Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Progresszió-csökkentés, antihypertenzív kezelés Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Belgyógyászati klinika, Budapest Dr. Barna István habilitált.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Progresszió-csökkentés, antihypertenzív kezelés Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Belgyógyászati klinika, Budapest Dr. Barna István habilitált."— Előadás másolata:

1 Progresszió-csökkentés, antihypertenzív kezelés Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Belgyógyászati klinika, Budapest Dr. Barna István habilitált egyetemi docens

2 Progresszió csökkentés, antihipertenzív kezelés dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika, Magyar Hypertonia Társaság és Magyar Nephrológiai Társaság Elnökségi tagja Háziorvosi Szakmai Kollégium tagja június 1 Debrecen

3 Vese és hipertonia

4 Endothelium sérülés vazoaktív anyagok lipiddepozíció capillaris thr. Primer Vesebetegség Hypertensiv nephrosclerosis A vesekárosodás pathomechanizmusa Glomerularis hypertensio Hypertónia makromolekulák sejtproliferatio Mesangium sérülés matrixprodukció Epithelium sérülés proteinuria víz iránti permeabilitas Életkor Diabetes mellitus

5 Célvérnyomásérték

6 Rizikómérés és besorolás Ajánlott célvérnyomásértékek < 140/90Vesepótló (dialízis) kezelés < 130/80Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot < 140/90Időskor, izolált szisztolés hypertonia << 130/80Hypertensiv nephropathia << 130/80Diabeteszes nephropathia < 130/80Diabeteszes hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján Betegcsoport

7 Hogyan monitorozzuk a vérnyomáscsökkentő kezelés hatását? Szervkárosodás markere EKG: BKH eGFR Proteinuria Echocard: BKH Carotisfal vastagság Pulzushullám terjedési sebesség MRI: BKH Boka/kar index Változás szenzitivitása Kicsi Nagyon kicsi Nagy Közepes Nagyon kicsi Nagy Kicsi Változás időtartama >12 hónap Évek Hetek-hónapok >6 hónap >12 hónap Hetek-hónapok >6 hónap Nincs adat Változásnak van-e prognosztikai értéke Igen Nincs Nincs adat

8 Nem- gyógyszeres vérnyomás és progresszió csökkentés

9  Microalbuminuria 2-szer gyakoribb dohányosok között  Dohányzás (napi > 20 cigaretta) gyulladásos és nem-gyulladásos vesebetegségben egyaránt gyorsítja a progressziót, lehetséges mechanizmusok:  fokozott symp. tónus → intraglom. nyomás ↑  endothel károsítás → NO szintézis ↓, endothelin ↑  direkt toxikus hatás a tubulus sejtekre  reaktív oxigén gyökök  glomerulus hyperperfusio, GFR ↑, nagyobb vese  atherosclerosis Dohányzás és a vesebetegség progressziója

10 Hypertoniás betegek vérnyomáscsökkenése napi 100 mmol-os sómegszorítás hatására Életkor (év) Vérnyomáscsökkenés syst/diast (Hgmm) 7/3 8/4 9/5 11/5 15/7

11 Healthy Diet

12 Az ajánlott napi fehérjebevitel a krónikus vesebetegség egyes stádiumaiban GFR ml/min 0,8 g/kg/nap GFR ml/min 0,6-0,8 g/kg/nap GFR ml/min 0,4- 0,6 g/kg/nap Dialízis kezelés 1-1,2 g/kg/nap HD 1,2-1,4 PD Max 40g/nap, 60-70%magas biológiai értékű

13 A fehérjeszegény étrend hatása a vesebetegség progresszióra: meta-analízis AJKD 2008;31:954  GFR 0,53 ml/min/év

14 Optimalizált fehérjebevitel krónikus vesebetegségben – Csökkentett foszfor és fehérjetartalom mellett Ketosavak – esszentiális AS N mentes előanyagai Foszfor mg Ajánlott és kerülendő nyersanyagok Konyhatechnológia (sűrítés olajjal, keményítővel)

