Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE. A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA: EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE. A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA: EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase,"— Előadás másolata:

1 A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE

2 A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA: EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase, proteolyticus enzimek, ribonuclease, phospholipase A Hormonok (Langerhans szigetek): insulin - B sejt glucagon - A sejt somatostatin - D sejt gastrin - G sejt pancreaticus polypeptid - F sejt 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase, proteolyticus enzimek, ribonuclease, phospholipase A Hormonok (Langerhans szigetek): insulin - B sejt glucagon - A sejt somatostatin - D sejt gastrin - G sejt pancreaticus polypeptid - F sejt

3 A HASNYÁLMIRIGY BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Anamnaesis: fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi görcs, hányinger, hányás Fizikális vizsgálat: inspectio: icterus, meteorizmus, Cullen-jel, Grey-Turner jel Labor: vér/vizelet cukor vizsgálat, Ca ++, amylase, lipase - endocrin tumor? felszívódási zavar? - CA 19-9 Radiológia: UH, CT, MR, EUS, ERCP Anamnaesis: fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi görcs, hányinger, hányás Fizikális vizsgálat: inspectio: icterus, meteorizmus, Cullen-jel, Grey-Turner jel Labor: vér/vizelet cukor vizsgálat, Ca ++, amylase, lipase - endocrin tumor? felszívódási zavar? - CA 19-9 Radiológia: UH, CT, MR, EUS, ERCP

4 A HASNYÁLMIRIGY FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEI pancreas anulare - duodenum stenosis pancreas divisum - pancreatitisek pancreas heterotopia - bél stenosis, vérzés cysticus fibrosis (mucoviscidosis) - meconium ileus pancreas anulare - duodenum stenosis pancreas divisum - pancreatitisek pancreas heterotopia - bél stenosis, vérzés cysticus fibrosis (mucoviscidosis) - meconium ileus

5 A HASNYÁLMIRIGY SÉRÜLÉSEI Kb. 20%-ban halálosak Felosztás:tompa - áthatoló izolált - többszörös A felismerést követően - KORAI MŰTÉT ! Kb. 20%-ban halálosak Felosztás:tompa - áthatoló izolált - többszörös A felismerést követően - KORAI MŰTÉT !

6 PANCREATITIS ACUTA A hasnyálmirigy állományának nem bakteriális eredetű gyulladása, melyet a hasnyálmirigy enzimeinek aktiválódása, interstitialis felszabadulása, a mirigy önemésztődése okoz

7 PANCREATITIS ACUTA OKAI Az epeútrendszer betegségei (kb. 40%) - cholelithiasis, choledocholithiasis, epe- pancreasnedv elfolyás mechanikus akadályai Alkohol abusus (kb. 30%) - önmagában ritkán kiváltó ok Egyéb okok - trauma - virusfertőzés (mumps, echovírus) - endocrin kórképek (hyperparathyreosis) - hyperlipidaemiák - iatrogen (ERCP, műtét) - gyógyszerek Az epeútrendszer betegségei (kb. 40%) - cholelithiasis, choledocholithiasis, epe- pancreasnedv elfolyás mechanikus akadályai Alkohol abusus (kb. 30%) - önmagában ritkán kiváltó ok Egyéb okok - trauma - virusfertőzés (mumps, echovírus) - endocrin kórképek (hyperparathyreosis) - hyperlipidaemiák - iatrogen (ERCP, műtét) - gyógyszerek

8 AZ ACUT PANCREATITIS KLINIKAI TÜNETEINEK GYAKORISÁGA 1. hasi fájdalom 2. hányás 3. meteorismus 4. subileus 5. ascites 6. láz 7. shock 8. icterus 9. defense 10.légzési elégtelenség 11. mellkasi folyadék 12. veseelégtelenség 13. tudatzavar 1. hasi fájdalom 2. hányás 3. meteorismus 4. subileus 5. ascites 6. láz 7. shock 8. icterus 9. defense 10.légzési elégtelenség 11. mellkasi folyadék 12. veseelégtelenség 13. tudatzavar

9 AZ ACUT PANCREATITIS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA Hasűri kórképek acut epeúti betegség ulcus betegség ulcus perforatio mesenterialis thrombosis mechanicus ileus Hasűri kórképek acut epeúti betegség ulcus betegség ulcus perforatio mesenterialis thrombosis mechanicus ileus Nem hasűri kórképek acut myocardialis infarctus vesecolica aorta aneurysma dissectio v. ruptura Nem hasűri kórképek acut myocardialis infarctus vesecolica aorta aneurysma dissectio v. ruptura

