Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus."— Előadás másolata:

1 Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus

2 Evidence-based health policy (Science 1996; 274: )

3 A pneumonia definiciója A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciózus gyulladása.

4 A tüdőgyulladás kóroki tényezői 1.Baktérium/vírus/gomba inhalációja 2.Aspiráció /orr-garat váladék/ 3.Kórokozók szóródása véráram útján 4.Direkt ráterjedés

5 Osztályozás Területen szerzett (CAP) Ápolási otthonban szerzett Nozokomiális (HAP, VAP) Immunszuprimált szervezetben fellépő Aspirációs

6 CAP kórokozói KórokozóMetaanalízis(%,7113 beteg) S.pneumoniae65 H.influenzae12 S.aureus2 Gram-negatív1 Egyéb(M.cat,S.pyog,Neiss.)3 M.pneumoniae7 Chl.pneumoniae1 Legionella spp.4 Vírusok3 AspirációNincs adat Mikrobiológia neg.Nincs adat atípusos kórokozók

7 Kórokozók ellátási hely szerint (%) KórokozóAmbulánsKórházITO S.pneumoniae51831 M.pneum Chl.pneum.8160 Legionella pn.0114 H.influenzae770 S.aureus0310 Gram-neg.0413 Aspiráció064 Infl. Vírus700 Adenovírus200 Ismeretlen

8 Klinikum I. TünetekTípusosAtípusos KezdetHirtelenLassú,fokozatos HidegrázásElőfordulNincs NehézlégzésKoránKésőn Mellkasi fájdalomGyakranRitkán FejfájásRitkánGyakran HasmenésRitkánElőfordul ConjunctivitisNincsGyakran FénykerülésNincsgyakran IzomfájdalomRitkángyakran

9 Klinikum II. TünetekTípusosAtípusos Herpes labialisElőfordulNincs Köhögés típusaProduktívImproduktív KöpetGennyes,néha véresKezdetben nincs KopogtatásTompulatKezdetben nincs HallgatózásCrepitatioKezdetben nincs

10 Leggyakoribb kórokozók klinikuma I. PneumococcusLegionella spp M.pneumoniae Életkor (év)>30 <30 NemFérfi>nő Férfi=nő ÉvszakTél,tavaszNyárŐsz,tél TársbetegségGyakoriIgen gyakori Ritka KezdetHirtelenSubacutFokozatos HidegrázásEgyszerVisszatérőBorzongás LázMagas mérsékelt

11 Leggyakoribb kórokozók klinikuma II. PneumococcusLegionella spp M.pneumoniae DyspnoeEnyhe-súlyosE-s0-enyhe PleuritisGyakori Ritka Rtg infiltr.Gyakori Ritka Pleur.foly.Gyakori Ritka KöpetGennyesMucoid-pur.Mucoid Gram-festésGranul.,coccusGranul,keve rt flóra Mononucl,kever t flóra Leukocyt.Gyakori,balra t.Gyak.balra tIgen ritka

12 Súlyos CAP-ra hajlamosít Életkor> 65 év AlapbetegségDiabetes, uraemia, card.decomp.,chr.tüdőbe- tegség, neopl, immunsuppr., hosp. 1 éven belül KlinikumLégzésszám>30, RR 38.3 o C, zavartság-coma, extrapulm.manifeszt. Labor, rtgFvs , PaO 2 <60 Hgmm, UN Htk<30%, több lebeny, pleurális exsudátum KórokozókS.pneumoniae,Legionella spp.,S.aureus

13 Kórházban kezelendő CAP Vitális paraméterek:pulz.>140/min, RR<90Hgmm, légzésszám>30/min Pszichés változás:dezorientáció, stupor,coma Hypoxaemia:szobalevegőn PaO 2 <60Hgmm Szuppuratív kompl.:empyema,arthritis,meningitis, endocarditis Labor:Na 18 kreatinin >200

14 CAP PORT (NEJM 1997, beteg) férfi életkor nő életkor – 10 szoc.otthon +10 Neoplasia +30 Májbetegség +20 Kong.szívbet. +10 Cerebrovasc +10 Vesebet. +10 Tudatzavar +20 Pleur.izzadm. +10 Légzésszm > RR<90+20 Testhő Pulzus> pH<7,35+30 UN>11+20 Na< Vércukor>13,9 +10 Htk<30%+10 PaO2<60 Hgmm+10