15 Prioritási sorrend a diéta előírásánál Túl sok egyszerre megváltoztatandó étrendi elem  beteg demoralizálódik, compliance hiánya Lista kell az elérendő célokról a prioritásnak megfelelően Nátrium Kálium Fehérje Foszfor Energia Kalcium Magnézium Szénhidrát és zsírbevitel kisebb jelentőségű (kivéve nagy ateroszklerózis rizikó) Rostbevitel legalacsonyabb prioritású

16 ismeretek és motiváció hiánya nehéz anyagi helyzet egyhangú, örömtelen munka családi konfliktus magány szociális elszigeteltség negatív emóciók visszautasítás depresszió nemtörődömség Az életmód változtatást nehezítő tényezők

17 Gyógyszeres vérnyomás és progresszió csökkentés

18 A magas vérnyomás kezelési alapelvei Szisztolés és diasztolés vérnyomás célértékig történő, fokozatos csökkentése Egyenletes, legalább 24 órás hatástartamú szerek preferálása A napszaki ritmus korrekt beállítása nappali/éjszakai arány fenntartása éjszakai hyper/hypotonia elkerülése reggeli meredek emelkedés kivédése A CV események: (stroke, ISzB, szívelégtelenség, vesekárosodás, mortalitás) megelőzése A kialakult szövődmények (BKH, IMT/plakkok, proteinuria) mérséklése

19 Ajánlás Szisztolés vérnyomás célértéke <140 Hgmm Proteinuria esetén a szisztolés vérnyomás célértéke <130 Hgmm RAS blokkoló hatásosabban csökkenti a proteinuriát, mint a többi vérnyomáscsökkentő, ezért ez alkalmazandó mikroalbuminuria/proteinuria esetén A vérnyomáscél eléréshez általában kombináció szükséges Két RAS blokkoló ugyan jobban csökkenti a proteinuriát, mint a monotherapia, de ez a kombináció ennek ellenére nem javasolt Aldosteron antagonista, főleg RAS gátlóval együtt, nem ajánlott chr. vesekárosodás esetén, mert ronthatja a vesefunkciót és hyperkalaemiát okoz Osztály IIa IIb I III Szint B A C Antihypertensiv therapia – evidencia szintek

20 Az angiotenzin II szerepe az érrendszeri betegségekben adapted from: Chung, Unger., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S

21 ACEIs in Diabetic Nephropathy Strippoli G, et al. Br Med J 2004;329: END STAGE RENAL DISEASE Capek 1994 w10 0/90/6 Not estimable Katayama 2002 w22 0/1040/27 Not estimable Marre 1987 w26 0/100/10 Not estimable Mathiesen 1999 w30 0/190/21 Not estimable Ravid 1993 w43 0/490/45 Not estimable Romero 1993 w47 0/130/13 Not estimable Parving 1989 w37 w38 0/153/ (0.01 to 2.88) Micro-HOPE 2000 w33 5/5536/ (0.27 to 2.88) Lewis 1993 w25 20/20731/ (0.37 to 1.07) Total (95% CI) (0.40 to 1.03) Test for heterogeneity: c 2 =1.18, df=2, P=0.55, I 2 =0% Test for overall effect: z=1.83, P=0.07 S. CREATININE DOUBLING Capek 1994 w10 0/90/6 Not estimable Romero 1993 w47 0/130/13 Not estimable Maschio 1996 w29 1/67/ (0.06 to 2.32) Parving 1989 w37 w38 2/153/ (0.15 to 3.93) Katayama 2002 w22 4/1042/ (0.10 to 2.69) Ravid 1993 w43 2/4912/ (0.04 to 0.65) Micro-HOPE 2000 w33 21/55318/ (0.67 to 2.30) Lewis 1993 w25 25/20743/ (0.36 to 0.89) Total (95% CI) (0.34 to 1.05) Test for heterogeneity: c 2 =8.90, df=5, P=0.11, I 2 =43.8% Test for overall effect: z=1.77, P=0.08 Favors agentFavors placebo or no treatment No of Patients with Event/Total No of Patients Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Relative Risk (Random) 95% CI Placebo or No Treatment Weight (%) Relative Risk (Random) 95% CI