10 AZ ACUT PANCREATITIS THERAPIÁJA gyomorszonda carentia parenteralis folyadék-elektolyt pótlás elhúzódó esetben mesterséges táplálás fájdalomcsillapítás (EDA kanül) antibiotikumok adása ulcus profilaxis (H-2 receptor/PPI gátlók) EST (epeelfolyás biztosítására) a légzési elégtelenség kezelése a veseelégtelenség kezelése gyomorszonda carentia parenteralis folyadék-elektolyt pótlás elhúzódó esetben mesterséges táplálás fájdalomcsillapítás (EDA kanül) antibiotikumok adása ulcus profilaxis (H-2 receptor/PPI gátlók) EST (epeelfolyás biztosítására) a légzési elégtelenség kezelése a veseelégtelenség kezelése

11 A MŰTÉTI KEZELÉS JAVALLATAI a konzervatív kezelés eredménytelen acut has képe, súlyos peritonitis súlyos septicus állapot befolyásolhatatlan shockos állapot MOF (többszervi elégtelenség képe) kiterjedt necrosis kialakulása (CT) abscessusok kialakulása masszív vérzés fellépése a konzervatív kezelés eredménytelen acut has képe, súlyos peritonitis súlyos septicus állapot befolyásolhatatlan shockos állapot MOF (többszervi elégtelenség képe) kiterjedt necrosis kialakulása (CT) abscessusok kialakulása masszív vérzés fellépése

12 MŰTÉTI LEHETŐSÉGEK epeúti beavatkozások (decompressio) peripancreaticus drainage és öblítés (?) necrectomia, sequestrotomia és öblítő drainage pancreas resectio nyitott has kezelés epeúti beavatkozások (decompressio) peripancreaticus drainage és öblítés (?) necrectomia, sequestrotomia és öblítő drainage pancreas resectio nyitott has kezelés

13 AZ ACUT PANCREATITIS SZÖVŐDMÉNYEI Általános shock ARDS ATN encephalopathia diabetes mellitus Általános shock ARDS ATN encephalopathia diabetes mellitus Helyi icterus mechanicus duodenum-colon stenosis pseudocysta abscessus fistula pancreatogen ascites Helyi icterus mechanicus duodenum-colon stenosis pseudocysta abscessus fistula pancreatogen ascites

14 PSEUDOCYSTA PANCREATIS Álcysta, hámbélése nincs UH - CT-vel igazolt cystosus terime Oka: pancreatitis acuta, trauma Tünetek: láz, leukocytosis, tartós amylase emelkedés Szövődmény: abscessus, ruptura, vérzés Álcysta, hámbélése nincs UH - CT-vel igazolt cystosus terime Oka: pancreatitis acuta, trauma Tünetek: láz, leukocytosis, tartós amylase emelkedés Szövődmény: abscessus, ruptura, vérzés

15 PANCREAS PSEUDOCYSTA KEZELÉSE Observatio: - acut pseudocysta szövődmény nélkül - kis cysta (4 cm átmérö) - nagyobb cysta felszívódási tendenciával UH-vezérelt percutan punctio és drainage Endoscopos cystogastrostomia Opus: belső drainage - cysto-gastrostomia (Jurasz) - cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal) - cysto-duodenostomia (Kerschner) Observatio: - acut pseudocysta szövődmény nélkül - kis cysta (4 cm átmérö) - nagyobb cysta felszívódási tendenciával UH-vezérelt percutan punctio és drainage Endoscopos cystogastrostomia Opus: belső drainage - cysto-gastrostomia (Jurasz) - cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal) - cysto-duodenostomia (Kerschner)

16 PANCREATITIS CHRONICA 40 év körüli alkoholista férfi Fogyás, cachexia, visszatérő, vagy állandósult hasi fájdalmak (ritkán fájdalmatlan) Pancreas elégtelenség jelei (steatorrhoea, DM)) Labor: amiláz, lipáz, bilirubin, vércukor exocrin functio: malabsorptio, maldigestio Képalkotók: meszesedés, ductus tágulat, oedema, pseudocysta 40 év körüli alkoholista férfi Fogyás, cachexia, visszatérő, vagy állandósult hasi fájdalmak (ritkán fájdalmatlan) Pancreas elégtelenség jelei (steatorrhoea, DM)) Labor: amiláz, lipáz, bilirubin, vércukor exocrin functio: malabsorptio, maldigestio Képalkotók: meszesedés, ductus tágulat, oedema, pseudocysta

