syndroma? Hyperplasia

18 Kockázati faktorok Endometrium carcinoma Korai menarche (<ék 12) Késői menopause (>él 52) Infertilitás, nulliparitás Obezitás Tamoxifen (emlő cc adjuvans kezelés) Hormonpótló kezelés (ERT) Állati zsiradékban gazdag étrend Diabetes 40 év feletti kor Kaukázusi rassz Családban endometrium cc vagy HNPCC9 (hereditary nonpolyposis colon cancer) Emlő vagy ovarium cc. az anamnézisben Korábbi kismedencei sugárterápia

19 Kockázat csökkentő tényezők Orális fogamzásgátlók –Kombinált OC => 50% csökkenés –Aktuális számszerű csökkenés kicsi, mert fogamképes nőknél ritka daganat –Hosszú távú védőhatás –Feltehetően a progeszteron védőhatásának köszönhető Dohányzás –Néhány bizonyíték –Dohányosoknál alacsonyabb az ösztrogén szint és az obezitas ritkább

20 A zsírszövet, obezitás Az emberiség ellensége Diabetes 2-es típus Szívelégtelenség, egyéb szívbetegségek Stroke Hypertonia Epehólyag betegség (kő-cc?) Osteoarthritis Alvási apnoe Asthma Pszichiátriai rendellenességek Több daganat, pl. emlő, uterus, ovarium Dyslipidemia Terhességi szvődmények Hirsutismus Menstruációs rendellenességek (PCO…) Stress inkontinencia Fokozottműtéti kockázat Daganatos betegségek rosszabb kimenetele!!

21 Endometrial Cancer and Lifestyle

22 Fontos definíciók Obezitás: Body Mass Index (BMI) ≥ 30 Body Mass Index (BMI): testsúly testmagassághoz viszonyított aránya, ts (kg) /magasság (m) 2 Morbid obezitás: BMI > 40 (bariatriai műtét indikáció) Bariatriai műtét: olyan műtét, ami a fogyást segíti elő

23 Endometrium hyperplasia A mirigyes epithelium hyperplaziája Általában túlzott ösztrogénhatás (exogén vagy endogén pl. anovuláció) Daganat kialakulás aránya: Egyszerű hyperplasia: 1%. Complex, atípusos hyperplasia: 30%

24 Endometrium carcinoma Etiológia Kiegyensúlyozatlan ösztrogén hatás hypothesis (ösztrogén mitogén hatása, melyet progeszteron nem ellensúlyoz) Patológia: Terjedés uteruson, tubákon, ovariumokon keresztül a peritonealis térbe Metasztázis hematogén és lymphogen úton

25 Endometrium daganat tünetei Metrorrhagia (nem menstruációs ciklushoz kötött vérzés) Különösen postmenopausaban Erős vérzés Dysuria Fájdalmas közösülés Kismedencei fájdalom/ terime Fogyás Hátfájdalom

26 ENDOMETRIUM daganat Diagnózis Kismedencei vizsgálat Pap kenet (cervixre terjedés?) Endometrium biopszia Curettage Transvaginalis UH Kezelés Műtét Hysterectomia Salpingo-oophorectomia Kismedencei nyirokcsomó dissectio Laparoscopos nyirokcsomó dissectio Sugárterápia (brachyterápia vagy külső besugárzás) Kemoterápia Hormone terápia Progeszteron Tamoxifen

27 Adjuváns kezelés Alacsony kockázat Közepes kockázat Magas kockázat Stádium/ Grade IA G1/2IA (G3) IB (vmennyi grade) IIA IIB Stage III Stage IV UPSC (összes stádium) CCC (összes stádium) Differenciálatlan(összes stádium) Post-operative (komplett műtéti staging) NoneBrachyterápia vagy observatio (*kiv. IIB stádium Kemoterápia, RT mérlegelése (brachyterápia vagy külső RT)

28 Ovarium carcinoma

29 Rizikófaktorok  Családi anamnézis (2 vagy több első fokú rokonnál)  Életkor (családi anamnézis mellett a legfőbb RF)  Nulliparitás  Korai menarche, késői menopausa  Késői gyerekvállalás (életkor <35)  Környezeti tényezők (??)

