Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix."— Előadás másolata:

1 Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Angiológiai Profil, Budapest Dr. Kolossváry Endre adjunktus

2 Kolossváry Endre XV. Debreceni Nephrologiai Napok Június 2-5 Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Angiológia Profil Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat

3 3 A vesefunkció az angiológiai irányelvekben... Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007; 33(Suppl 1): S1-75 Krónikus veseelégtelenség, mint a perifériás érbetegséggel talán kapcsolatban álló tényező egy vizsgálat említésével. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal mesenteric and abdominal aortic): a collaborative report. Circulation 2006; 113: e Krónikus veseelégtelenség a perifériás érbetegséggel kapcsolatban említésre sem kerül

4 4 A perifériás érbetegség a nefrológiai irányelvekben... Nemzeti jellegű ajánlások Perifériás érbetegség ritka említése Első sorban dializált betegek ellátására vonatkoznak Ha egyáltalán, akkor a már kialakult, dokumentált eseteket említik - szekunder prevenció Randomizált tanulmányok teljes hiánya

5 5 Perifériás érbetegség és veseelégtelenség együttese  Epidemiológiai adatok (előfordulás és kockázat)  Klinikai problémák

6 6 A perifériás érbetegség előfordulási adatait befolyásoló tényezők  Prevalencia, incidencia  A diagnózis mikéntje (panaszok, fizikális vizsgálat, boka/kar index, lábujj/kar index)  Az analizist potenciálisan befolyásoló (confounder) tényezők figyelembevétele.

7 7 Boka-kar index fogalma Egészséges (normál): 1-1,29 Határérték: 0,91-0,99 Kóros ≤ 0,9 Enyhe: 0,70-0,90 Középsúlyos: 0,41-0,69 Súlyos ≤ 0,4 Nem komprimálható: > 1,3 AV-on (boka) mért syst RR DI = FV-on (kar) mért syst RR

8 8 Perifériás érbetegség előfordulás krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges  Prevalencia a claudiactios panaszok alapján7% vs.0%  Prevalencia csökkent boka/kar index (<0.9) alapján CHS study12% vs.7% NHANES study24% vs.4% FINNISH study15% vs.0% (kombinált kritérium-bokakar index, ujj/kar index, DSA) 22% vs.2% Garcia de Vinuesa és mtsai32% REACH Registry13.6% vs. 9%

9 9 A glomerulus filtrációs ráta megoszlása az „ÉRV” populációban (21892 beteg) < betegszám GFR<30 ml/minGFR>60 ml/min GFR ml/min beteg3172 beteg375 beteg

10 10 GFR>60 ml/min GFR ml/min GFR<30 ml/min N férfi/nő44/5630/70*48/52 életkor (átlag+/- SD)61+/ /- 865+/- 9.2 diabetes mell. (%)39*4856 hyperlipidémia (%) Hyperurikémia (%)14*3245 AMI az anamnézisben(%)10*1620 Stroke az anamnézisben (%) * dohányzás20*1314 A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása - Populációt leiró alaptulajdonságok * szignifikáns eltérések (Chi2,ANOVA)

11 11 GFR>60 ml/min GFR ml/min GFR<30 ml/min Perifériás érbetegség (%)13.2* Perifériás érbetegség ismertsége a vizsgálat előtt (%) * A vizsgálatból származó nyereség (igazolt eset / anamnézisben ismert eset) Magas boka-kar index (BKI>1.3) (%) * A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása - Perifériás érbetegség előfordulása * szignifikáns eltérések (Chi2)

12 12 GFR csökkenés, mint a perifériás érbetegség kockázata (N 21892) Dohányzás OR 2.8 AMI OR 1.9 Stroke OR 1.3 Hyperurikémia OR 1.26 Hyperlipidémia OR 1.27 GFR csökkenés OR 1.27 GFR <30 OR 1.9 Többváltozós logisztikus regressziós modell, OR – esélyhányados, életkorra és nemre korrigálva Diabetes mellitus OR 1.4

13 13 Perifériás érbetegség megjelenése krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges CHS study ( 1000 betegév/7.3 év)10.6 vs.3.5 HERS study (évente)2.7% vs.0.6% ARIC study ( 1000 betegév/13.1 év)8.6 vs.4.7

14 14 A perifériás érbetegség megjelenésének kockázata – ARIC vizsgálat Esélyhányados (OR) (egyéb tényezőkre történő korrekciónak megfelelően Keattiyoat Wattanakit et al: Kidney Function and Risk of Peripheral Arterial Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, J Am Soc Nephrol 18: 629–636, 2007

15 15 Perifériás érbetegség előfordulása vesepótló kezelésre szoruló betegekben Anamnézis, kérdőívek vizsgálatával A vesepótló kezelés megkezdésekor14-15% (USRDS) Krónikus hemodialízis esetén25% (USRDS, HEMO) 25% (12-38%) (DOPPS) Krónikus hemodialízis idősek esetén28% (North Thames Dialysis study) Boka/kar index vizsgálatával4-38%

16 16 A perifériás érbetegség előfordulása krónikus veseelégtelenségben  Krónikus veseelégtelenség különböző formáiban a perifériás érbetegség előfordulása, a kialakulás kockázata magasabb a normál vesefunkciót mutató populációkkal összehasonlítva.  A gyakoribb előfordulást a hagyományos kockázati tényezők gyakorisága csak részben magyarázza, a romló vesefunkció önálló kockázati tényező

17 17 A perifériás érbetegség progressziójának kockázata a vesefunkció függvényében  Nem traumás eredetű amputációk rendkívül magas aránya (6% prevalencia, 2/100 betegév incidencia, Diabetes fennállta esetén, OR 5.5, 9 szeres incidencia növekedés)  Az adatok jelentős nemzetek közötti változékonyságot mutatnak.  Jellemző kockázati tényezők (diabetes, más ateroszklerotikus érmanifesztáció, dohányzás, férfi nem, magas foszfát szint, hemodializis időtartama Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) beteg, , multicentrikus, nemzetközi vizsgálat

18 18 Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages Progressziót mutató perifériás érbetegek halálozása – DOPPS vizsgálat OR 1.54

19 19 A klaudikáló betegek sorsa 5 év alatt 100 orvoshoz forduló beteg 300 aszimptómás beteg 100 orvoshoz nem forduló beteg 75 javul, vagy stabilizálódik 25 romlik 5-10 nemfatalis CV esemény 30 halál új CV esemény nélkül 5 revascularisatio 2 major amputáció 16 cardialis 4 cerebralis 3 egyéb vascularis 7 nem vascularis lokális kimenetelszisztémás kimenetel Dormandy JA, Eur J Vasc Surg Apr; 5 (2):131–133.

20 20 Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: , Kritikus végtagi iszkémiában szenvedő betegek (5787 beteg) klinikai jellemzői, vesefunkció szerinti megoszlása

21 21 Éves halálozás(%) a különböző GFR csoportokban A kritikus végtagi iszkémiában szenvedők halálozása a vesefunkció függvényében (1 éves utánkövetés) 1 éves halálozás 17% - 27% - 44% Korrigált esély hányados (OR) GFR<30 ml/min 2.97! Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: , 2005.

22 22 Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008 Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg, 6 éves utánkövetés)

23 23 Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg, 6 éves utánkövetés) Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, % 26% 28% 45%

24 24 Vese-, és érbetegekség eggyüttese a REACH regiszter adatai alapján beteg Ismert coronaria, cerebrovascularis, vagy perifériás érmanifesztáció, vagy legalább 3 CV rizikótényező 4 éves utánkövetés

25 25 Az atherothrombotikus jellemzők megoszlása a különböző GFR csoportokban Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:

26 26 Vese-, és érbetegek gondozása a REACH regiszter adatai alapján Különböző érmanifesztációk megoszlása

27 27 Az egyes érmanifesztációkhoz köthető események gyakorisága – GFR függvényében (1 éves adatok) Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:

28 28 Az előrehaladt vesefunkció romlás, mint a különböző vaszkuláris történések kockázata Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:

29 29 perifériás érbetegség és veseelégtelenség = fokozott kockázat

30 30 perifériás érbetegség és veseelégtelenség fokozott kockázata Klinikai gyakorlat ?

31 31 Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

32 32 Veseelégtelenség, mint a korszerű képalkotás korlátja DSA CT angiográfia MR angiográfia Nefrotoxicitás Nefrogén szisztémás fibrózis

33 33 Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, et al. Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet. 2000;356: Nefrogén Szisztémás Fibrosis – gadolinium kontrasztanyag indukálta? Gadolinium kontraszt dózis csökkentés Hidráltság bíztosítása Prediszponló tényezők kezelése Új MR szekvenciák (kontrasztanyag nélkül) Új kontrasztanyagok

34 34 Perifériás érbetegség veseelégtelenségben – optimális felismerés? REACH registry adatai alapján Boka/kar index vizsgálat nem történik Carotis UH nem történik Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158: GFR (ml/min) > <30 %

35 35 Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

36 36 A kardiovaszkuláris gyógyszeres kezelés gyakorisága az egyes GFR csoportokban Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:

37 37 Thrombocyta-aggregáció gátlás elterjedtsége a GFR és az atheroszklerotikus eltérések kiterjedtségének függvényében Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:

38 38 Diagnosztikai nehézségek Gyógyszeres kezelés optimalizálása Revaszkularizáció kérdései

39 39 Perifériás revaszkularizáció és veseelégtelenség Kritikus végtag iszkémia megjelenése veseelégtelenségben klaudikáció, nyugalmi fájdalomvs. szövetkárosodás, gangrena, nem komprimálható erek! – indikáció megfogalmazása Kiterjedtebb sebek, gyakori sepsis, perifériás lokalizáció, társbetegségek kiterjedtsége A fokozott mortalitás miatt érrekonstrukció, vagy endovaszkuláris kezelés? – érvarratok, thromboemboliás szövődmények, kirekesztés mikéntje, műtéti előkészítés

40 40 Összefoglalás – 1. A két szakterület képviselői, az angiológia/érsebészet és a nefrológia témájával foglalkozók kevéssé ismerik egymás alapkérdéseit Különböző szakterületek irányelveinek illesztése is fontos lenne

41 41 A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata

42 42 Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata

43 43 Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata

44 44 Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata

45 45 Vesebetegek kockázata Perifériás érbetegek kockázata A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata A vesebetegség és a perifériás érbetegség együttese a kockázat rendkívüli növekedéséhez vezet

46 46 Összefoglalás -2 Az együttes fennállással szövődő rendkívüli kockázat magyarázata további kutatások témája. A vesefunkció romlása más ismert tényezőkre történő korrekció után is önálló rizikó, ami nem felismert tényezők létét valószínűsíti.

47 47 Összefoglalás -3 A fokozott kardiovaszkuláris kockázat két egyszerű, olcsó eljárással (GFR kalkuláció, boka/kar index meghatározás) megállapítható. Az ilyen módon történő szűrésnek sokkal szélesebb körben kellene helyet kapnia.

48 48 Összefoglalás- 4. A gyógyszeres kezelés és revaszkularizáció ebben a kombinált kockázattal bíró populációban feltehetően szuboptimális. Sokkal több, magasabb szintű evidenciának megfelelő vizsgálatra lenne szükség amellett, hogy a problémát az ellátó orvosok és a betegek körében is jelezni kellene.


Letölteni ppt "Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix."

Hasonló előadás


Google Hirdetések