17 Az exocrin és az endocrin pancreas functio folyamatosan romlik, a morfológiai változások irreversibilisek Pancreatitis chronica obstructiva: morfológiailag speciális forma, az obstructio megszüntetésével a működési zavarok visszafejlődhetnek Az exocrin és az endocrin pancreas functio folyamatosan romlik, a morfológiai változások irreversibilisek Pancreatitis chronica obstructiva: morfológiailag speciális forma, az obstructio megszüntetésével a működési zavarok visszafejlődhetnek PANCREATITIS CHRONICA

18 CHRONIKUS PANCREATITIS SEBÉSZI KEZELÉSE Fájdalom Compressio - obstructio (d. choledochus, duodenum) Pseudocysta Malignus elfajulás gyanúja Drainage műtétek (pancreasnedv elfolyása) - sphinctero-Wirsungo-plastica - pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow) - pancreatico-gastrostomia Resectios műtétek: a károsodott állomány eltávolítása Fájdalom Compressio - obstructio (d. choledochus, duodenum) Pseudocysta Malignus elfajulás gyanúja Drainage műtétek (pancreasnedv elfolyása) - sphinctero-Wirsungo-plastica - pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow) - pancreatico-gastrostomia Resectios műtétek: a károsodott állomány eltávolítása

19 Epidemiológia ÉvFérfiakNők hely a világon5.hely hely4.hely hely2.hely A magyarországi daganatos halálozás változása

20 Daganat Nők számaeset/ lakos Emlő ,6 Colo-rectalis Tüdő-hörgő ,4 Gyomor 987 (csökken) 18,7 Pancreas ,6 A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (1998) Epidemiológia

21 Rossz prognózis: tünetszegény tumor Metastasis a diagnóziskor Median túlélés a diagnózistól: 3-6 hónap 5 éves túlélés <5% eset és halál az USÁ-ban 2007-ben Bárcsak az új esetek 2,5%-a, de a halálozásban már 6% évente A pancreasrák diabeteshez vezethet a gátolt inzulintermelés révén Rizikófaktor, de korai jel is lehet időskorban Rossz prognózis: tünetszegény tumor Metastasis a diagnóziskor Median túlélés a diagnózistól: 3-6 hónap 5 éves túlélés <5% eset és halál az USÁ-ban 2007-ben Bárcsak az új esetek 2,5%-a, de a halálozásban már 6% évente A pancreasrák diabeteshez vezethet a gátolt inzulintermelés révén Rizikófaktor, de korai jel is lehet időskorban Hasnyálmirigy rák (90% ductus eredetű)

22 Hasnyálmirigy rák - esélyek Hosszútávú túlélők szövettani revisiója: 30-40%-ban módosult: periampullaris, endocrin, cystosus stb. Műtéti radikalitás:total pancreatectomia lymphadenectomia kiterjesztése érképletek radicalis resectiója Hosszútávú túlélők szövettani revisiója: 30-40%-ban módosult: periampullaris, endocrin, cystosus stb. Műtéti radikalitás:total pancreatectomia lymphadenectomia kiterjesztése érképletek radicalis resectiója

23 Hasnyálmirigy rák - diagnózis Korai diagnózis: endoscopos UH K-ras pancreatoscopia virtuális ERCP Korai diagnózis: endoscopos UH K-ras pancreatoscopia virtuális ERCP

24 60 év feletti kor férfi nem rassz (afro-amerikaiaknál gyakoribb) dohányzás: 1,74x, 10 év nem dohányzás után 1,2x diéta: kevés gyümölcs és zöldség, sok „vörös” hús obesitas diabetes mellitus pancreatitis chronica Hajlamosító tényezők 1.