15 PORT kategóriák I.-II. <70, halálozás < 1%, ambuláns III , halálozás 2,8%, rövid kórházi, szekvenciális ATB IV , halálozás 8,2%, kórházi V. >130, halálozás 29,2%, ITO megfontolandó

16 CURB65 score (1-1pont) CMentális confusio UUN>7 mM/L RLégzésszám>30/perc BRR<90/60 Hgmm 65Életkor>65 év Enyhe: 0-1pont, 1.5% mortalitás Középsúlyos: 2pont, 9% mortalitás Súlyos: 3-5 pont, 22% mortalitás

17 Diagnosztika I. Mellkas rtg, 2 irányú - kiterjedtség, etiológia? - alapfolyamat (tu) - pleurális foly., abscessus - követés Negativ lehet órán belül, továbbá exsiccosis, leukopenia, PCP eseteiben

18 Diagnosztika II. ABG ! (PaCO 2 ), SpO 2 Vérkép Kémia (elektrolit,vese-májfunkció) –Se Na, glukóz, kreatinin korrelál a prognózisal Hemokultúra (2x, ATB előtt) (szelektált esetekben ?) Köpet Gram és B+R szelektált esetekben Mellkasi fluidum analízis: fvs, quali, pH, LDH, glukóz, fehérje, Gram, Z-N, B+R (aerob+anaerob), L-J

19 Empirikus ATB kezelés I. Betegpopuláció alapján mi várható? Eltérő súlyosság (Pneumococcus vs Mycoplasma p.) S.pneumoniae ellen hatékony legyen ATB hatékonyság arányos legyen a klinikum súlyosságával I.v. majd per os 7-10 nap Béta-laktám hatástalan az atípusosokkal szemben (makrolid vagy fluorokinolon választandó)

20 Empirikus ATB kezelés II. S.pneumoniae: csökkent érzékenység penicillin G, viszonylag megtartott:ampicillin/amoxycillin,cepha- losporin:cefuroxim,cefotaxim,ceftriaxon és a car- bapenemek (imipenem, meropenem) - SpPR gyakran társul makrolid (30%) és tetracyclin (50%) rez.-val - a 2.gen (cipro-, ofloxacin) képest a 3. (levo-) és 4. (moxifloxacin) gen. fluorokinolonok jelentősen jobb Sp elleni aktivitással rendelkeznek. Rez.el- hanyagolható. Nincs keresztrezisztencia!

21 Empirikus ATB kezelés III. H.infl.(10%) és M. cat. (95%) béta-laktamázt termel Makrolidok jó S.p.ellenes hatásúak, de a H.inf. ellen csak a 2.gen. (clarit., azit.) hatékony Nemzetközi tapasztalatok alapján a kezdő terápiának atípusos ellen is hatékonynak kell lenni ?! Aminoglikozid nem javasolt Pseudomonas valószinűsége (súlyos bronchiectasia, CF) esetén cefepim, carbapenemek - Aspiráció: clindamycin, penicillin, moxifloxacin

22 Empirikus ATB kezelés IV. Súlyos, ITO-t igénylő kezelés - etiológiai dg-re törekedni (BAL, PBS) -Sp, Legionella spp, S.aureus -Gram-negatív: COPD, diabetes mell., alkoholizmus -P.aer.: bronchiectasia, CF -Ceftriaxon/cefotaxim, cefepim, carbapenemek, piperacillin/tazobactam + makrolid v. resp.fluorok. -RF monoterápia esetén 2x dózis ( mg/die). -Várható multireziszt.Gram-neg pálca:béta laktam + aminogl (ceftazidim,cefepim,pip/taz,imipenem,meropenem + netil- mycin, amikacin)

23 Hatás megítélése 2-4 nap láztalan, Sp esetén gyorsabb válasz 1-2 nap rtg progressio: csak súlyos beteg esetén rossz prognosztikus jel Lassú javulás v.romlás: abscessus, empyema? Rtg negatív 4 hét után: fiatal 60%, idős, alapbet. 25% BAL, PBS antibiot.előzmény után csak 40%-ban informatív Sikertelen atb: neopl, autoimmun, pulm.embol.

