Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék Tüdőembólia.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék Tüdőembólia."— Előadás másolata:

1 Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék Tüdőembólia

2 FONTOS SZEMPONTOK 1/1000/év korai kezelés hatásos, de aluldiagnosztizált, ezért jelentős kihívás marad klinikai valószínűség az alapja a diagnosztikus startégiának a tesztek PPV és NPV értékei akkor magasak, ha a klinikai tünetek irányába mutatnak kiegészítő vizsgálatok inkonzisztencia esetén javasoltak

3 Epidemiológia USA: 117 % 000 VTE - 48 % 000 DVT - 69 % 000 PE (Arch Intern Med 1998; 158: ) NyE: 183 % 000 VTE % 000 DVT - 60 % 000 PE (Thromb Haemost 2000; 83: ) VTE: 1-2/1000 évente a nyugati társadalmakban (Lancet, 2004; 363: )

4 PE és DVT mortalitás Goldhaber, NEJM, 1998

5 A vénás thrombemboliák patogenezise 1.Vénás stázis – immobilizáció (hospitalizáció-mélyvénás trombózis) CHF, terhesség, obezitás, idős kor 2.Intima sérülés– műtét (orthoped, nőgyógyászati), trauma vénás katéterek, venographia 3.A koagulációs – fibrinolitikus rendszer változásai - malignitás - lupus anticoagulans - thrombophiliák: AT III, protein-S, protein-C hiány - mutatio (Factor V Leiden ) - myeloproliferatív betegségek, policythaemia - nephrosis sy - terhesség, fogamzásgátlók - colitis ulcerosa

6 Fedullo PF, Tapson VF NEJM 2003

7

8 PE tünetei 1.Dyspnoe hirtelen kezdettel 84% 2.Pleurális fájdalom 74% 3.Köhögés 53% 4.Hemoptoe 30% 5.Verejtékezés 27% 6.Nem-pleurális mellkasi fájdalom 14% 7.Syncope 13%

9 Fizikális jelek 1.Tachypnoe (>16/min)92% 2.Szörtyzörej, regionális sipolás 58% 3.PII ! 53% 4.Tachycardia (>100/min)44% 5.Láz43% 6.Verejtékezés36% 7.Phlebitis32% 8.Alszároedema24% 9.Cyanosis19% 10.Pleurális dörzszörej, fluidum 11%

10 Fedullo, NEJM 2003 A Wells pontrendszer

11 Goldhaber SZ, NEJM, 1998

12 A genfi pontrendszer Műtét a közelmúltban2 Korábbi PE vagy DVT2 Idős kor2 Hypocapnia2 Hypoxaemia2 Tachycardia2 Csík atelectasia2 Féloldali magas rekeszállás2 Alacsony <=4 Közepes 5-8 Magas >=9

13 1. Akut/szubakut, masszív PE >50% obstrukció (mechanikus + humorális + neurogén) Erős, retrosternális fájdalom, halálfélelem Sápadtság, cyanosis, verejtékezés, erős dyspnoe, tachycardia Jobb szívfél elégtelenség, tág nyaki vénák Diff dg: AMI, disszekáló aorta aneurizma, szív tamponád, tüdőödéma, ptx, shock

14 2. Akut, minor PE Haemoptoe Pleurális mellkasi fájdalom Enyhébb dyspnoe PaO 2 normális Láz, tachycardia Diff dg: pleuritis, pneumonia, bronchus cc

15 3. Krónikus, rekkuráló PE Ismétlődés hónapokon- éveken át Progrediáló effort dyspnea Cyanosis Anginiform mellkasi fájdalom (csökkent myocardiális perfúziós nyomás) Tachycardia, PII !, systolés ejekciós click Halál: progradiáló jobb szívfél elégtelenség Diff dg: COPD, CHF, hiperventilációs sy

16 Mellkas rtg és EKG Rtg%EKG% Tág PA50ST depressio13-18 Magas rekesz44Sinus tachycardia80 Mellkasi fluidum23Negativ T V Tág RA vagy RV17SV arrhythmia17 Infiltrátum16S I,Q III,negativ T III Atelektáziás csík13RBBB6-47 Lokális oligemia6P-pulmonale5-10

17 Akut, masszív PE rsR’

18 CTEPH

19 Vérgáz PaO 2  PaCO 2  pH  ! P(A-a)O 2  Alveoláris gázegyenlet: P A (Hgmm) = (P B -47) x F I O 2 – 1.2 x PaCO =

20 West JB, 1998

21 D-dimer Goldhaber SZ, NEJM, 1998

22 Labor - D-dimer (ELISA): érzékeny, de nem specifikus (AMI, pneumonia, CHF, cc, műtét) > 500 ng/ml, PE 90%-ában (latex csak 50%) negatív teszt kizárja - LDH-3  - Bi 

23 Acut masszív PE Terápia után ECHO

24 Nyomásmérés Doppler-rel 21/9 Hgmm 62/24 Hgmm

25

26 Klinikai megjelenés 1.Akut, masszív 12 45/ /20 2.Akut, minor 5 30/0-5 30/15 3.Krónikus, rekkuráló 6 90/0-6 90/50 (CTEPH) Hemodinamika (Hgmm): JP JK AP

27 Jobb pitvari thrombus

28 Masszív PE, TTE Goldhaber SZ, NEJM, 1998

29 Egyéb diagnosztikus tesztek Alsó végtag Doppler Szcintigráfia: V/Q mismatch Spirál CT: centrális - szegmentális - szubszegmentális Angiográfia (antikoagulálás veszélye)

30 Ventilációs-perfúziós szcintigráfia

31 Masszív PE

32 Perfúziós zavar emphysemában Alfa-1 AT hiány HomogénDohányos

33 Klinikai valószínű- ség V/Q szcintigráfiás valószínűség “nem diagnosztikus” normális, nagyon alacsony alacsonyintermed.magas alacsony intermed magas PIOPED JAMA, 1990

34 PIOPED II. Sostman,J Nucl Med, 2008 TesztPPVNPVNem diagnoszti- kus Q scan85%96%0% CTA86%95%6%

35 Angio CT

36

37

38 Angiográfia

39 Angiográfia: masszív PE Akut: 45/20 HgmmSzubakut:85/50 Hgmm

40

41

42 CTPH mPAP = 75 Hgmm

43 Hemodinamikai “circulus vitiosus”

44 PE ritka formái Zsír (diffúz alveoláris infiltráció) Septicus (osteomyelitis, tricuspidális billentyű endocarditis) Levegő (kanül behelyezés, nőgyógyászati beavatkozás) Amnion folyadék (szülés)

45 Evidencia-alapu dignosztikus algoritmus: klinikai valószínűség alapján Alacsony Közepes Magas Perrier A, Eur Resp Mon 2004

46 Alacsony klinikai valószínűség D-dimer (ELISA v. aggl.) < 500  g/L: - >500  g/L VUS DVT:Ther. DVT neg. V/Q v. spirál CT Normál: - Nem dg-cus: - Magas val.:Ther. (?)

47 Közepes klinikai valószínűség D-dimer (ELISA) < 500  g/L: - >500  g/L VUS DVT:Ther. DVT neg. V/Q v. spirál CT Normál: - Nem dg-cus: Angio v. spir. CT Magas val.:Ther.

48 Magas valószínűség VUS DVT:Ther.DVT neg. V/Q v. spirál CT Normál: - Nem dg-cus: Angio v. spir. CT Magas val.:Ther.

49 Terápia Streptokinase Urokinase Alteplase

50 Antikoaguláns kezelés Na-heparin iv. bólus U LMWH 5 – 10 napig, 2 x 100 U/kg Kumarin 2. naptól, INR: 2 – 3 -első PE után 3-6 hónapig ( ismert vagy reverzibilis thrombogen stimulus) -ismételt VTE: élethosszig Verhaeghe R et al, Eur Resp Mon 2004

51 Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Orális thrombin inhibitor ill. Xa inhibitor Nem szükséges véralvadás monitorozás Indikáció: csípő-térdprotézis után, PF Mh: vérzés Hátrány: drága

52 VCI filter

53 Cor pulmonale chronicum kezelése A primer kórállapot kezelése Oxygen szupplementáció Diureticum, vasodilatator óvatosan– (preload csökkenés) Venasectio (polyglobulia esetén) Anticoagulatio ? (IPAH és CTPH: javasolt)


Letölteni ppt "Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék Tüdőembólia."

Hasonló előadás


Google Hirdetések