25 Helicobacter pylori infectio gingivitis vagy periodontalis betegség családi halmozódás (5-10%): nincs identifikált gén Szindrómák részjelensége: – autosom recessiv ataxia-teleangiectasia – BRCA2, PALB2 – Peutz-Jeghers sy. (STK11 tumor supp. gén mutáció) – Lynch sy. (herediter non-polyposis colon tu.) – FAP (familiaris adenomatosus polyposis) – FAMMM-PC (CDKN2A tumor supp. gén mutáció) Szindrómák részjelensége: – autosom recessiv ataxia-teleangiectasia – BRCA2, PALB2 – Peutz-Jeghers sy. (STK11 tumor supp. gén mutáció) – Lynch sy. (herediter non-polyposis colon tu.) – FAP (familiaris adenomatosus polyposis) – FAMMM-PC (CDKN2A tumor supp. gén mutáció) Hajlamosító tényezők 2.

26 hátba sugárzó fájdalom étvágytalanság (nausea, hányás) szignifikáns fogyás fájdalmatlan icterus (acholiás széklet, steatorrhoea) thrombophlebitis migrans depresszió Tünettan

27 Ludwig Georg Courvoisier ( ) baseli sebész: – fájdalmatlan, tapintható epehólyag: nem epekövesség, hanem valószínűleg rák miatti elzáródás Ludwig Georg Courvoisier ( ) baseli sebész: – fájdalmatlan, tapintható epehólyag: nem epekövesség, hanem valószínűleg rák miatti elzáródás Courvoisier-jel Acholiás széklet + GI vérzés Ezüst széklet (silver stool)

28 Diagnosztika Endoscopia, képalkotók Hisztológia: FNAB, ABC Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció Endoscopia, képalkotók Hisztológia: FNAB, ABC Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció

29 Diagnosztika A szövettani vizsgálat ideje lehet preoperatív intraoperatív (fagyasztásos szövettani vizsgálat) posztoperatív A szövettani vizsgálat ideje lehet preoperatív intraoperatív (fagyasztásos szövettani vizsgálat) posztoperatív

30 konjugált bilirubin γGT, AP CA-19-9 (karbohidrát antigén), CEA, CA242, CA-72-4 CA 19-9 szenzitivitás: 77%, specificitás: 87% UH CT EUS ERCP Labor, képalkotók

31 Irradiatio - Kemoterápia IORT (??) Neoadjuváns chemoth: időnyerés gemcitabin (1998-tól FDA) oxaloplatin, cisplatin, 5-FU erlotinib (Tarceva) hozzáadása? bevacizumab (Avastin) – nem hozott sikert Kurkumin, D-vitamin, B-vitaminok, fólsav, Megelőzés: (ACS): dohányzás elhagyása, súlykontroll IORT (??) Neoadjuváns chemoth: időnyerés gemcitabin (1998-tól FDA) oxaloplatin, cisplatin, 5-FU erlotinib (Tarceva) hozzáadása? bevacizumab (Avastin) – nem hozott sikert Kurkumin, D-vitamin, B-vitaminok, fólsav, Megelőzés: (ACS): dohányzás elhagyása, súlykontroll

32 Periampulláris adenocarcinoma Test és farok carcinoma Cystadenocarcinoma Acinus sejtes carcinoma Pancreas malignomák Pancreas lymphoma

33 Vater papilla körül nehéz ddg: ampullaris, duodenum és distalis epeút PTC, endoprothesis Táplálás, antibiotikum, bélelőkészítés, coagulatio rendezése Periampullaris adenocarcinoma (10%)

34 Cystadenoma Szolid és papilláris neoplasma Insulinoma Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndroma) Pancreas benignomák VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma Nem funkcionális szigetsejt tumorok

35 A LÉP – immunológia és tárolás

36 A LÉP BETEGSÉGEINEK DIAGNOSZTIKÁJA l 1. Fizikális vizsgálat 2. Laboratóriumi vizsgálat 3. Képalkotó eljárások - radiologia - hasi ultrahang - hasi CT - MR - izotóp vizsgálat 4. Diagnosztikus haspunctio + lavage Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó eljárások: UH, CT, MR, (izotóp) Diagnosztikus haspunctio + lavage Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó eljárások: UH, CT, MR, (izotóp) Diagnosztikus haspunctio + lavage

37 FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK agenesia hyposplenia situs inversus ptosis lienis lien accessorius splenosis agenesia hyposplenia situs inversus ptosis lienis lien accessorius splenosis