24 Nosocomialis pneumonia (HAP) 30-70% mortalitás,Ps.aer., Acin.: lélegeztetettekben 50-90% (VAP) – legerősebb kényszer a célzott ther-ra Felvétel, intubáció után 48 óra múlva alakul ki Baktériumok (80-90%) -Gram-neg. bélbakt. (50-70%):Ps.aer., Ent.,Acin., -S.aureus (15-30%) -Anaerobok (10-30%) -H.inf. (10-20%) -S.pneumoniae (10-20%) -Legionella spp. (4%) Vírusok (10-20%):influenza,RSV,CMV Gombák (<1%) - Aspergillus

25 Korai és késői HAP kórokozói Korai (5 napon belül) -S.pneumoniae – ‘core pathogen’ -H.influenzae - ‘core pathogen’ -M-catarrhalis -MSSA - ‘core pathogen’ -Gram-neg.bélbakt (E.coli,Klebsiella spp,Proteus spp Serratia marcescens) - ‘core pathogen’ Késői (5 nap után) -Gram.neg. bélbakt (Ps.aer.,Acinet.spp.) -Legionella spp. -Anaerobok

26 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezők nélkül Kórokozók – Sp, Hi, Mc, Sa, Gram-neg bélb., - „alap pathogének” Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen nem ható 3.gen. ceph. vagy - béta-lactamaese stabil aminop. vagy - respirációs fluorokinolon (kombináció általában nem szükséges)

27 Mérsékelten súlyos HAP kockázati tényezőkkel Kórokozók - „alap pathogének” - anaerob (aspiratio, thoracoabd.műtét) - S.a.(coma,fejsérülés,diab.,infl után, chr.veseelégtelenség) - Legionella spp (steroid, légk, ITO,vizv.) - Ps.aer.Acinet.,Candida (hosszú hosp, ism.ATB) Terápia - 2.gen.ceph vagy - Ps.aer.ellen ható 3.gen ceph vagy - béta-lactamase stabil aminop. vagy - resp.fluorok. (anaerob:kombináció clindamycinnel, Legionella: nagy dózisú iv. macrolid vagy resp.fluorokinolon.)

28 Súlyos HAP (pl. resp.insuff.,gyors rtg progr., súlyos sepsis, shock, acut veseelégt.) Kórokozók – Gram-neg-bélbakt. - Acinetibacter - S.a.(MSSA,MRSA) - Legionella spp - Gombák (Candida) -Terápia - P.aer.ellenes 3.gen ceph és fluorokin. vagy - Staph.inf.esetén aminogl.+vancomycin/teicoplanin - Candida: + fluc/amph.B - Legionella gyanú: + macrolid/resp.fluor.

29 Streptococcus pneumoniae

30 Mycoplasma pneumoniae

31 Legionella pneumophila

32 Reccurent pneumonia (GERD)

33 Staphylococcus aureus

34 Tüdőtályog Sok más oka is van az üreges lézióknak Mellkas rtg alapos megtekintése szükséges az empyemától való differenciáláshoz Legtöbb esetben oropharyngeális váladék aspirációja okozza Daganat, endobronchiális obstrukció kizárása fontos, bronchoscopia! Többnyire kevert bakteriális fertőzés (anaerobok) okozza, kivéve, ha bakteriális pneumonia szövődményeként alakul ki Fő szempontok

35

36

37 A tályog okai Aspiratio az oropharynx-ból Bronchiális obstructio Pneumonia Haematogen infectio Befertőződött tüdőinfarctus Trauma Transdiaphragmatikus terjedés

38

39

40

41 Tályog differenciál dg-a Daganat üregképződéssel Inficiálódó bulla vagy cysta Lokális sacculáris bronchiectasia Aspergilloma Wegener granulomatosis Hydatid cysta Szénbányászok pneumoconiosisa - progresszív masszív fibrosis - Caplan sy Cavitatio rheumatoid nodulusból Gáz-folyadék határvonal az oesophagusban, gyomorban vagy bélben

42 Tüdőtályog terápiája Célzott kezelés Penicillin származék (amoxicillin/clavulánsav) Clindamycin + aminoglycosid (vegyes flora) moxifloxacin


Letölteni ppt "Pneumonia gyakori (1-10/1000) súlyosság megítélése alapvető különböző patogének okozhatják kezelés kezdetben empírikus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések