A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben

Az előadások a következő témára: "A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben"— Előadás másolata:

1 A széleskörű hemodinamikai monitorozás jelentősége szepszisben
Gondos Tibor Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest

2 Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ?
Diagnosztikus segítség Disztributív keringési zavar hiperdinám keringéssel - CO, SVR Még a hipodinám formában is relatíve megfigyelhető – differenciál diagnosztikus segítség az egyéb sokk formáktól A sokk klasszifikációja (Weil és Shubin, 1971)

3 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

4 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

5 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

6 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

7 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

8 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

9 Hemodinamikai profilok sokkos állapotokban
Hipovolémiás Kardiogén Obstruktív Szeptikus HR   MAP    CVP ScvO2  CI  GEDVI  SVV  EVLWI PVPI

10 És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet?
Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2 CI  GEDVI  SVV EVLWI  PVPI

11 És ha a beteg nem ismeri a tankönyvet?
Szepszis hipovolémiával Szepszis szívelégtelenséggel HR  MAP  CVP  ScvO2 CI  GEDVI  SVV EVLWI  PVPI

12 Mire jó a hemodinamikai monitorozás szepszisben ?
Terápiás segítség EGDT – SSC resuscitation bundle Súlyos szepszis, szeptikus sokk kezelése Támpontot jelent a vazoaktív terápia indításában, a dózis titrálásában, és a támogatás abbahagyásában

13 Korai reszuszcitáció szepszisben

14 Mi a nemzetközi javaslat?

15 A lényegi hemodinamikai célok
MAP >65 Hgmm ScvO2 >70% CVP 8-12 vs Hgmm

16 A MAP hemodinamikai háttere
MAP = CO x SVR + CVP MAP = HR x SV x SVR + CVP volumen értónus A kellő mértékű perfúziós nyomás létfeltétele a túlélésnek De mennyi a normál érték szepszisben?

17 Az ScvO2 hemodinamikai háttere
VO2 = DO2 x O2ER O2ER = VO2 / DO2 SaO2 – SvO VO2 SaO CO x CaO2 1 – SvO2 (ScvO2) ~ a / CO 1 állandó = állandó 1 Az ScvO2 jelzi a perctérfogat adekvátságát (ha az artériás oxigenizáció stabil), és a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

18 ScvO2 monitorozás szepszisben
Alkalmanként mérve globális kép a szöveti oxigenizációról – egyensúlyban van-e az oxigén szállítás az oxigén igénnyel (értékeljük a laktáttal együtt!) Adekvát az artériás oxigén szint? Adekvát a perctérfogat? Adekvát a hemoglobin szint? Folyamatosan monitorozva a változása jól jelzi elsősorban a perctérfogat változását, másodlagosan a szöveti oxigenizáció egyensúlyát

19 A CVP hemodinamikai háttere
Tankönyvi adat, hogy a CVP / PCWP a szív preload paraméterei, ezáltal jól jelzik az intravazális volumen viszonyokat Egyetlen jelentős klinikai vizsgálat nem támasztotta alá, hogy a preload nyomás paraméterek szoros összefüggést mutatnának az intravazális volumen státusszal, illetve hogy jól jelzik a szív preloadját

20 Vértérfogat szintek - CVP
Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107

21 Preload paraméterek - szeptikus betegek
Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

22 Preload paraméterek változása - szeptikus betegek
Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999

23 Nemzetközi útmutatás a monitorozásról
Javasoltsági szint: L1 - erősen javasolt, L2 – mérsékelten javasolt Az evidencia minősége (QoE): A – magas, B – közepes, C – alacsony, D – nagyon alacsony

24 Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

25 Nemzetközi útmutatás a monitorozásról

26 Hogyan monitorozzuk a súlyos szeptikus beteget?
Nincs nagy esetszámú RCT ezen a téren (valószínűleg nem is lesz!) A különböző megjelent tanulmányok gyakran céges érdekeket képviselnek El kell fogadni az alacsonyabb evidencia szintű vizsgálatokat, a szakértői véleményeket, valamint a kellő kritikán alapuló klinikai tapasztalatot „Javaslatok az intenzív betegellátó osztályok monitorozási elvárásaihoz” Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium irányelve, 2008

27 Hemodinamikai célok súlyos szeptikus betegek kezelésénél
Egyszerre biztosítani az alábbiakat: adekvát perfúziós nyomás adekvát perctérfogat adekvát intravazális vértérfogat adekvát mikrocirkuláció – laktát, ICG PDR adekvát metabolizmus - laktát

28 Adekvát perfúziós nyomás biztosítása
MAP >65 Hgmm Értéke nagymértékben függ az értónustól - pulzusamplitúdó, diasztolés vérnyomás - SVR – érzékeny formában kvantitatív jelzi az érpálya tónusát Monitorozás Folyamatos artériás vérnyomásmérés (Folyamatos) SVR monitorozás - cél az SVR értékét dyn/sec/cm5 közzé vinni PiCCO

29 Adekvát perctérfogat biztosítása
Adekvát a CO, ha az ScvO % Befolyásolási lehetőségek: Szívfrekvencia Preload – volumetriás preload paraméterek – pl. GEDVI, ITBVI Kontraktilitás – pl. dP/dt, CFI, GEF PiCCO

30 Adekvát intravazális vértérfogat biztosítása
Nem köthető konkrét számértékhez, az összképet kell elemezni Összetevői: Az intravazális volumen viszonyok ismerete Pl. volumetriás preload paraméterek – GEDVI, ITBVI A volumen válaszkészség felmérése Pl. SVV, PPV, Frank-Starling görbe meredeksége A volumenterápia tolerálhatóságának a felmérése EVLWI PiCCO

31 Hazai multicentrikus vizsgálat a volumenpótlásról

32 Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

33 Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia

34 Hemodinamikai paraméterek - hipovolémia
Parameter AUROC 95% CI Threshold value Specificity Sensitivity Lower bound Upper bound HR 0.409 0.334 0.484 101 min-1 0.63 0.53 MAP 0.686 0.616 0.756 82 mmHg 0.73 0.60 CVP 0.703 0.643 0.772 12 mmHg 0.65 0.74 CI 0.762 0.699 0.824 3.0 l*min-1*m-2 0.87 0.57 GEDVI 0.768 0.702 0.833 630 ml*m-2 0.66 0.84 SVV 0.198 0.138 0.257 12 % 0.64 0.91 ScvO2 0.658 0.585 0.730 75 % 0.61 Combination 1 0.906 0.868 0.944 4.3 0.88 0.83 Combination 2 0.914 0.878 0.950 3.9 0.85

35 Összegzés Súlyos szeptikus betegeken a széleskörű hemodinamikai monitorozás nagymértékben elősegíti a beteg biztonságos kezelését (diagnózis, terápia) A monitorozás elkezdése, és segítségével a hemodinamika stabilizálása, ugyan olyan fontos, mint az adekvát antibiotikus kezelés elindítása (az „arany idő” 1-2 óra?) Nagy esetszámú RCT-k hiányában a józan gondolkodásra hallgatva minden patofiziológiás eltérést minél korábban korrigáljunk – monitorozás!

36 „Amikor a beteg súlyos állapotban van nem elég a legtapasztaltabb klinikus legalaposabb vizsgálata sem, olyankor mérni kell, mégpedig pontosan.” Petri Gábor Az intenzív terápiás éra elején mondta egy sebész, higgyünk neki. A rákövetkező évtizedek igazolták.