38 LÉPSÉRÜLÉSEK A tompa hasi sérülések következtében kialakult szervsérülések között a leggyakoribb (25 %) OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma - műtéti (iatrogen) sérülés - spontán ruptura TÍPUSAI: - egyszakaszos - kétszakaszos A tompa hasi sérülések következtében kialakult szervsérülések között a leggyakoribb (25 %) OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma - műtéti (iatrogen) sérülés - spontán ruptura TÍPUSAI: - egyszakaszos - kétszakaszos

39 bal bordaív alatti nyomásérzékenység: Kehr-jel: bal vállba sugárzik Saegesser-jel: bal bordaív alatti fájdalom Hedri-jel: szegycsont nyomásra bal bordaív fájdalma bal bordaív alatti terime kopogtatással: a Traube-tér dislocatiója a bal bordaívtől a bal alhasig terjedő tompulat bal oldali bordatörés: shock, anaemia labor: anaemia, UH, CT, diagnosztikus haspunctio és lavage bal bordaív alatti nyomásérzékenység: Kehr-jel: bal vállba sugárzik Saegesser-jel: bal bordaív alatti fájdalom Hedri-jel: szegycsont nyomásra bal bordaív fájdalma bal bordaív alatti terime kopogtatással: a Traube-tér dislocatiója a bal bordaívtől a bal alhasig terjedő tompulat bal oldali bordatörés: shock, anaemia labor: anaemia, UH, CT, diagnosztikus haspunctio és lavage RUPTURA LIENIS

40 A LÉP EREINEK BETEGSÉGEI, A LÉP VÉRKERINGÉSI ZAVARAI Aneurysma arteriae lienalis AV fistula az a. és v. lienalis között Thrombosis v. lienalis Infarctus lienis Torsio lienis Aneurysma arteriae lienalis AV fistula az a. és v. lienalis között Thrombosis v. lienalis Infarctus lienis Torsio lienis

41 A LÉP GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI Acut gyulladás - általában másodlagos Chronikus gyulladás: tbc, malaria, Echinococcus! Abscessus lienis metastaticus 75% traumás 15% ráterjedéses 10% Acut gyulladás - általában másodlagos Chronikus gyulladás: tbc, malaria, Echinococcus! Abscessus lienis metastaticus 75% traumás 15% ráterjedéses 10%

42 SPLENECTOMIA mindig elvégzendő - primaer malignus léptumor - léptályog - congenitalis haemolyticus anaemia általában elvégzendő - lépruptura - primaer hypersplenia - immunthrombocytopenia - nyelőcső varicositast okozó lépvéna thrombosis mérlegelhető - egyéb haematologiai kórképekben mindig elvégzendő - primaer malignus léptumor - léptályog - congenitalis haemolyticus anaemia általában elvégzendő - lépruptura - primaer hypersplenia - immunthrombocytopenia - nyelőcső varicositast okozó lépvéna thrombosis mérlegelhető - egyéb haematologiai kórképekben

43 LÉPMEGTARTÓ MŰTÉTEK l 1. A lép elvarrása 2. A necroticus terület resectioja az állomány elvarrása 3. A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása 4. Cseplesz tamponád 5. Szövetragasztók használata A lép elvarrása A necroticus terület resectiója, az állomány elvarrása A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása Cseplesz tamponád Szövetragasztók használata A lép elvarrása A necroticus terület resectiója, az állomány elvarrása A segmentalis erek lekötése, az állomány elvarrása Cseplesz tamponád Szövetragasztók használata

44 A SPLENECTOMIA KÖVETKEZMÉNYEI ÉS SZÖVŐDMÉNYEI l1. Haematologiai hatások 2. Immunológiai hatások 3. Postsplenectomiás infectios syndroma (OPSI-Owerwhelming postsplenectomy infection) 4. Thrombosis hajlam fokozódása 5. Sebészi szövödmények Haematológiai hatások Immunológiai hatások Postsplenectomiás infectiós syndroma (OPSI - owerwhelming postsplenectomy infection) Thrombosis hajlam fokozódása Sebészi szövődmények Haematológiai hatások Immunológiai hatások Postsplenectomiás infectiós syndroma (OPSI - owerwhelming postsplenectomy infection) Thrombosis hajlam fokozódása Sebészi szövődmények


Letölteni ppt "A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP SEBÉSZETE. A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA: EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5 Enzimek: amylase, lipase,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések