Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest."— Előadás másolata:

1 A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest

2 Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ? Diagnosztikus segítség – Disztributív keringési zavar hiperdinám keringéssel - CO , SVR  – Még a hipodinám formában is relatíve megfigyelhető – differenciál diagnosztikus segítség az egyéb sokk formáktól A sokk klasszifikációja (Weil és Shubin, 1971)

3 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

4 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

5 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

6 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

7 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

8 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

9 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban HipovolémiásKardiogénObstruktívSzeptikus HR   MAP   CVP  ScvO2   CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

10 És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet? Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

11 És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet? Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI  PVPI 

12 Terápiás segítség – EGDT – SSC resuscitation bundle – Súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelése Támpontot jelent a vazoaktív terápia indításában, a dózis titrálásában, és a támogatás abbahagyásában Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ?

13 Korai reszuszcitáció szepszisben

14 Mi a nemzetközi javaslat?

15 A lényegi hemodinamikai célok MAP >65 Hgmm ScvO2 >70% CVP 8-12 vs Hgmm

16 A MAP hemodinamikai háttere MAP = CO x SVR + CVP MAP = HR x SV x SVR + CVP volumenértónus A kellő mértékű perfúziós nyomás létfeltétele a túlélésnek De mennyi a normál érték szepszisben?

17 Az ScvO2 hemodinamikai háttere VO2 = DO2 x O2ER O2ER = VO2 / DO2 SaO2 – SvO2 VO2 SaO2 CO x CaO2 1 – SvO2 (ScvO2) ~ a / CO = 1 1 állandó Az ScvO2 jelzi a perctérfogat adekvátságát (ha az artériás oxigenizáció stabil), és a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

18 ScvO2 monitorozás szepszisben Alkalmanként mérve globális kép a szöveti oxigenizációról – egyensúlyban van-e az oxigén szállítás az oxigén igénnyel (értékeljük a laktáttal együtt!) – Adekvát az artériás oxigén szint? – Adekvát a perctérfogat? – Adekvát a hemoglobin szint? Folyamatosan monitorozva a változása jól jelzi elsősorban a perctérfogat változását, másodlagosan a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

19 A CVP hemodinamikai háttere Tankönyvi adat, hogy a CVP / PCWP a szív preload paraméterei, ezáltal jól jelzik az intravazális volumen viszonyokat Egyetlen jelentős klinikai vizsgálat nem támasztotta alá, hogy a preload nyomás paraméterek szoros összefüggést mutatnának az intravazális volumen státusszal, illetve hogy jól jelzik a szív preloadját

20 Vértérfogat szintek - CVP Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107

21 Preload paraméterek - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

22 Preload paraméterek változása - szeptikus betegek Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

23 Nemzetközi útmutatás a monitorozásról Javasoltsági szint: L1 - erősen javasolt, L2 – mérsékelten javasolt Az evidencia minősége (QoE): A – magas, B – közepes, C – alacsony, D – nagyon alacsony

24 Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

25

26 Hogyan monitorozzuk a súlyos szeptikus beteget? Nincs nagy esetszámú RCT ezen a téren (valószínűleg nem is lesz!) A különböző megjelent tanulmányok gyakran céges érdekeket képviselnek El kell fogadni az alacsonyabb evidencia szintű vizsgálatokat, a szakértői véleményeket, valamint a kellő kritikán alapuló klinikai tapasztalatot „Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz” Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium irányelve, 2008

27 Hemodinamikai célok súlyos szeptikus betegek kezelésénél Egyszerre biztosítani az alábbiakat: adekvát perfúziós nyomás adekvát perctérfogat adekvát intravazális vértérfogat adekvát mikrocirkuláció – laktát, ICG PDR adekvát metabolizmus - laktát

28 Adekvát perfúziós nyomás biztosítása MAP >65 Hgmm – Értéke nagymértékben függ az értónustól - pulzusamplitúdó, diasztolés vérnyomás - SVR – érzékeny formában kvantitatív jelzi az érpálya tónusát Monitorozás – Folyamatos artériás vérnyomásmérés – (Folyamatos) SVR monitorozás - cél az SVR értékét dyn/sec/cm 5 közzé vinni PiCCO

29 Adekvát perctérfogat biztosítása Adekvát a CO, ha az ScvO % Befolyásolási lehetőségek: – Szívfrekvencia – Preload – volumetriás preload paraméterek – pl. GEDVI, ITBVI – Kontraktilitás – pl. dP/dt, CFI, GEF PiCCO

30 Adekvát intravazális vértérfogat biztosítása Nem köthető konkrét számértékhez, az összképet kell elemezni Összetevői: Az intravazális volumen viszonyok ismerete – Pl. volumetriás preload paraméterek – GEDVI, ITBVI A volumen válaszkészség felmérése – Pl. SVV, PPV, Frank-Starling görbe meredeksége A volumenterápia tolerálhatóságának a felmérése – EVLWI PiCCO

31 Hazai multicentrikus vizsgálat a volumenpótlásról

32 Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

33

34 ParameterAUROC 95% CI Threshold value SpecificitySensitivity Lower boundUpper bound HR min MAP mmHg CVP mmHg CI l*min -1 *m GEDVI ml*m SVV % ScvO % Combination Combination

35 Összegzés Súlyos szeptikus betegeken a széleskörű hemodinamikai monitorozás nagymértékben elősegíti a beteg biztonságos kezelését (diagnózis, terápia) A monitorozás elkezdése, és segítségével a hemodinamika stabilizálása, ugyan olyan fontos, mint az adekvát antibiotikus kezelés elindítása (az „arany idő” 1-2 óra?) Nagy esetszámú RCT-k hiányában a józan gondolkodásra hallgatva minden patofiziológiás eltérést minél korábban korrigáljunk – monitorozás!

36 „Amikor a beteg súlyos állapotban van nem elég a legtapasztaltabb klinikus legalaposabb vizsgálata sem, olyankor mérni kell, mégpedig pontosan.” Petri Gábor


Letölteni ppt "A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest."

Hasonló előadás


Google Hirdetések