30 Kockázat csökkentő tényezők Fogamzásgátló tabletta 30-60%-kal kevesebb ovarium cc. a használók között WHO vizsgálat: RR 0.75 Nagyobb kockázat csökkenés nulliparitás és tartós használat esetén Szoptatás Tuba lekötés Kockázat csökkentő oophorectomia

31 Herediter Ovarium daganat EOC 10%-a (epithelialis OC) BRCA1, BRCA2 (Hereditary Breast and Ovarian Cancer –HBOC) Hordozók becsült aránya: 1/ /800 BRCA 1 vagy 2 mutáció 1/40 Ashkenazi zsidók között ! Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC), Lynch II Colorectalis cc < 50 Endometrium cc < 50 2 vagy több “Lynch” sy családtag: colorectalis, endometrium, ovarium, ureter/vesemedence, gyomor, epeút, vékonybél, pancreas, agy

32 HOC kockázat családi anamnézis alapján Kockázat (OR) 1 érintett első fokú rokon esetén: 3.1 (5% lifetime risk) OR 2 or 3 érintett elsőfokú rokon esetén 4.6 (7.2% lifetime risk)

33 Herediter Ovarium daganat BRCA 1 Germline Mutációk Tumor suppresszor gén (17q21 hosszú kar) Autosom dominéns 65-74% emlőcc. kockázata 39-46% ovarium cc. kockázata Emlő cc esetén a petefészek cc. kialakulásának 10 éves kockázata 12% Általában high grade serosus vagy endometrioid adenocarcinoma ACOG Practice Bulletin #103, 2009.

34 Herediter Ovarium daganat BRCA2 Germline Mutációk Tumor suppresszor gén ( 13q12 ) 65-74% emlő cc kockázat 12-20% petefészek cc kockázat Emlő cc esetén a petefészek cc. kialakulásának 10 éves kockázata 6% Általában high grade serosus vagy endometrioid adenocarcinoma

35 Genetikai tanácsadás Kinek ajánlott? Akinél >20-25% az esély arra, hogy öröklődő emlő vagy ovarium cc alakuljon ki Családi anamnézisben legalább mindkét daganat (emlő + ovarium) Ovarium daganatban szenvedő beteg, akinek közeli rokonánál fiatalkori emlő cc (<50 év) vagy ovarium cc Ovarium cc. beteg bármely életkorban, ha Ashkenazi zsidó –Emlő cc ≤50 és közeli hozzátartozónál ovarium cc vagy férfi emlőrák –Olyan nőknél, akik 1. vagy 2. fokú hozzátartozójánál BRCA 1 vagy 2 mutáció Lancaster et al. Gynecol Oncol 2007; 107:

36 Herediter Ovarium daganat HNPCC Autosom domináns 80% kockázat colon cc. 60% kockázat endometrium cc % kockázat ovarium cc. Mismatch repair gén defektus MSH2, MSH6, PMS2 és MLH1 (3as kromoszóma)

37 Kockázatcsökkentő Salpingo- oophorectomia (RRSO) Kb.1000 ovarium cc. eset lenne évente megelőzhető, ha elektív SO történne valamennyi 40 évnél idősebb nőnél, akiknél hysterectomia történik Ovarium cc-s betegek 5-10%-ánál megelőzően volt hysterectomia! Családi anamnézis felvétele! ( BRCA és HNPCC) ACOG Practice Bulletin #89, 2008

38 Szűrési irányelvek BRCA és HNPCC betegek számára BRCA Kezdés: és, vagy 5-10 évvel a legkoraibb családi eset életkora előtt évente CA125 évente TVS (transvaginalis UH) HNPCC Kezdés: 25 év, vagy 10 évvel a legkoraibb családi eset életkora előtt évente nőgyógyászati vizsgálat évente TVS évente colonoscopia

39 Petefészekrák szűrése átlagos populációban Nem bizonyított… Ennek ellenére a következőket használják: TVS CA125 Multimodális szűrés Tünetek Biomarkerek

40 EOC

41 Tünetek Legtöbbször nem specifikus Has körfogat növekedés (ascites) Puffadás Fáradtság Hasi fájdalom Korai eltelődés Emésztési panaszok Szorulás Fogyás Újkeletű polyuria, inkontinencia

42 FIGO Stádiumbeosztás Stage I IA Tumor confined to a single ovary, negative washings, capsule intact, surface of ovary uninvolved IB Tumor found in both ovaries, negative washings, capsule intact, surface of ovary uninvolved IC Tumor on one or both ovaries, ruptured capsule, positive cytology or ovarian surface involvement Stage II IIA Extension or metastasis to uterus and/or tubes IIB Extension to other pelvic structures IIC Tumor on one or both ovaries, ruptured capsule, positive cytology or ovarian surface involvement Stage III IIIA Tumor on one or both ovaries with microscopic spread to abdominal peritoneal surface (ex. Liver serosa) IIIB Tumor implant <2cm to abdominal peritoneal surface IIIC Tumor implant >2cm to abdominal peritoneal surface and/or positive retroperitoneal or inguinal lymph nodes Stage IV Distant metastasis Pleural effusion with positive cytology Parenchymal liver metastasis

43 5-éves túlélés Stage I76-93% Stage II60-74% Stage III IIIA 41% IIIB 25% IIIC 20% Stage IV11%

44 Terápia Műtét debulking (citoreduktív) műtét (elsődleges, másodlagos) intervallum műtét Szisztémás kezelés neoadjuvans kemoterápia adjuvans KT indukciós KT, 2. vonalbeli KT, palliatív KT

45 Műtét Célok: Staging (stádiumfelmérés, szövettan) Prognózis és kezelés meghatározására Debulking (cytoredukció) A tumortömeg maximális csökkentése (lehetőleg <1 cm rezidualis léziók, még inkább ha nem marad makroszkópos tumor) szorosan összefügg a jobb túléléssel Tünetek csökkentése Goldie-Coldman Hipotézis – Kemoterápiával szembeni rezisztencia a maradék rezidualis tumor arányával függ össze

46 Ovarian Cancer Surgical Debulking and Staging Exploration Washings/ Ascites (Staging) TAH/ BSO Biopsies (Staging) Goals (Debulking) Assessment of extent of disease Optimal tumor reduction TAH = total abdominal hysterectomy BSO = bilateral salphingo-oophorectomy

47 First-line Terápia – Standard kezelés Platinum + Taxane Kemoterápia (Carboplatin + Paclitaxel, 4-6 ciklus) Optimális műtét, maximális cytoredukcióval ( <1cm reziduális tumor, újabban: 0 cm)

48

49 Másodlagos citoreduktív műtét Nem egyértelmű ajánlás Inkonzisztens definíciók Elsősorban azoknál, akik várhatóan jól reagálnak a további KT-ra: >12 hónap PFI Izolált relapszus Kompletten rezekabilis tu. Kidney Resected Liver Diaphragm Kidney Vena Cava Tumor Mass Renal Vein PFI = progression-free interval

50 Szövettani felosztás (epithelialis OC) Szövettaní típusIncidence Serous high és low grade 40-50%Leggyakoribb Endometrioid15-25%2. leggyakoribb Mucinous6-16% Clear Cell5-11% Other

51 Szisztémás kezelés Standard elsővonalbeli kezelés: platina + paclitaxel (+/- bevacizumab III/b-IV st) Recidiva esetén: platina reindukció ha platina szenzitív (>6 ill. 12 hónap PFS) rezisztens esetben: egyéb monoterápia (kombinált): LADM, gemcitabine, topthecan, docetaxel, etoposid, cyclophosphamid Klinikai vizsgálat szövettani altípus, mutációs status függvényében (célzott terápiák: PARP inhibitorok, folát receptor antagonisták stb)

52 Intraperitonealis kemoterápia fejlődése OC-ban 1970’s:IPCT used for its cytotoxic properties High concentrations, large volumes 1978:Landmark paper by Dedrick et al. A sound pharmacokinetic rationale for IPCT 1991:IP therapy: time’s up (Ozols) Time’s not up (Muggia, Alberts) 1996:Survival benefit for IPCT (Alberts et al.) 2004:IPCT not widely adopted (GCIG OCCC) 2006:NCI Clinical Announcement / Survival benefit with IP therapy

53 IPCT vs IVCT előrehaladott OC-ban InvestigatorsNo. of Overall survival (mo) year publishedptsControl armExp. Arm Alberts et al, Polyzos et al, Gadducci et al, Markman et al, Yen et al, Armstrong et al, p = 0.02; 2 p = 0.05; 3 p = 0.03

54 Eredmények további javítása Műtéti eredmények javítása (centrumok) Szisztémás kezelés javítása- heti TAX, fenntartó kezelések, (Avastin, PARP inhibitorok) Új szerek IP kezelés


Letölteni ppt "Nőgyógyászati daganatok Dr Kocsis Judit. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010; 60:277-300 28%Breast 14%Lung and bronchus 10%Colon and rectum 6%Uterine."

Hasonló előadás


Google Hirdetések