22 ARBs in Diabetic Nephropathy Strippoli G, et al. Br Med J 2004;329: END STAGE RENAL DISEASE Parving 2001 w38 w39 w58 0/3890/201 Not estimable Lewis 2001 w57 82/579101/ (0.61 to 1.04) Brenner 2001 w56 147/751194/ (0.64 to 0.93) Total (95% CI) (0.67 to 0.91) Test for heterogeneity: c 2 =0.05, df=1, P=0.82, I 2 =0% Test for overall effect: z=3.18, P=0.001 S. CREATININE DOUBLING Parving 2001 w38 w39 w58 0/3890/201 Not estimable Lewis 2001 w57 98/579135/ (0.57 to 0.90) Brenner 2001 w56 162/751195/ (0.70 to 1.01) Total (95% CI) (0.67 to 0.93) Test for heterogeneity: c 2 =1.22, df=1, P=0.27, I 2 =18.2% Test for overall effect: z=2.91, P=0.004 Favors agentFavors placebo or no treatment No of Patients with Event/Total No of Patients Angiotensin II Enzyme Inhibitor Relative Risk (Random) 95% CI Placebo or No Treatment Weight (%) Relative Risk (Random) 95% CI

23 van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM et al.: Eur Heart J, 2012 Apr 17; doi: /eurheartj/ehs075; RAAS-gátlók hatása az összmortalitásra

24 ACEi vs. ARB: albuminuria ARBACEi ARB ACEi (n) better Kunz R, Ann Intern Med. 2008;148:30

25 ACEi és ARB idült vesebetegségben Mátyus J Kiss I Szakmai Irányelvek: Állásfoglalás az angiotenzin konvertálóenzim-gátlók és angiotenzinreceptor-blokkolók idült vesebetegségben történő alkalmazásával kapcsolatban Hypertonia és Nephrológia Diabetesben hypertonia és a vesebetegség stádiumától függetlenül ACEI/ARB javasolt ha az alb/kreat ≥ 3mg/mmol vagy ≥ 30mg/nap Nem diabetesben hypertonia, CV betegségtől függetlenül proteinuria esetén ACEI/ARB javasolt ha az alb/kreat ≥ 30mg/mmol, összfehérje/kreatinin ≥ 45mg/mmol, vagy ≥ 500mg/nap Haszon/költség arány, jobb betegegyüttműködés miatt tartós ACEI, intolerancia esetén ARB.

26 ACEi és ARB idült vesebetegségben Mátyus J Kiss I Szakmai Irányelvek: Állásfoglalás az angiotenzin konvertálóenzim-gátlók és angiotenzinreceptor-blokkolók idült vesebetegségben történő alkalmazásával kapcsolatban Hypertonia és Nephrológia ACEI/ARB adag maximális dózisig emelése előtt diuretikummal való kombinálás javasolt - indapamid vagy thiazid (6,25-12,5mg/nap), eGFR ≤ 30ml/perc, vagy nephrotikus ödéma esetén furosemid Kezelés előtt és dózisemelésnél eGFR és K kontroll Leginkább 1 g feletti proteinuriával járó vesebetegségben javasoltak ACEI-ARB kombinálása nem nyújt előnyt

27 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62 ACEI/ARB diabeteses és nem diabeteses krónikus vesebetegségben ha a vizelet albumin ≥, akik 30mg/24óra, akik szisztolés vérnyomása ≥ 140/90 Hgmm javasolt (1B) ACEI/ARB diabeteses és nem diabeteses krónikus vesebetegségben ha a vizelet albumin ≥, akik 30mg/24óra, akik szisztolés vérnyomása ≥ 130/80 Hgmm javasolt (2D) ACEI/ARB diabeteses krónikus vesebetegségben ha a vizelet albumin ≥, akik mg/24óra (2D)

