Aritmiák Székely Andrea.

Az előadások a következő témára: "Aritmiák Székely Andrea."— Előadás másolata:

1 Aritmiák Székely Andrea

2 Vázlat A leggyakoribb aritmiák Az aritmia etiológiája
Elsődleges ellátás Gyakorlati megfontolások

3 Normál Szinusz ritmus Normális ingerületvezetés, a szinusz csomóból indul majd az AV csomón és His-kötegen keresztül jut el a kamrákig. EKG jellemzők: reguláris keskeny-komplex ritmus frekvencia /min minden QRS -t megelőz egy P hullám P hullám pozitív II elv-ben & negatív aVR-ben

4 szinusz bradikardia HR< 60 1/min; every QRS keskeny, megelőzi a P hullám lehet normális atlétáknál HR lehet <30 1/min gyermekben, fiatal felnőttben alvás alatt, 2 s szünet elfogadható

5 szinusz bradikardia--etiológia
normális öregedásnél 15-25% akut MI, inferior fal Hipotiroidizmus, lerakódással járó anyagcsere betegség (sarcoidosis, amyloidosis) Hipotermia, hipokalemia SLE, kollagén betegség helyzeti: nehéz vizelés, köhögés Gyógyszerek: beta-blokkoló, digitálisz, kálcium csatorna blokkoló, amiodaron, cimetidin, litium Situational—vagus nerve

6 szinusz bradikardia--kezelés
Tünetmentes esetben nem kell kezelni Tünetek: mellkasi fájdalom (koronária), szinkópe, szédülés Nem okozza valami gyógyszer? Bradikardia & MI –nél megoldódik, ha infarktus megoldódik; nem egyedüli tünet SBO: atropin adása,DD: szinkope, mellkasi fájdalom Pacemaker

7 szinusz tahikardia HR > 100 1/min, reguláris
Gyakran nehéz megkülönböztetni a P és T hullámot

8 szinusz tahikardia--etiológia
láz hipertireózis Volumen hiány szorongás Pheochromocytoma Szepszis Anémia Stimulánsok (nikotin, kávé) és drogok hipotenzió és sokk Pulmonális embólia ACS or MI Keringési elégtelenség Krónikus tüdöbetegség Hipoxia Effective Vol Depletion---CHF, cirrhosis, dehydration

9 szinusz tahikardia- kezelés
Nem akut esetben: kezeld a kiváltó okot :ellenőrizd TSH, vérkép (htk, vvt, fvs), kerel or COPD beállítása, OTC szerek? tényleg szinusz ritmus Ha nem tetszik a beteg, akkor adjunk beta-blokkolót

10 szinusz Aritmia A ciklus hossza változó (P hullám/ QRS komplex)
vizsgálva irreguláris normális P hullám, PR távolság, normális, keskeny QRS

11 szinusz aritmia Általában légzéssel függ össze, belégzés alatt nő a HR
Különösen gyerek, fiatal felnőtt, sportoló, korral csökken Tünetek nélkül Lehet légzéssel aszinkron is digitálisz toxicitás is okozhatja Konzultáció ha légzéssel nincs kapcsolata és tünettel jár, vagy szívhiba is fennáll

12 Sick sinus szindróma Bradikardia mindig van
szinusz bradikardia (~43 1/min) pauzával gyakran tahi-bradi szindróma: azaz hirtelen pitvari tachikardia (mint AF esetén) amit hosszú, tünettel járó szinusz arrest követ, és nincs közte junkcionális ritmus

13 Sick sinus szindróma -etiológia
oka: szinusz csomó fibrózis, ateroszklerózis, gyulladás (reumás láz, amiloid, szarkoidózis) Szívseb műtét után gyakori Hipotireózis, hipotermia gyógyszer: digitálisz, litium, cimetidin, metildopa, rezerpin, clonidin, amiodaron Általában idős betegek Tünet igen/nem

14 Sick sinus szindróma -kezelés
Mi az oka? Ellenőrizd a gyógyszereket, anamnézist és a TSH-t Pacemaker általában kell

15 MAT-Multifocal Atrial Tachycardia
EKG jellemzők: diszkrét P hullám legalább 3 különböző morfológia pitvari frekvencia > 100 bpm. PP, PR, és RR intervallumok változóak.

16 Bigemin ritmusok Aritmiák, melyeknél minden szinusz ütést egy korai (premature) ütés követ (PAC, PJC, or PVC). eredményei couplet ritmus pulzus tapintással és füllel hallható. Általában benignus

17 Pitvari Bigeminia

18 Kamrai Bigeminia

19 Preexcitáció EKG jellemzők: 1. rövid PR intervallum 2. QRS megnyúlt
Preexcitáció olyan vezetés ahol járulékos vezetési nyaláb van a vezetésben és így a szív depolarizálódhat egy atípusos módon Leggyakoribb Preexcitáció a Wolfe-Parkinson-White (WPW) szindróma, egy közvetlen atrioventrikuláris nyaláb okozza a kamrai depolarizációt míg a normális AP megy tovább az AV csomón EKG jellemzők: 1. rövid PR intervallum 2. QRS megnyúlt 3. Delta hullám

20 AV Reentry Tahikardia (AVRT)
WPW-ben, a reentry ritmushoz szükséges reentry kör egyik nyalábja a az AV csomó a másik a járulékos nyaláb .

21 AVRT típusok Orthodrom AVRT (gyakori) – keskeny komplex tahikardia a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábon. Antidrom AVRT (ritka) – széles komplexű tahikardia lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrográd az AV csomó.

22 Orthodrom AVRT mechanizmusa
a depolarizációs hullám az AV kötegen át megy és retrográd felfelé a járulékos nyalábon.

23 Antidrom AVRT mechanizmusa
lefelé a járulékos nyaláb, felfelé azaz retrográd az AV csomó.

24 Ez az aritmia…. Antidrom AVRT

25 Aritmia klasszifikációja
Vezetés abnormalitása Automácia abnormalitása Bradiaritmia Vezetési blokk Szinusz csomó – szinusz blokk AV csomó – AV blokk Csökkent automácia Szinusz csomó – Szinusz bradikardia Tahiaritmia Reentry Szinusz csomó– SA nodális reentry Pitvar – Intraatriális reentry tahikcardia, a-flutter, a-fib AV csomó – AVNRT kamra – kamrai tahikardia (common) Járulékos nyalábok – AVRT Increased/Abnormal Automaticity Szinusz csomó– Szinusz tahikardia pitvar – Ectopic atrial tachycardia AV – junkcionálisl tahikardia kamra – Kamrai tahikardia (ritka) Nem osztályozható: Multifocal atrial tachycardia, torsade de pointes

26 Paroxizmális szupraventrikuláris tahikardia
Minden szupraventrikuláris tahikardia ami nem afib, aflutter és MAT előfordulás 35 / személyév oka reentry—AVNRT or AVRT

27 PSVT kérdés: stabil a beteg állapota szinusz ritmus megállapítása
Ha nem szinusz és instabil, kardioverzió instabil szinusz tahikardia---IV beta-blokkoló, és ok keresése Mi az instabil?: mellkasi fájdalom, tudatzavar, légszomj, sokk, hipotenzió—instabil tünetek sokktalanítás algoritmusa is!

28 PSVT Ha stabil a beteg állapota, döntsd el reguláris a ritmus (szinusz or PSVT) vagy irreguláris (afib/flutter, multifokális pitvari tahikardia-MAT)? P hullám (MAT vs. AF)? Ha reguláris, P hullám van?, ha nincs--adj adenozint (6mg, 2x adható) vagy carotis nyomás -CSM or n. vagus manőver)

29 PSVT CSM (carotis sinus manöver) vagy adenozin legtöbbször terminálja a PSVT-t, főleg AVRT or AVNRT adható kálcium csatorna vagy beta blokkoló is Triggereket ki kell iktatni, kávé, alkohol, efedrin származékok, stressz

30 PSVT Nincs p hullám —junkcionális tahikardia, AVRT or AVNRT, Afib
AVRT (AV reciprocating tachycardia) és AVNRT (atrioventrikuláris nodális reentry): lehet retrograde p hullám és rövid RP intervallum Abnormális p hullám : MAT

31 Atrial Fibrillation Irreguláris ritmus Nincs valódi p hullám
keskeny QRS Kísérheti gyors kamrai válasz

32 Pitvarfibrilláció —okok , összefüggések
hipertenzió hipertireózis CHF (10-30%), CAD Ritka tünetei az ACS Mitrális és trikuszpidális billentyű betegség Hipertrófiás kardiomiopátia COPD OSA (obstruktív alvási apnoe) alkohol kávé Digitálisz Familiáris kongenitális (ASD)

33 Pitvarfibrilláció -értékelés
H & P— HR, dyspnoe?, mellkasi fájdalom, ödéma (kerel) ha instabil a hemodinamika, kardioverzió ECHO TSH RVR-gyors kamrai ritmus (rapid ventricular response) Tünetek típusa?—csak óra? hirtelen? or tünet nélkül?

34 Pitvarfibrilláció -kezelés
ritmus vs frekvencia kontroll —24-48 órán belül lehet kardioverzióval konvertálni -HEPARINt mindig TEE –billentyűbetegség esetén muszáj Ha nem biztos a óra: 4-6 hét antikoagulálás után kardioverzió, és VKA 4-12 hétig utána

35 Pitvarfibrilláció kardioverzió: szinkron (QRS-sel); szöveti depolarizáció; afib próbáld meg Defibrilláció: aszinkron

36 Pitvarfibrilláció -kezelése
Ritmuszabályozás krónikusan jó és ajánlott antikoagulálással; Afib egy stabil ritmus Beta-blokkoló (atenolol és metoprolol) or kálcium csatorna blokkoló (verapamil or diltiazem) ajánlott. Digoxin nem jó Antikoaguláció: LMWH és aztán warfarin; aspirin, ha nem tudjuk VKA-val beállítani

37 Pitvarfibrilláció -kezelése
cél INR: 2.5 ( ) ritmus szabályozás---2. lépcső, ha nem sikerül SR konverzió or tünetek vannak Radiofrekvenciás abláció

38 PAC-premature atrial contraction
P hullám a pitvar más területéről A ciklus előtt Más morfológiájú P hullám

39 PAC Benignus, gyakori oka az irreguláris ritmusnak
Tüneteket okoz: kihagy, palpitáció Nincs kezelés, megfigyelés Tünetek esetén, STOP: kávé, alkohol, cigi beta-blokkoló adható

40 I. fokú AV blokk PR intervallum >200ms
széles QRS esetén lássa kardiológus, progresszió II. és III. fokú blokká Tünetmentesen nem érdekes

41 II. fokú AV blokk Mobitz I (Wenckebach)
Progresszív PR nyúlás, majd p hullám nem ezetődik át lehet 2:1 or 3:1

42 Wenckebach, Mobitz I Általában tünetmentes, de ha bradikardiával társul anginával járhat, syncope idős korban, PM-t is igényelhet tünetek esetén Gyógyszerek is okozhatnak meglassult vezetést (BB, CCB, dig) 2-10% előfordulás hosszútávfutóknál Ha visszafordítható kezeld, és ne adj AV vezetés blokkolót

43 II. fokú blokk (Mobitz 2) normális PR intervallum majd egy átvezetés kimarad általában AV csomó alatti blokk BBB or hemiblokk kíséri Gyakran okoz pre/syncopét; terhelésre nőnek a tünetek Th általában PM –t igényel

44 III. fokú AV blokk komplett AV disszociáció, HR kamrai ritmus
Gyakran okoz szédülést, anginát, CHF-t Átmehet VT or VF PM biztosan kell, EMERGENCIA

45 PVC-premature ventricular contractions
Gyakori, szívhibával és anélkül Általában tünetmentes, ritkán szédülés, fáradtság ha gyakran van vagy szívhibával fordul elő

46 PVC Általában nincs kezelés, megfigyelés
A szív-tüdő kezelés optimalizálása

47 Non-sustained Ventricular tachycardia
3 or több egymást követő kamrai ütés HR >120 1/min, 30 sec rövidebb Holteren vagy terhelés alatt

48 Non-sustained ventricular tachycardia
ECHO & ergometria a szívhiba kizárására ha normális, nem okoz hirtelen halált Tünetek esetén anti-arritmia kezelés Szívhiba esetén viszont hajlamosít hirtelen halálra TH: Holter vagy kardiológus

49 Kamra fibrilláció Defibrilláció