28 A kardiovaszkuláris rendszerre ható gyógyszerek megoszlása (n = ), nov. forgalomban 892 vérnyomáscsökkentő Adatok: OEP honlapról, elszámolt recept forgalom alapján, 2012 november 27% 22% 17% 9% 8% Béta-receptor blokkolókACE-gátlók DiuretikumokKalciumcsatorna blokkolók Központi hatású adrenerg anyagokAngiotensin II antagonisták

29 Kombinációs készítmények megoszlása (n = ) 52% 22% 4% ACE-inhibitorok + diuretikumok Angiotensin II Antagonisták+ diuretikumok ACE-gátlók + kalciumcsatorna blokkolók Angiotensin II Antagonisták+ kalciumcsatorna blokkolók Adatok: OEP honlapról, elszámolt recept forgalom alapján, 2012 november

30 ACE és ARB TB támogatott termékek száma (az adott hónapban kiváltott receptek száma alapján kalkulált) Forrás: OEP honlap, kiegészítő gyártói befizetések kimutatás

31 Kálcium-antagonisták Csökkentik a renalis vascularis rezisztenciát. Extacelluláris mátrixképződés gátlása. Szabadgyök csökkentés. GFR-t nem befolyásolják. Jól kombinálható ACE-vel vagy ARB-vel, additiív hatás.

32 † Change after adjustment for sample size and study length. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2004: NDHP-CCBs show greater reductions in proteinuria in hypertensive adults with proteinuria, with or without diabetes. Change (%) P=0.01 DHP-CCB NDHP-CCB Proteinuria N=510 Systolic Blood Pressure N=1,338 NS † 2% -30% -13% -18.5% Kálciumcsatorna blokkolók és proteinuria

33 Kalciumcsatorna blokkolók Dihydropyridin (nifedipine, amlodipine) –Leghatékonyabb vérnyomáscsökkentők –Mh: ödema Phenylalkylamin (verapamil) –Negativ kronotrop, inotrop, ritmuszavarokban is jó –Mh: székrekedés –Proteinuriát csökkenti

34 Diuretikumok Essentialis hypertonia Izolált szisztolés és időskori hypertonia Obesitas, diabetes, metabolikus szindróma Nátrium-, vízretenció Balkamra hypertrophia, szívelégtelenség Stroke után Krónikus vesebetegség (I-V) KALB, hyperaldoszteronizmus,

35 RAS gátló kiegészítése kalciumcsatorna blokkolóval vagy diuretikummal RAS gátló (ACEI, ARB, DRI) Kalciumcsatorna blokkolóThiazid-tipusú diuretikum Metabolic syndrome Prediabetes Family history of diabetes Dyslipidemia Hyperuricemia Susceptible for hypokalemia No metabolic problems Low risk of developing diabetes Hypervolemia Nephropathy Heart failure Mancia,G. ESH Adv. Course St. Moritz 2012

36 ÖSSZEFOGLALÁS

37 Hypertonia kezelése és a vesebetegség progressziójának csökkentése Vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá, optimális gyógyszeres beavatkozás (RAS, CaA, Diu, BBl) Folyadék-,, nátrium-,, kálium-egyensúly Kalcium, foszfor, csont anyagcsere (PTH,D-vitamin) Lipidanyagcsere – statin EPO kezelés Hormonháztartás rendezése Lelki segítség, szociális háló Betegegyüttműködés

38 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET


Letölteni ppt "Progresszió-csökkentés, antihypertenzív kezelés Semmelweis Orvostudományi Egyetem, I. sz. Belgyógyászati klinika, Budapest Dr. Barna István habilitált."

Hasonló előadás


Google Hirdetések